劉竹琴，莊一渝，姚金蘭

1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；2.湖州師范學院，浙江湖州 313000

ICU作為醫(yī)院救治危重患者的重要場所，ICU護士承擔的護理工作較復雜，與普通科室護士相比，工作負擔較重，經(jīng)常經(jīng)歷倫理問題，加之團隊溝通不良、護士缺乏自主性等問題，導致ICU護士面臨更多的道德困境(moral distress)問題[1-3]。ICU護士的道德困境會使其產(chǎn)生沮喪、憤怒、挫敗等情緒，影響其護理質(zhì)量和患者預后，導致工作滿意度下降，甚至離職[4]。本文對ICU護士道德困境的現(xiàn)狀、影響因素及干預策略進行綜述，為臨床減輕ICU護士道德困境提供參考。

1 道德困境概述

道德困境于1984年由Jameton[5]首次應用到護理工作中，該學者提出道德困境是由于體制限制如護士缺少編制、法律法規(guī)約束、醫(yī)院政策程序約束等，個體無法做自認為正確的事情時所產(chǎn)生的痛苦感受。此后不同學者都對道德困境的定義進行了研究，比較權威的是美國重癥監(jiān)護協(xié)會定義道德困境為“道德范圍內(nèi)允許個體采取某些行為時，個體做不到；或當個人行為與專業(yè)價值相違背時，就會影響個人道德認知的完整性和真實性”[6]。我國并沒有對護士道德困境做統(tǒng)一概念界定的研究，目前絕大多數(shù)研究中以孫霞等[7]對護士道德困境的定義作為標準，即“護士知道應該采取正確行動，但由于內(nèi)部或者外部的各種原因無法實行時產(chǎn)生的痛苦感受和(或)心理失衡”。ICU收治的患者病情危重復雜、病死率高，護士進行護理時經(jīng)常由于各種倫理方面的沖突導致其面臨道德困境。道德困境的持續(xù)存在可導致護士情緒改變，如產(chǎn)生懊悔、挫敗感，自我價值感降低，工作滿意度下降，人際關系處理不佳等情況，同時伴有頭痛、心悸、腹瀉、睡眠障礙等生理反應，最終影響護理質(zhì)量，甚至導致護士離職[8-11]。研究表明，ICU護士道德困境發(fā)生頻率和強度明顯高于其他科室[8,10]。因此，改善ICU護士道德困境現(xiàn)狀成為亟待解決的重要問題之一[12]。

2 ICU護士道德困境的影響因素

2.1 個人因素

ICU護士道德困境受個人因素的影響，年齡、學歷、職稱等都會影響道德困境的產(chǎn)生[10,13]。孫霞等[7]的研究表明，高學歷、工作時間長、經(jīng)驗豐富的護士經(jīng)歷的道德困境要明顯高于低學歷、工作時間短、經(jīng)驗少的護士。武寧等[10]對某三級甲等醫(yī)院413名ICU護士的調(diào)查顯示，工作時間、職稱、年齡也是影響護士道德困境的重要因素，年齡較大、職稱較高及ICU工作年限較長者道德困境較嚴重。這可能是由于年齡較大、學歷高、工作時間長的護士擁有較豐富的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，對事物的認知有自己的主見，同時又易于識別出臨床不合理的醫(yī)療護理決策，其更容易陷入倫理問題中，更容易遭遇道德困境[14-15]。職稱較高的ICU護士作為科室的骨干力量，其具有較強的個體責任感，且能夠識別無意義的治療和護理措施，當面臨患者權益受損、患者治療護理效果較差等情況時，容易與自身的認知和價值觀產(chǎn)生沖突，因此道德困境隨之產(chǎn)生。

2.2 組織因素

組織因素如醫(yī)院領導和護理管理層對ICU護士的關懷和支持不足、ICU治療護理團隊成員之間缺乏有效溝通等都會導致ICU護士遭遇道德困境[15]。醫(yī)院領導和護理管理者是護士工作強有力的支持和依靠，ICU護士在臨床工作和生活中遇到無法解決的道德問題時，如果管理層無法及時準確地了解并掌握護士面臨的倫理道德沖突，甚至忽略，則不能妥善解決護士的道德困境，進而進一步加劇護士的道德困境，影響護理服務質(zhì)量[16]。其次，ICU工作環(huán)境復雜，患者病情變化快且危重，當患者病情突然變化時，護士之前所做的一系列護理措施可能收效甚微，從而使護士產(chǎn)生對患者的愧疚之情，或?qū)ψ陨砺殬I(yè)技能的懷疑，繼而面臨一系列道德困境問題，當處于曾對患者提供了積極暗示的情況時，護士的道德困境程度可能會更高[10,13]。此外，當前先進的醫(yī)療環(huán)境及臨床電子病歷等的應用使ICU護士大部分時間無法與醫(yī)生面對面就患者治療護理進行溝通和協(xié)商，使得ICU護士的自我存在感降低，更容易面對道德困境問題[17-18]。

