張姝壇，張文光，李 雪，裴香茹

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

病人參與病人安全(patients for patient safety,PFPS)是世界衛(wèi)生組織（WHO）2005 年提出的保障病人安全的重要策略[1?3]，是指充分發(fā)揮病人主體價(jià)值和核心作用，通過其主動參與行為，以協(xié)助醫(yī)務(wù)工作者減少和避免各種醫(yī)療安全問題，降低不良事件發(fā)生率，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧、有序發(fā)展[4?5]，具體包括參與安全防護(hù)、用藥安全、診治決策、不良事件監(jiān)督與報(bào)告、自我健康照護(hù)等[6]。護(hù)士引導(dǎo)是指具備一定專業(yè)素養(yǎng)的護(hù)士根據(jù)自身專業(yè)能力，采取各種利于促進(jìn)病人參與的策略和手段，指導(dǎo)病人正確參與病人安全活動，并監(jiān)督和及時(shí)糾正病人參與行為。目前，國內(nèi)外對PFPS 的研究主要圍繞認(rèn)知、態(tài)度、影響因素、參與策略等展開[7?11]，評價(jià)工具相關(guān)研究較少，而專門針對護(hù)士行為的評價(jià)工具較缺乏，不利于醫(yī)院PFPS工作的開展與管理。本研究以勝任力冰山理論模型（competency model）[12]為理論基礎(chǔ)，通過德爾菲法構(gòu)建護(hù)士引導(dǎo)PFPS 行為評價(jià)指標(biāo)體系，以期為我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)PFPS 工作的開展與管理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 成立科研小組 科研小組由6 名成員組成，包括主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師2 名，護(hù)理碩士研究生3 名。其中，主任護(hù)師和主管護(hù)師均具有多年臨床護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)。小組成員主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、收集和分析資料、商討和確定各級評價(jià)指標(biāo)、發(fā)放與回收專家咨詢問卷，以及整理、分析、討論和修改專家意見。

1.2 設(shè)計(jì)專家咨詢問卷 在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，遵循系統(tǒng)性、科學(xué)性、可操作性等原則，以勝任力冰山理論模型[12]為理論基礎(chǔ)，同時(shí)參考葉旭春等[13]提出的“互動式PFPS 理論”、楊漢喜等[14]編制的“護(hù)士對PFPS 態(tài) 度 問 卷”以 及 朱 琴[15]構(gòu) 建 的“PFPS 評 價(jià) 指標(biāo)”，通過文獻(xiàn)分析、小組討論、半結(jié)構(gòu)式訪談，確定護(hù)士引導(dǎo)PFPS 行為評價(jià)指標(biāo)體系初稿，包括一級指標(biāo)4項(xiàng)、二級指標(biāo)9 項(xiàng)、三級指標(biāo)42 項(xiàng)。制定第1 輪專家咨詢問卷，內(nèi)容分為4 部分。①卷首語：包括研究目的、研究意義、相關(guān)概念等；②指導(dǎo)語：注明問卷填寫要求；③項(xiàng)目咨詢：包括護(hù)士引導(dǎo)PFPS 行為評價(jià)指標(biāo)體系中的一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)及分值，請專家采用Likert 5 級評分法對指標(biāo)重要性做出判斷，從“非常不重要”到“很重要”依次計(jì)1～5 分，并在每個(gè)指標(biāo)后增加空白欄及備注，以供專家填寫修改意見；④專家情況調(diào)查表：包括專家年齡、學(xué)歷、職稱以及對研究內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)等。

1.3 選擇和確定咨詢專家 根據(jù)本研究特點(diǎn)和目的，選擇32 名知情同意、自愿參與咨詢的專家。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①副高級及以上技術(shù)職稱，或者中級職稱并具有碩士及以上學(xué)歷；②從事護(hù)理管理、臨床護(hù)理、醫(yī)院管理或公共衛(wèi)生管理工作10 年及以上；③對本課題有一定積極性，愿意在課題研究期間持續(xù)參與咨詢工作。

1.4 實(shí)施專家咨詢 本研究共完成2 輪專家咨詢，以面對面和電子郵件2 種方式發(fā)放和回收咨詢問卷。首先向選擇的32 名專家發(fā)放第1 輪專家咨詢問卷，根據(jù)專家提出的意見進(jìn)行篩選、整理、修改、匯總與統(tǒng)計(jì)分析，并對相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行增加、修改和刪除，同時(shí)附上專家意見匯總，包括采納及未采納意見的原因，形成第2輪專家咨詢問卷。2 輪咨詢指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：重要性均分>3.5 分、滿 分 比>20% 以 及 變 異 系 數(shù)（CV）<0.25[16]。結(jié)合專家小組提出的意見，研究小組反復(fù)研究后對指標(biāo)進(jìn)行篩選。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Excel 2010 和SPSS 26.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。定性資料采用頻數(shù)、百分率（%）進(jìn)行描述；定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述。專家積極性采用問卷回收率和提出建議的專家參與率表示，專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)表示，專家意見集中程度采用指標(biāo)重要性得分和CV 表示，專家意見一致性采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall′s W）表示，Kendall′s W 值越接近1，說明專家對咨詢問題的意見一致程度越好，結(jié)果越可靠[17]。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 第1 輪專家咨詢發(fā)放32 份問卷，28 名專家給予回應(yīng)。28 名專家分別來自北京、河北、山東、山西、陜西、沈陽、重慶7 個(gè)地區(qū)。第2 輪專家咨詢，2 名專家因工作原因退出，最終有26 名專家完成第2 輪咨詢。專家一般資料見表1。

