呂張紅，陶婷玉

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

鸚鵡熱衣原體肺炎是人體感染鸚鵡熱衣原體引起的自然疫源性病[1]。鸚鵡熱衣原體主要寄生于寵物鳥(孔雀、鸚鵡、鴿子等)或其他禽類(雞、鴨等)的組織、血液和糞便中。人類可通過直接接觸病鳥和病禽或吸入其糞便、羽毛上的粉塵，鼻腔分泌物氣溶膠而患病，人際間相互傳播較為罕見[2]。臨床表現(xiàn)為流感樣癥狀，如頭昏、頭痛、乏力、咽痛等，與病毒、軍團(tuán)菌引起的肺炎相似[3]。病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭、膿毒血癥、感染性休克、心內(nèi)膜炎、腦炎、肺栓塞等并發(fā)癥，甚至危及生命[4]。通常潛伏期為5～14 d[5]，疾病一般持續(xù)1～2周，嚴(yán)重者可持續(xù)4～5周。該病具有很強(qiáng)的致命性，臨床診斷有一定難度，護(hù)理具有?？铺厥庑?，難度較大。2019年11月12日至12月10日浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治4例鸚鵡熱衣原體肺炎患者，經(jīng)對(duì)癥治療及護(hù)理，住院14～24 d后康復(fù)出院，隨訪1～3個(gè)月肺炎未復(fù)發(fā)，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組4例，男2例，女2例；年齡55～68歲，平均(62.25±5.45)歲。4例患者均通過氣管鏡肺泡灌洗液行高通量測(cè)序技術(shù)檢測(cè)報(bào)告為鸚鵡熱衣原體肺炎，2例重癥、2例非重癥。4例患者均有家禽密切接觸史，就診時(shí)已發(fā)病5～10 d，具有高熱、頭昏、頭痛、乏力、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀，呼吸20～36次/min，動(dòng)脈血氧飽和度90%～95%，體溫39～41℃。CT檢查示肺部炎癥，其中2例重癥有少量胸腔積液。4例均合并呼吸衰竭、肝功能受損，血?dú)夥治鲲@示血液酸堿度7.46～7.60，二氧化碳分壓18.6～30.9 mmHg；氧分壓58.2～66.5 mmHg，谷丙轉(zhuǎn)氨酶122～213 U/L，血紅蛋白69～119 g/L，白蛋白25.2～35.4 g/L，D-二聚體3 061～36 258 μg/L。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

入院后給予對(duì)癥治療，予莫西沙星聯(lián)合美羅培南、亞胺培南抗感染，甲強(qiáng)龍控制炎癥滲出，氨溴索化痰止咳，白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持，氧療、機(jī)械通氣，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)及出入量，維持水電解質(zhì)酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。2例非重癥肺炎予持續(xù)雙鼻導(dǎo)管2 L/min吸氧，14 d后CT檢查顯示肺部病灶吸收，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶有咳嗽咳痰，無胸悶氣急、畏寒發(fā)熱、咽痛、腹痛腹瀉、惡心嘔吐等不適癥狀，予出院。1例重癥肺炎合并呼吸衰竭，予持續(xù)經(jīng)鼻高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療，14 d后好轉(zhuǎn)出院。另1例重癥肺炎合并呼吸衰竭，心功能、腎功能受損及感染性休克，予氣管插管，轉(zhuǎn)ICU機(jī)械通氣，呼吸循環(huán)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療1周后體溫正常，24 d后病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪1～3個(gè)月。4例患者出院后肺炎均未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 做好感染防控

按呼吸道傳染性疾病處理，給予單間隔離，無單間隔離條件者予床邊隔離，床間距>1.1 m，患者及家屬佩帶口罩，病室每日開窗通風(fēng)2次，每次30～60 min，每日空氣消毒機(jī)消毒60 min，地面、墻面、物品表面用含有效氯2 500 mg/L消毒液消毒擦拭，每日2次；指導(dǎo)、監(jiān)督咳嗽禮儀，患者的痰液咳于一次性帶蓋的痰液收集杯中；患者被服、分泌物等用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋包扎，袋口用含有效氯2 500 mg/L消毒液噴灑，外貼特殊感染標(biāo)識(shí)。醫(yī)護(hù)人員按防護(hù)要求佩戴外科面屏口罩，帶帽子，穿隔離衣，戴手套。4例患者住院期間均未發(fā)生交叉感染。

