韋靖，何靜，梁芳，韋敏頔

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管胸部外科，廣西 南寧 530021

延續(xù)護(hù)理是指為確保患者在不同健康照顧場(chǎng)所或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)能接受到具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的健康服務(wù)而設(shè)計(jì)的一系列護(hù)理活動(dòng)[1]。我國(guó)現(xiàn)有的傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理模式[2]，如電話隨訪、門(mén)診復(fù)查，由于不可視性、不便利性、人力消耗大等原因無(wú)法滿足患者對(duì)延續(xù)護(hù)理的需求。2015年，李克強(qiáng)總理在第十二屆全國(guó)人大第三次會(huì)議上首次提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)計(jì)劃[3]，《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[4]也明確提出要積極推進(jìn)護(hù)理信息化建設(shè)，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)形式，探索護(hù)理事業(yè)發(fā)展新方向?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”基于云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)與各傳統(tǒng)行業(yè)的深度融合，最終發(fā)揮“1+1＞2”的效果[5]。互聯(lián)網(wǎng)與延續(xù)護(hù)理融合，是符合時(shí)代發(fā)展需求的新模式，為護(hù)理的發(fā)展帶來(lái)新的可能性。本文就“互聯(lián)網(wǎng)+”在延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為今后“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展提供借鑒與參考。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理的應(yīng)用形式

1.1 移動(dòng)社交平臺(tái) 有文獻(xiàn)報(bào)道，基于移動(dòng)社交平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理是目前最常用的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理形式[6]。頓艷婷等[7]運(yùn)用QQ群及微信群對(duì)先天性心臟病術(shù)后患兒實(shí)施延續(xù)護(hù)理，從服藥管理、手術(shù)切口護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理等方面對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行指導(dǎo)，以提高患兒家屬的照顧能力。肖柳紅等[8]通過(guò)建立專屬微信群定期向患者發(fā)送銀屑病的相關(guān)知識(shí)、適宜飲食、功能鍛煉及自我護(hù)理要點(diǎn)，并組織開(kāi)展戶外文體活動(dòng)，患者社交回避、社交苦惱及生活質(zhì)量均得到明顯改善。周慧敏等[9]構(gòu)建了乳腺癌微信公眾號(hào)，內(nèi)容包含功能鍛煉打卡、康復(fù)知識(shí)推送、健康講座通知、專家義診活動(dòng)及門(mén)診醫(yī)生出診安排等，以提升患者功能鍛煉的自律性與依從性，改善患者生活質(zhì)量。

1.2 手機(jī)APP 目前國(guó)內(nèi)手機(jī)APP 的研發(fā)多由醫(yī)院自主研發(fā)[10-11]或與科技公司合作開(kāi)發(fā)[12-13]，APP包含的主要內(nèi)容可總結(jié)為：①下載注冊(cè)：護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬下載安裝APP 軟件并注冊(cè)；②健康監(jiān)測(cè)：記錄患者的健康數(shù)據(jù)，建立患者個(gè)人健康檔案，數(shù)據(jù)可以由患者自行填寫(xiě)，也可以通過(guò)使用智能穿戴設(shè)備[14]或智能服務(wù)機(jī)器人[15]進(jìn)行監(jiān)測(cè)后自動(dòng)上傳；③定期推送健康管理知識(shí)：包括疾病相關(guān)知識(shí)、日常護(hù)理、功能鍛煉、口服藥管理、并發(fā)癥觀察等，通常采用文字、語(yǔ)音、圖片及視頻等多種形式[14，16-17]進(jìn)行推送；④健康提醒：每日推送康復(fù)訓(xùn)練提醒、服藥提醒[11，18]等相關(guān)內(nèi)容。⑤信息反饋，解答疑問(wèn)：解答患者的問(wèn)題，提出診療意見(jiàn)，指導(dǎo)患者進(jìn)行緊急情況的處理[11，15]；⑥復(fù)診預(yù)約：為患者提供醫(yī)生的出診安排表，方便患者復(fù)診預(yù)約[19]。