表1 專家一般資料

2.2 專家積極性 以問卷回收率和提出建議的專家參與率代表專家積極性。本研究第1 輪專家咨詢發(fā)放問卷32 份，回收問卷28 份，回收率為87.50%，有18 名（64.29%）專家提出了建設(shè)性意見；第2 輪專家咨詢發(fā)放問卷28 份，回收問卷26 份，回收率為92.86%，有6名（23.08%）專家提出了建設(shè)性意見。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，為判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）與熟悉程度系數(shù)（Cs）的算數(shù)平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2。本研究2 輪專家咨詢Cr 分別為0.868 和0.877。

2.4 專家意見集中程度 專家意見集中程度反映了專家對咨詢指標(biāo)的總體意見，以指標(biāo)重要性得分和CV 表示，重要性得分越高，變異系數(shù)越小，說明專家對指標(biāo)的意見集中程度越高。本研究2 輪專家咨詢專家意見集中程度見表2。

表2 專家意見集中程度

2.5 專家意見一致性 專家意見一致性采用Kendall′s W表示，本研究2 輪專家咨詢Kendall′s W值分別為0.239和0.249，經(jīng)檢驗(yàn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表3。

表3 專家意見一致性

2.6 專家咨詢結(jié)果 第1 輪專家咨詢結(jié)束后，根據(jù)重要性得分、CV 和滿分比篩選指標(biāo)，結(jié)合專家意見，科研小組討論并進(jìn)行如下修改：①修改一級指標(biāo)1 個(gè)、二級指標(biāo)3 個(gè)、三級指標(biāo)6 個(gè)，如將一級指標(biāo)“專業(yè)能力”修改為“專業(yè)素質(zhì)能力”，將二級指標(biāo)“指導(dǎo)溝通能力”修改為“引導(dǎo)參與能力”等；②刪除三級指標(biāo)4 個(gè)，如“具有引導(dǎo)病人正確參與的專業(yè)能力”“鼓勵(lì)病人主動提醒并指出診療過程中暴露個(gè)人隱私的行為”等；③新增二級指標(biāo)3 個(gè)、三級指標(biāo)9 個(gè)，如增加二級指標(biāo)“職業(yè)認(rèn)同感”“評判性思維能力”，增加三級指標(biāo)“具有較好臨床協(xié)調(diào)和管理能力”等；④經(jīng)小組討論后，部分建議未采納或僅對指標(biāo)進(jìn)行部分修改，如專家建議刪除“引導(dǎo)病人就醫(yī)護(hù)人員對其反饋問題進(jìn)行及時(shí)回應(yīng)”，小組討論認(rèn)為病人就其自身問題及時(shí)回應(yīng)有利于形成閉環(huán)管理，及時(shí)糾正錯(cuò)誤參與行為，同時(shí)也能對護(hù)士行為給予反饋，是十分必要的，因而分析后對指標(biāo)內(nèi)容稍加修改予以保留。第2 輪專家咨詢，專家意見分歧減小，僅對個(gè)別指標(biāo)措辭進(jìn)行略微修改，說明一致性較好。2輪專家咨詢后，專家意見趨于一致，故結(jié)束咨詢。最終構(gòu)建的護(hù)士引導(dǎo)PFPS 行為評價(jià)指標(biāo)體系包括4 個(gè)一級指標(biāo)、12 個(gè)二級指標(biāo)、47 個(gè)三級指標(biāo)。詳見表4。

