陳昕灝，何向英

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院(國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心)，浙江杭州 310003

十三五規(guī)劃中強(qiáng)調(diào)要大力發(fā)展相關(guān)?？谱o(hù)理，繼續(xù)落實(shí)專科護(hù)士培訓(xùn)，不斷提高專科領(lǐng)域的護(hù)理水平[1]。國際護(hù)士會將高級實(shí)踐護(hù)士(advanced practice nurse，APN)定義為擁有深厚專業(yè)知識、復(fù)雜決策能力及擴(kuò)展臨床實(shí)踐能力的注冊護(hù)士[2]。隨著我國護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，出現(xiàn)眾多具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、出色實(shí)踐能力的APN，這對提升專科護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理水平有著重要的作用。新生兒科高級實(shí)踐護(hù)士(advanced neonatal nurse practitioner，ANNP)隨著現(xiàn)今新生兒學(xué)科的發(fā)展而出現(xiàn)，ANNP的出現(xiàn)提高了早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒的存活率。美國、英國等國家的ANNP發(fā)展已經(jīng)相對成熟，而我國針對于ANNP的培訓(xùn)與資格認(rèn)證尚無明確規(guī)定。本文就ANNP的培養(yǎng)研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為我國培養(yǎng)新生兒科高級護(hù)理實(shí)踐人才提供借鑒。

1 ANNP的起源與發(fā)展

1960年，Louis Gluck在耶魯-紐黑文醫(yī)院創(chuàng)建第一個(gè)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)；1965年，美國科羅拉多大學(xué)開始發(fā)展新生兒科護(hù)理實(shí)踐并正式培養(yǎng)ANNP；1972年，Johnson在猶他大學(xué)設(shè)計(jì)自己的研究生課程，以測試ANNP這一角色在NICU中的可行性[3]。1980年美國將ANNP課程設(shè)置到大學(xué)本科教育中，1985年開設(shè)新生兒護(hù)理專業(yè)碩士學(xué)位；ANNP資格認(rèn)證始于1983年，目前由美國的國家新生兒協(xié)會(the National Association of Neonatal Nurse Practitioners，NANNP)對其進(jìn)行認(rèn)證[4]。隨著組織的成立，ANNP被正式作為一個(gè)獨(dú)立?？七M(jìn)行培養(yǎng)，同時(shí)要求擁有碩士學(xué)位才能開展新生兒科高級護(hù)理實(shí)踐[3]。由于高危新生兒在入院、住院、轉(zhuǎn)院和出院時(shí)需要高水平的護(hù)理，ANNP需要具備先進(jìn)的新生兒學(xué)知識基礎(chǔ)和NICU臨床經(jīng)驗(yàn)。此外，ANNP教育成本高，較少機(jī)構(gòu)開展ANNP課程，所以每年ANNP畢業(yè)人數(shù)不足以滿足社會需求。因此美國護(hù)理學(xué)院協(xié)會于2004年決定：至2015年，ANNP認(rèn)證中的學(xué)位將從碩士學(xué)位轉(zhuǎn)為護(hù)理實(shí)踐博士(doctor of nursing practice, DNP)學(xué)位，以促進(jìn)ANNP課程發(fā)展[5]。目前國際上有多種新生兒科高級護(hù)理實(shí)踐形式，對應(yīng)不同的名稱，例如ANNP、新生兒臨床護(hù)理專家(neonatal clinical nurse specialist，NCNS)、新生兒護(hù)理師(neonatal nurse practitioner，NNP)、國際認(rèn)證新生兒哺乳顧問(international board certified lactation consultant，IBCLC)、新生兒哺乳咨詢師(lactation consultant，LC)、新生兒運(yùn)輸護(hù)士(transport-delivery room nurses，TRN)[6-9]。

2 國外ANNP的培養(yǎng)

2.1 ANNP的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和資格認(rèn)證

美國護(hù)理學(xué)會?？谱o(hù)理協(xié)會及NANNP負(fù)責(zé)ANNP的?？瀑Y格認(rèn)證。符合申請注冊條件者可以參加新生兒科專業(yè)方向的?？谱o(hù)士資格考試，考試合格者可以獲取由NANNP頒發(fā)的新生兒科?？谱o(hù)士資格證書。新生兒科?？谱o(hù)士需在取得注冊護(hù)士執(zhí)照后，在醫(yī)院的新生兒科實(shí)習(xí)1年，進(jìn)行新生兒科相關(guān)臨床技能及?？浦R學(xué)習(xí)，具備臨床實(shí)踐專科經(jīng)驗(yàn)后，申請參加由新生兒科護(hù)士認(rèn)證委員會(PNCB)負(fù)責(zé)的新生兒科專科護(hù)士認(rèn)證考試，通過考試取得新生兒科專科護(hù)士資格證書，注冊為新生兒科認(rèn)證?？谱o(hù)士(CPN)。準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為在申請考試前2年內(nèi)具備在新生兒醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事滿1 800 h的新生兒科護(hù)理相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[10]。新生兒科護(hù)理相關(guān)經(jīng)驗(yàn)包括新生兒科臨床護(hù)理及新生兒科護(hù)理領(lǐng)域的教學(xué)、管理、臨床研究和新生兒科護(hù)理咨詢[11]。日本新生兒專科護(hù)士的申請還需要在NICU中有超過3年的護(hù)理工作經(jīng)歷并處理超過5個(gè)新生兒重癥病例(出生1周內(nèi)，小于32周的早產(chǎn)兒或患有疾病的足月嬰兒)和父母及其家庭的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)[12]。