1.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)合作型延續(xù)護(hù)理 常規(guī)的延續(xù)護(hù)理由醫(yī)院?jiǎn)为?dú)執(zhí)行，由于醫(yī)護(hù)人力不足、患者分布廣、失訪率高等原因，患者出院后的健康需求無(wú)法得到滿足。2019年2月，國(guó)家衛(wèi)健委在下發(fā)的關(guān)于《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》中確定了北京市、上海市、天津市、江蘇省、浙江省及廣東省作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的試點(diǎn)地區(qū)，說(shuō)明我國(guó)現(xiàn)階段護(hù)理的重點(diǎn)已從醫(yī)院向社區(qū)和家庭轉(zhuǎn)移?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理依托醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(hospital information systom，簡(jiǎn)稱HIS 系統(tǒng))及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，由醫(yī)院為患者制定出院計(jì)劃，并將患者數(shù)據(jù)與社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行對(duì)接、整合、共享，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)上門(mén)隨訪及信息反饋，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)跟蹤和監(jiān)督指導(dǎo)[20]。趙紅等[21]將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體模式應(yīng)用于傷口造口患者延續(xù)護(hù)理，有效提高患者的自我管理能力，降低患者再入院率，減少醫(yī)療費(fèi)用。王莉等[22]將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭合作型護(hù)理服務(wù)滲透到居家護(hù)理服務(wù)中，全面提升老年人的生活質(zhì)量，同時(shí)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、?？婆嘤?xùn)、操作指導(dǎo)等形式對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行技術(shù)幫扶，提高社區(qū)護(hù)士技術(shù)水平及職業(yè)認(rèn)同感。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理方案的構(gòu)建

對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估是對(duì)其提供具有針對(duì)性、科學(xué)性的延續(xù)護(hù)理方案的前提。在實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理前應(yīng)保證實(shí)施方案的可靠性與可實(shí)施性。國(guó)內(nèi)研究者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理方案的確立進(jìn)行了大量的調(diào)研。駱惠玉等[23]向100例腫瘤患者收集健康教育的需求，結(jié)合文獻(xiàn)制訂了“互聯(lián)網(wǎng)+”住院期間健康教育方案及“互聯(lián)網(wǎng)+”出院后健康教育方案，使健康指導(dǎo)與護(hù)理評(píng)估、患者實(shí)際感受相結(jié)合，最大化的滿足患者及家屬的健康需求。盧才菊等[24]在充分了解肺癌患者在治療間歇期存在的問(wèn)題的基礎(chǔ)上，應(yīng)用Delphi 法確定肺癌患者化療間歇期包括護(hù)理評(píng)估、實(shí)施路徑、延續(xù)護(hù)理內(nèi)容、效果評(píng)價(jià)4個(gè)方面的延續(xù)護(hù)理模式，在專家咨詢中多位專家建議護(hù)理人員應(yīng)充分利用各種信息平臺(tái)對(duì)患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理。牛麗紅等[25]通過(guò)對(duì)18 名醫(yī)護(hù)人員、120 例永久性尿路造口患者、32名家屬進(jìn)行訪談，結(jié)合文獻(xiàn)分析法及德?tīng)柗?Delphi)專家咨詢法，根據(jù)Donabedian結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，構(gòu)建永久性尿路造口延續(xù)護(hù)理方案，利用造口門(mén)診及微信平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，患者的造口水平、自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量均有所提高。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

我國(guó)延續(xù)護(hù)理起步較晚，各醫(yī)院在延續(xù)護(hù)理的內(nèi)容、實(shí)施途徑、人員結(jié)構(gòu)方面都不相同，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。只有建立規(guī)范統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，才能科學(xué)地評(píng)價(jià)各延續(xù)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并不斷改進(jìn)。DONABEDIAN[26]在1966年提出的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”的三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式是目前國(guó)內(nèi)外指標(biāo)構(gòu)建的主要理論依據(jù)[27]。劉敏杰等[28]用結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式構(gòu)建了延續(xù)護(hù)理方案并應(yīng)用于食管癌出院患者，研究發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果的三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式是提高延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的有效手段。SERVQUAL 模 型 在1988年 由Parasuraman、Zeithaml以及Berry構(gòu)建，該模型基于消費(fèi)者的視角來(lái)對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。葛梅[29]根據(jù)SERVQUAL模型，將患者就醫(yī)過(guò)程中的各項(xiàng)服務(wù)進(jìn)行量化，形成SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，并嵌入已有的系統(tǒng)當(dāng)中，醫(yī)院借助移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及時(shí)收集數(shù)據(jù)，患者可以客觀的對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系的完善。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理開(kāi)展的阻礙因素