3 ICU護士道德困境的干預策略

3.1 反思性匯報

反思性匯報(reflective debriefing)是Browning等[19]于2018年提出的一種由社會工作者主導，結合小組反思、匯報的教育策略，其內(nèi)容是通過每月選取1個導致ICU護士道德困境的案例進行會議討論，由具備護理學、心理學、管理學等專業(yè)知識的社會工作者主持會議，引導ICU護士小組對道德困境案例進行反思性匯報，回憶并反思護士在對某例患者的護理中道德困境的產(chǎn)生，以及自身如何進行應對的過程進行匯報，從而形成了護士自己的一套應對方法，由于不同個體應對道德困境的方式可能不同，因此護士在進行匯報和反思的過程中就有了不同的策略，在之后的工作中就能從容、有效應對道德困境，從而提高護理質(zhì)量，改善患者結局。Browning等[19]進一步進行了為期6個月的反思性匯報，每個月1次，會議前及結束后使用道德困境量表測量護士道德困境分數(shù)，結果表明反思性匯報對緩解ICU護士道德困境起到了積極作用。從嚴格意義上來說，反思性匯報側(cè)重于對護士的內(nèi)在培養(yǎng)，通過讓護士反思自己的道德困境情況、回憶如何應對并作出能否更好地應對的反思，然后進行匯報，這在一定程度上改善了護士的道德困境程度。Hunt[20]進一步驗證了反思性匯報可促進護士和醫(yī)生之間的聯(lián)系，進而減輕護理負擔，提高護理質(zhì)量。Marie[21]進行了基于循證的反思性匯報，招募了21名ICU護士，每兩周舉行4次30 min的反思性匯報，共持續(xù)8周。結果顯示，ICU護士反思性匯報結束后的1個月，其道德困境得分較干預前有所下降。

3.2 “4A”循環(huán)模型教育

“4A”循環(huán)模型(4A’s Model)是2004年美國重癥護理協(xié)會應對ICU護士道德困境而制定的干預模式，包括Ask(詢問)、Affirm(肯定)、Assess(評估)、Act(行動)4個步驟的循環(huán)，以促進護士克服護理工作中面臨的道德困境，為患者和家屬提供更優(yōu)質(zhì)的護理[22]?！?A”循環(huán)模型提議醫(yī)院建立專門的機構，對護士進行再教育及解決道德困境帶來的負面影響，其內(nèi)容首先是詢問ICU護士目前面臨的道德困境來源，明確了道德困境來源之后，鼓勵ICU護士做出積極應對道德困境的承諾，進一步評估ICU護士自身以及護理工作中的道德困境來源及嚴重程度，最終采取具體行動來解決道德困境?！?A”循環(huán)模型在國外應用已經(jīng)十分廣泛。Molazem等[23]基于“4A”循環(huán)模型對CCU護士進行了8 h角色扮演和小組討論教學方法，干預后1個月和2個月分別進行道德困境得分評價，結果表明CCU護士道德困境有所改善。Shoorideh等[16]利用“4A”循環(huán)模型組織了危重癥道德教育講習研討會，在講習研討會期間，主持人界定了道德困境的概念，允許護士分享個人面對道德困境的經(jīng)驗，探討應對道德困境的方法和自我護理模式，講習研討會結束后護士的消極情緒明顯減少，且護士感覺自己與患者之間的距離感也明顯縮短，有足夠的能力應對道德困境。盡管該模型的4個“A”是一個循環(huán)的流程，護士可自行循環(huán)使用，根據(jù)該模型框架，形成并鞏固其道德困境的應對方式，但干預是要以該模型為基礎來形成干預方法，因此未來仍需要加強對“4A”循環(huán)模型的研究。

3.3 積極感知倫理氣氛

護士積極感知ICU中的倫理氣氛，營造良好的醫(yī)院倫理氣氛，會緩解其面臨的道德困境，進而提高護理服務質(zhì)量[24]。醫(yī)院或科室營造良好倫理氣氛，制定明確的規(guī)章制度和工作流程，提高對ICU護士的重視程度，弱化ICU護士在進行決策時的利己主義原則，鼓勵護士在臨床工作中遇到道德困境時在尊重個人意愿并不違背法律和倫理的前提下采取應對措施，緩解其道德困境[25]。此外，通過培養(yǎng)ICU護士的道德韌性來加強其對倫理氛圍的積極感知，護士在面對倫理沖突時，通過其良好的道德韌性積極感知倫理氣氛，進而保持或恢復個人操守[26]。Dudainski[27]研制了道德困境流程圖，即識別情緒、資源、限制、責任、可能的和最終的措施，幫助個體感知倫理氣氛，進而培養(yǎng)道德韌性，以緩解道德困境。Rushton等[28]則認為護士在工作中需始終保持道德敏感性，積極感知倫理氣氛，培養(yǎng)分析解決倫理問題的能力。