2.2 ANNP的工作要求

2.2.1ANNP能力要求

隨著新生兒科的不斷發(fā)展，ANNP的相關(guān)能力需求也逐漸提高。ANNP需要具備APN基本核心能力，在臨床護(hù)理工作中帶動科室的護(hù)理事業(yè)向更科學(xué)、更規(guī)范的方向發(fā)展。在新生兒臨床護(hù)理的基礎(chǔ)上，ANNP需要指導(dǎo)護(hù)理NICU危重新生兒，針對復(fù)雜疾病制定全面的個(gè)性化護(hù)理模式并開展新技術(shù)新項(xiàng)目，監(jiān)控新生兒?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)以及完成科室教學(xué)任務(wù)[13]。在管理危重患兒以及新生兒的同時(shí)，ANNP也需要具備參加高危產(chǎn)婦的分娩手術(shù)、新生兒出院計(jì)劃和新生兒父母教育的能力[14]。

2.2.2ANNP職責(zé)

2.2.2.1 分娩過程保證新生兒安全

ANNP主要職責(zé)是在分娩過程中保證新生兒安全[15]。ANNP需要為新生兒開展緊急的新生兒復(fù)蘇計(jì)劃(neonatal resuscitation program，NRP)外，還需要為新生兒提供過渡性支持。有研究指出，由ANNP領(lǐng)導(dǎo)的小組進(jìn)行緊急氣管插管的速度快，并能提前使用表面活性劑；ANNP介入也可降低新生兒剛進(jìn)入新生兒病房時(shí)出現(xiàn)體溫過低的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

2.2.2.2 護(hù)理重癥患兒

ANNP在NICU環(huán)境下可給予新生兒全面、個(gè)體化的護(hù)理管理，包括新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)、特殊用藥監(jiān)護(hù)、靜脈通路管理、液體管理、氧流量控制管理、哺乳營養(yǎng)支持、袋鼠式護(hù)理等[7，17-18]。Kayton等[6]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)ANNP對優(yōu)化補(bǔ)充氧暴露和NICU環(huán)境下使用吸入性一氧化氮的理解和實(shí)踐，可預(yù)防體外膜肺氧合并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，并減少氧化應(yīng)激對新生兒的負(fù)面影響。另外，ANNP針對新生兒的生理調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力不成熟、體溫不升、體質(zhì)量下降及各種疾病導(dǎo)致的高病死率，通過針對性強(qiáng)、專業(yè)性高的護(hù)理決策，在優(yōu)化補(bǔ)充氧暴露、體溫控制、營養(yǎng)維持等方面進(jìn)行專科護(hù)理，可減少新生兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Ceballos等[19]在研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院獲得性感染是NICU新生兒發(fā)病和死亡的主要原因，而ANNP針對血流感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎開發(fā)了新生兒專用護(hù)理模塊，將新生兒按體質(zhì)量進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，采取個(gè)體化護(hù)理措施，可降低NICU新生兒相關(guān)感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)縮短住院時(shí)間。此外，危重新生兒存活率與疼痛控制有重要關(guān)聯(lián)，ANNP通過促進(jìn)性護(hù)理(非營養(yǎng)性吮吸訓(xùn)練、袋鼠式護(hù)理等)支持早產(chǎn)新生兒，對NICU內(nèi)新生兒疼痛控制管理有較好的效果[20]。除此之外，ANNP也可對新生兒進(jìn)行個(gè)案護(hù)理管理，通過實(shí)踐分析，優(yōu)化護(hù)理流程[13]。