4.1 患者方面 ①個(gè)人因素。包括年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件等。趙潔等[30]在對(duì)腦卒中出院患者的研究中發(fā)現(xiàn)，年輕患者使用APP 的活躍度較年老患者高，高文化水平患者較低文化水平患者使用APP的活躍度高。李雙子等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)狀況好或有醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭對(duì)延續(xù)護(hù)理的便利性需求高，經(jīng)濟(jì)困難或無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭更偏向在就診時(shí)通過(guò)醫(yī)護(hù)人員一對(duì)一的指導(dǎo)來(lái)獲取健康信息。②對(duì)網(wǎng)絡(luò)信任度低，自覺(jué)存在信息安全隱患。患者擔(dān)心有泄露個(gè)人信息的風(fēng)險(xiǎn)[32]，有些信息平臺(tái)中信息雜亂甚至有廣告植入[33]，很大程度上會(huì)影響患者對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”的使用。馬勇等[34]對(duì)我國(guó)目前較大的20 個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的隱私權(quán)政策進(jìn)行了考察，發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的隱私權(quán)協(xié)議十分混亂，用戶的隱私數(shù)據(jù)有被強(qiáng)制使用的風(fēng)險(xiǎn)，側(cè)面證實(shí)了患者的擔(dān)憂不是望風(fēng)捕影。③操作繁瑣。部分患者因操作繁瑣、界面復(fù)雜、字體小等原因拒絕使用“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理平臺(tái)[35]。④互動(dòng)反饋不及時(shí)。雖然各信息平臺(tái)均有“問(wèn)題咨詢”或“在線聊天”功能，但由于無(wú)固定人員負(fù)責(zé)、臨床工作忙等原因，會(huì)出現(xiàn)患者咨詢后長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法得到回復(fù)的情況[32]，導(dǎo)致患者的問(wèn)題無(wú)法得到及時(shí)的解決，降低了患者對(duì)信息平臺(tái)的使用黏性。由此，提示在研發(fā)延續(xù)護(hù)理APP 時(shí)，應(yīng)根據(jù)不同人群的特點(diǎn)裝載不同形式的模塊，真正從用戶的角度考慮，使軟件操作界面更簡(jiǎn)便，健康教育模塊更淺顯易懂，使廣大患者均能從中獲益。國(guó)家應(yīng)主導(dǎo)推動(dòng)保護(hù)個(gè)人信息措施標(biāo)準(zhǔn)化，將信息安全管理能力作為醫(yī)療信息數(shù)據(jù)平臺(tái)市場(chǎng)準(zhǔn)入的重要指標(biāo)。

4.2 護(hù)士方面 多位研究者對(duì)護(hù)士開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)的意愿進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)士均有積極的態(tài)度與意愿，但對(duì)執(zhí)業(yè)安全、自身人身安全表示擔(dān)憂[36-37]。王莉等[22]在開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭合作型護(hù)理服務(wù)模式中針對(duì)該問(wèn)題制定了積極的風(fēng)險(xiǎn)防控措施：患者在注冊(cè)時(shí)即上傳身份信息進(jìn)行實(shí)名驗(yàn)證；每次上門(mén)服務(wù)均派2名護(hù)士同行，并使用企業(yè)滴滴出行；到達(dá)服務(wù)點(diǎn)后要求護(hù)士開(kāi)啟APP實(shí)時(shí)定位；在操作時(shí)使用APP錄音、拍照功能，使護(hù)士在服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料可查詢可追溯，以保證護(hù)理質(zhì)量與安全。

4.3 政策方面 目前我國(guó)缺乏護(hù)士上門(mén)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)政策，收費(fèi)價(jià)格由平臺(tái)自行決定。有平臺(tái)制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為公立醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的4 倍，材料費(fèi)按使用如實(shí)收取，價(jià)格高，且無(wú)法使用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)[38]。北京市在2017年下發(fā)了關(guān)于明確部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格問(wèn)題的通知，其中明確了護(hù)士上門(mén)服務(wù)的費(fèi)用，并將該費(fèi)用納入基本醫(yī)療和工傷保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)類(lèi)別[39]，在一定程度上減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但我國(guó)其他地區(qū)未能將護(hù)士上門(mén)服務(wù)費(fèi)用及材料費(fèi)納入醫(yī)保，患者更愿意選擇住院接受護(hù)理服務(wù)。

5 小結(jié)

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展、人們對(duì)健康需求的日益增長(zhǎng)以及國(guó)家對(duì)信息化建設(shè)的大力推進(jìn)，使“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理成為新的護(hù)理趨勢(shì)。但現(xiàn)階段我國(guó)對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理的研究主要集中在信息平臺(tái)的開(kāi)發(fā)及在慢性病、癌癥患者中的應(yīng)用，對(duì)方案的構(gòu)建及質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究偏少，限于理論層面，且患者信息安全問(wèn)題亟待解決。因此，如何探索更多的支撐理論，對(duì)質(zhì)量進(jìn)行把控，建立信息保障機(jī)制，擴(kuò)大多方醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作力度是值得思考的問(wèn)題。