3.3.1提供道德資源支持

醫(yī)院管理層不能完全消除道德困境，但可建立正式和非正式的道德資源支持來應對道德困境。目前臨床上尚未建立起完善的倫理保障機制，缺乏針對醫(yī)護人員的倫理決策支持系統(tǒng)。為消除外部因素的限制，管理部門需進一步加強政策層面的引導和支持，敦促監(jiān)管機構實施統(tǒng)一的管理標準，形成健康的倫理工作環(huán)境，提供道德資源支持。如建立正規(guī)的倫理咨詢機構，由專業(yè)的倫理學家每天24 h為面臨道德困境的護士提供服務[29]。相較于世界范圍內(nèi)倫理咨詢機構的發(fā)展，目前我國倫理委員會的發(fā)展起步較晚，自1987年首次提出設置醫(yī)院倫理委員會至今，我國倫理委員會不斷探索發(fā)展與完善，但依舊存在監(jiān)管方式不完善、監(jiān)管機構職權不明確等問題，對護士道德困境的相關咨詢有待進一步完善[30-31]。然而，即便有類似途徑，仍有護士不愿意表達道德困境，因此管理者不僅要提供資源，還應營造良好的工作環(huán)境及道德氛圍，建立有針對性的道德困境支持系統(tǒng)，如積極關注ICU護士的工作情況和道德困境問題，高度關注其情緒波動情況，對于有道德困境的護士，及時進行心理疏導；同時科學、合理排班，降低ICU護士的工作強度和職業(yè)倦?。唤M織ICU護士外出進行道德困境知識以及相關應對方式等的學習和交流，從而減輕ICU護士道德困境[32]。

3.3.2加強醫(yī)護有效溝通

ICU護士在跨專業(yè)團隊合作中的聲音經(jīng)常被忽略，因此護士發(fā)出自己的聲音是緩解其道德困境的重要干預策略[32]。道德發(fā)聲于2013年被提出，是道德勇氣的組成部分，即以勇氣、信念和能力來發(fā)出自己的聲音[32]。有發(fā)言權的護士積極地發(fā)出自己的聲音，表明自己的立場和對道德問題的態(tài)度，展示自己在面對道德困境時的想法和聲音，對緩解道德困境有積極作用。Jameton[33]提出道德困境咨詢服務的發(fā)展和評估，給未來研究減輕護士道德困境的研究者提供了方向和建議。因此，將患者、醫(yī)護人員及醫(yī)院管理者等納入溝通團隊，開展ICU護士和ICU醫(yī)療團隊其他成員的對話，以尋求共同立場，相互尊重彼此的角色，就每個群體明確的道德問題進行溝通，一起商量對策，以減輕道德困境[17]。此外，開展多學科合作，發(fā)揮護士在各個學科中的聯(lián)絡作用，與醫(yī)生共同討論患者的治療和護理，提高護士的參與度與存在感，更好地護理患者，能減少可能面臨的道德問題[34-35]。研究表明，在新生兒ICU中，醫(yī)護人員及時有效的溝通緩解了護士的道德困境，提高了護理質(zhì)量，改善了患兒臨床結局[36]。盡管許多研究者認識到要進行團隊間良好的溝通對話，但目前尚無系統(tǒng)、具體的干預措施來有效指導護士和團隊成員進行良好的溝通，以緩解道德困境，今后應制定跨專業(yè)團隊的良好溝通策略，以減輕ICU護士道德困境。

3.4 開展敘事醫(yī)學

敘事醫(yī)學是將理性的醫(yī)學變成感性的、更便于醫(yī)患之間相互理解的一種新方式[37]，由成功度過道德困境的護士敘述自身在遭遇倫理問題時的應對方式和處理結果，讓其他護士學習并模仿成功案例的經(jīng)驗和模式，促進護士對倫理情形的理解，可有效緩解道德困境[38]。這是改善護士道德困境較有前景的措施。Borhani等[38]采用敘事醫(yī)學的方式對ICU中存在道德困境的護士進行敘事醫(yī)學的道德引導，結果發(fā)現(xiàn)，干預組護士道德困境情況顯著減少，護理質(zhì)量有一定提升。ICU護士在進行臨床護理決策時，通過學習敘事醫(yī)學的成功案例，結合自身情景進行理解，可有效避免因決策不當而導致道德困境的發(fā)生。

4 結語

本文介紹了ICU護士道德困境的現(xiàn)狀、影響因素，重點闡述了ICU護士道德困境的干預策略，包括反思性匯報、“4A”循環(huán)模型教育、積極感知倫理氣氛、開展敘事醫(yī)學。目前國內(nèi)尚無針對構建ICU護士道德困境干預策略的研究，未建立系統(tǒng)的應對策略或方針，以緩解ICU護士的道德困境。因此，建議醫(yī)院領導和護理管理者重視ICU護士面臨的道德困境問題，深入了解其深層次原因，出臺相關政策或標準，做好針對性教育，積極引導ICU護士對其面臨的道德困境情況進行反思，并培養(yǎng)其道德韌性，以及促進醫(yī)護團隊成員之間的有效溝通，合理地發(fā)出自己的聲音，以緩解道德困境。