2.2 氧療與機(jī)械通氣

鸚鵡熱衣原體肺炎一旦合并呼吸衰竭，病情將更加嚴(yán)重，出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、煩躁及昏迷等癥狀，往往預(yù)后不佳[4]，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、盡早干預(yù)。氧療及氣管插管機(jī)械通氣能提高肺泡內(nèi)氧分壓，減輕組織損傷，恢復(fù)臟器功能，是治療呼吸衰竭的重要手段。2例非重癥患者動(dòng)脈血?dú)夥治鍪狙醴謮壕?65 mmHg，予雙鼻導(dǎo)管持續(xù)2 L/min吸氧，每天用蘸有等滲鹽水的棉簽檢查并濕潤(rùn)雙側(cè)鼻腔，每周更換鼻導(dǎo)管；向患者及家屬宣教切勿自行關(guān)閉或調(diào)節(jié)氧流量；每小時(shí)監(jiān)測(cè)記錄血氧飽和度，雙鼻導(dǎo)管氧療14 d后CT檢查顯示肺部病灶吸收，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，予出院。1例重癥患者動(dòng)脈血?dú)夥治鍪狙醴謮?65 mmHg，予經(jīng)鼻高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療，溫度31℃，流速20 L/min，氧濃度52%，評(píng)估患者有無鼻炎、鼻腔分泌物堵塞等情況。起始床邊觀察30～60 min，之后每30～60 min觀察記錄患者呼吸、血氧飽和度，管道有無脫開，鼻塞佩戴是否正確，呼吸氣流聲音是否正常。連續(xù)治療31 h后該患者血氧飽和度從94%升至100%，氧濃度逐漸下調(diào)，血氧飽和度穩(wěn)定在98%～100%，第14天全身癥狀較前顯明好轉(zhuǎn)，予出院。另1例重癥患者各項(xiàng)檢查指標(biāo)及體征提示Ⅰ型呼吸衰竭，予以氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，壓力控制(PC)模式，吸氣壓力(P)30 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)10 cmH2O，氧濃度100%，鎮(zhèn)靜評(píng)分為-5分，無人機(jī)對(duì)抗，氣囊壓維持30 mmHg。隨著病情逐漸穩(wěn)定，下調(diào)呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)并調(diào)整呼吸機(jī)模式。住院第8天患者氧分壓115.0 mmHg，氧合指數(shù)>300 mmHg，意識(shí)清楚，反應(yīng)良好，有張口及咳嗽反射，予拔除氣管插管，拔管后患者未出現(xiàn)誤吸、咳痰無力、痰堵呼吸道、呼吸衰竭、肺部感染加重、呼吸心搏驟停等情況，改為高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療，流速50 L/min，氧濃度25%，逐漸調(diào)低參數(shù)以鍛煉呼吸。住院第14天患者胸悶氣促不明顯，自主咳黃黏痰，復(fù)查血?dú)夥治鍪狙核釅A度7.48，二氧化碳分壓 36.0 mmHg，氧分壓108.0 mmHg，改雙鼻導(dǎo)管持續(xù)2 L/min吸氧，10 d后咳嗽咳痰明顯減少，咳出少量白色黏痰，無胸悶氣促情況，住院第24天順利出院。

2.3 心理護(hù)理

鸚鵡熱衣原體肺炎比較少見，起病急，進(jìn)展快，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病原診斷有一定困難。患者容易出現(xiàn)情緒及精神問題。本組1例患者入院后出現(xiàn)入睡困難，精神衛(wèi)生科會(huì)診確診為焦慮性神經(jīng)癥，予服用西酞普蘭片、曲唑酮片，并創(chuàng)造安靜、溫馨的病室環(huán)境，告知患者避免攝入興奮性食物，夜間少喝水，按時(shí)睡眠，日間床邊活動(dòng)，家人和醫(yī)護(hù)人員共同做好心理安慰，避免患者有太重的心理負(fù)擔(dān)，住院第2天患者入睡困難減輕。1例在監(jiān)護(hù)室期間出現(xiàn)幻視及被害妄想，重復(fù)表述“女兒私自更換藥物要?dú)埡λ白o(hù)士從垃圾桶拿出藥物給其輸液”，精神衛(wèi)生科會(huì)診后予舒樂安定片幫助睡眠，期間避免家屬(女兒)的探視，限制危險(xiǎn)物品的使用，垃圾桶移出視線范圍，耐心撫慰患者,6 d后精神癥狀隨著疾病的好轉(zhuǎn)而緩解。2例患者住院期間情緒穩(wěn)定，積極配合治療護(hù)理。

2.4 出院隨訪

責(zé)任護(hù)士對(duì)4例患者進(jìn)行出院后24 h、1周、2周、3周、4周、2個(gè)月、3個(gè)月電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者體溫、血壓、咳嗽、咳痰、胸悶氣促等?？魄闆r，提醒患者定期復(fù)查CT、血常規(guī)、肝腎功能，若出現(xiàn)癥狀加重或其他癥狀及時(shí)復(fù)診。鑒于疾病的傳染性，隨訪家禽接觸史，以及密切接觸者的身體健康狀況，指導(dǎo)如有不適及時(shí)就診。出院后4例患者均未與家禽接觸，肺炎未再?gòu)?fù)發(fā)，家屬亦無發(fā)病情況。

3 小結(jié)

鸚鵡熱衣原體肺炎臨床上較少見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷存在一定困難。明確診斷后予呼吸道隔離，積極抗感染治療，正確給予氧療支持，必要時(shí)行氣管插管機(jī)械通氣，并加強(qiáng)心理護(hù)理，出院后密切隨訪，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。