表4 護(hù)士引導(dǎo)PFPS 行為評價(jià)指標(biāo)體系

（續(xù)表）

3 討論

3.1 構(gòu)建護(hù)士引導(dǎo)PFPS 行為評價(jià)指標(biāo)體系的重要性 近年來，我國大力開展PFPS 相關(guān)工作，將其納入《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（2019 版）》[18]和《三級醫(yī)院評審細(xì)則（2011 版）》中，提高了醫(yī)院管理者對PFPS工作的重視，有利于保障病人安全。已有研究表明，病人對PFPS 的重要性和必要性持高度認(rèn)同態(tài)度[19]，參與意愿較高，但由于對參與的含義和內(nèi)容缺乏了解，實(shí)際參與率較低，病人表示希望醫(yī)護(hù)人員提供健康知識，引導(dǎo)其主動參與[20]。護(hù)士作為PFPS 工作的倡導(dǎo)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者，對PFPS 工作的開展至關(guān)重要。然而，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對于PFPS 持不同態(tài)度[11]，不同情境下對PFPS 的知信行也不盡相同，實(shí)際臨床執(zhí)行情況欠佳[10]。因此，管理者需及時(shí)對護(hù)士的引導(dǎo)行為進(jìn)行評價(jià)和管理，以促進(jìn)PFPS 工作的有效開展。目前尚缺乏針對護(hù)士的PFPS 引導(dǎo)行為評價(jià)工具。本研究基于勝任力冰山理論模型，采用半結(jié)構(gòu)式訪談法和德爾菲專家咨詢法，構(gòu)建護(hù)士引導(dǎo)PFPS 行為評價(jià)指標(biāo)體系。護(hù)士勝任力理論認(rèn)為護(hù)士勝任力不但包括知識技術(shù)、實(shí)踐技能及學(xué)習(xí)過程，還包括職業(yè)素養(yǎng)和內(nèi)在品質(zhì)[21]。本研究構(gòu)建的評價(jià)指標(biāo)體系綜合考慮了影響護(hù)士行為的各種有形、無形因素，從個(gè)人品質(zhì)、專業(yè)素養(yǎng)、臨床實(shí)踐等全方位對護(hù)士進(jìn)行評價(jià)，便于管理者對臨床PFPS 護(hù)理工作進(jìn)行管理和追溯，具有較好的系統(tǒng)性、針對性和實(shí)用性，可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)護(hù)士PFPS引導(dǎo)行為提供有效工具。

3.2 構(gòu)建的護(hù)士引導(dǎo)PFPS 行為評價(jià)指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性 本研究以McClelland 提出的勝任力冰山理論模型為理論基礎(chǔ)，采用半結(jié)構(gòu)式訪談法和德爾菲專家咨詢法構(gòu)建護(hù)士引導(dǎo)PFPS 行為評價(jià)指標(biāo)體系。通過對12 名醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談，了解臨床護(hù)士對PFPS 的了解程度、實(shí)施現(xiàn)況及困境和建議，提高了指標(biāo)體系的完整性和結(jié)構(gòu)層次的合理性。德爾菲法是一種匿名調(diào)查方法，其科學(xué)性和可靠性主要體現(xiàn)在咨詢專家的代表性、積極性、權(quán)威程度及意見一致性等方面[22?23]。本研究26 名專家完成了2輪專家咨詢，專家具有豐富的管理經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的理論知識，涉及公共衛(wèi)生管理、醫(yī)院管理、護(hù)理管理、臨床護(hù)理等領(lǐng)域，其中61.54%的專家具有碩士及以上學(xué)歷，且大部分為副高級及以上職稱，專家結(jié)構(gòu)合理，具有較好代表性。問卷的回收率≥70%說明專家積極性較高[24]，本研究2 輪專家咨詢問卷回收率分別為87.50%和92.86%，提出建議的專家分別占64.29% 和23.08%，說明專家對本研究的積極性較高。Cr>0.8表示專家對內(nèi)容的選擇有較大把握[25]。本研究2 輪專家咨詢的Cr 分別為0.868 和0.877，說明專家參與的積極性較高。第2 輪專家咨詢中，一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的Kendall′s W 值分別為0.397，0.346 和0.223（均P<0.001），表明專家對指標(biāo)的意見趨于一致，分歧較小。

4 小結(jié)

本研究在文獻(xiàn)研究、小組討論、半結(jié)構(gòu)式訪談和2輪專家咨詢的基礎(chǔ)上，形成包含個(gè)人素養(yǎng)、職業(yè)素養(yǎng)、專業(yè)素質(zhì)能力、臨床實(shí)踐能力4 個(gè)一級指標(biāo)以及12 個(gè)二級指標(biāo)、47 個(gè)三級指標(biāo)的護(hù)士引導(dǎo)PFPS 行為評價(jià)指標(biāo)體系。專家咨詢結(jié)果可靠，評估指標(biāo)科學(xué)、合理，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價(jià)臨床護(hù)士引導(dǎo)PFPS 的工作質(zhì)量提供了科學(xué)的測評工具，有利于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)護(hù)患有效溝通，降低不良事件發(fā)生率，保障病人安全，提高病人滿意度。下一步的研究將完成指標(biāo)體系的量表轉(zhuǎn)化并進(jìn)行實(shí)證研究，進(jìn)一步完善指標(biāo)體系內(nèi)容，使其具備更好的操作性與更高的應(yīng)用價(jià)值。