2.2.2.3 為患兒及其家屬提供社會支持

ANNP通過個(gè)性化發(fā)展護(hù)理(individual developed care，IDC)，以證據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行發(fā)展性護(hù)理，根據(jù)新生兒的行為和發(fā)展?fàn)顟B(tài)調(diào)整護(hù)理實(shí)踐，使其父母和家庭參與到新生兒的護(hù)理中，并提供一個(gè)最大限度減少對新生兒過度刺激的環(huán)境[21]。ANNP通過支持產(chǎn)婦特異性泌乳,可優(yōu)化產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)方式，并改善高危新生兒的預(yù)后情況；通過指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行袋鼠式護(hù)理，有助于新生兒加快康復(fù)[8,20]。Purdy等[22]在研究中指出，ANNP在NICU與新生兒父母開展合作，使新生兒和父母之間建立親密的情感關(guān)系，提供有力的心理社會支持，保證了新生兒及其父母的情緒健康。

2.3 ANNP的臨床價(jià)值

2.3.1對患兒的價(jià)值

由于掌握熟練的新生兒方面知識以及專業(yè)技能操作，ANNP在新生兒的護(hù)理管理以及護(hù)理實(shí)踐中，可給予正確、適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，并可及時(shí)識別、處理特殊情況；同時(shí)給予新生兒及其父母社會心理支持，加快新生兒出院并控制相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[22]。因此，ANNP能使新生兒得到全面的評估、連續(xù)的護(hù)理，最大程度地保障新生兒在NICU的安全以及風(fēng)險(xiǎn)管理。

2.3.2對護(hù)士的價(jià)值

ANNP可作為臨床醫(yī)生的輔助角色，指導(dǎo)小組進(jìn)行醫(yī)療上的服務(wù)，增加同專業(yè)領(lǐng)域成員的認(rèn)同感[23]。另外，ANNP可提供專業(yè)化的咨詢服務(wù)，同時(shí)獲得新生兒家屬對于護(hù)理服務(wù)的認(rèn)可度，增加護(hù)士自身的自信心，以便更好地投身于護(hù)理?？品?wù)領(lǐng)域之中[17]。

3 我國ANNP培養(yǎng)和實(shí)踐現(xiàn)狀

2017年，在中華護(hù)理學(xué)會兒科專業(yè)委員會的積極呼吁下，經(jīng)中華護(hù)理學(xué)會批準(zhǔn)，我國兒科、新生兒專科護(hù)士的培訓(xùn)工作正式開始，但在開展層次、培訓(xùn)專業(yè)領(lǐng)域、培訓(xùn)內(nèi)容、課程設(shè)置、再認(rèn)證等方面都還處于摸索階段[12]。目前我國開展相關(guān)ANNP的研究不多，如曹美嫦等[13]研究發(fā)現(xiàn)專科護(hù)士通過每日統(tǒng)計(jì)、每周總結(jié)、每月匯報(bào)，對新生兒安全護(hù)理質(zhì)量提出一套完整、動態(tài)追蹤整改方案，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)措施，降低了住院新生兒腕帶脫離率，同時(shí)將母乳喂養(yǎng)率從3%提高到42%。王玲等[24]對新生兒護(hù)士能力進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查，通過德爾菲法構(gòu)建了新生兒?？谱o(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容體系，包括危重癥患兒的識別與監(jiān)護(hù)流程、臍靜脈置管及維護(hù)、有創(chuàng)/無創(chuàng)呼吸操作技術(shù)等。肖娜等[25]構(gòu)建的新生兒?？谱o(hù)士能力評價(jià)指標(biāo)中包含專業(yè)實(shí)踐、法律與倫理、評判性思維、管理能力、專業(yè)發(fā)展能力、個(gè)人特質(zhì)等幾個(gè)方面，可以采用該指標(biāo)對新生兒專科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)并評價(jià)考核，為臨床新生兒?？谱o(hù)士的任用提供參考。但上述研究成果并未在臨床上得到廣泛運(yùn)用，相關(guān)實(shí)踐研究仍處于探索階段，并且存在一定的局限性，要發(fā)展ANNP還需要有具體、完善的培養(yǎng)方案和臨床實(shí)踐方案。

4 結(jié)語

一些發(fā)達(dá)國家已對ANNP培養(yǎng)與實(shí)踐有較多研究，對其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、資格認(rèn)證、能力要求、工作方式等均有較為具體的闡述。而我國新生兒?？谱o(hù)理人才培養(yǎng)還處于探索階段，目前對于ANNP的培養(yǎng)方案、認(rèn)證體系、工作職責(zé)范圍等缺乏參照標(biāo)準(zhǔn)及制度。應(yīng)借鑒國外ANNP發(fā)展及實(shí)踐成果，結(jié)合我國衛(wèi)生政策要求，逐漸完善培養(yǎng)新生兒專科護(hù)士培養(yǎng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，開展ANNP相關(guān)實(shí)踐研究，驗(yàn)證其在臨床中的作用及效果，探索適合我國的ANNP培養(yǎng)方案，以期進(jìn)一步提高護(hù)理人才培養(yǎng)質(zhì)量。