李玲銳，蔡小芹，朱 蓉，朱小林，鄭關倫

成都醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院（成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院），四川 611730

近年來，子宮肌瘤、卵巢囊腫等婦科疾病多發(fā)，手術仍為首選治療方式[1?3]。術后由于胃腸應激、疼痛、麻醉藥物抑制作用等，病人常出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、肛門排氣排便異常、腸蠕動減弱甚至消失等胃腸功能障礙癥狀[4?5]。目前，促進病人術后胃腸功能恢復的護理干預種類較多，但針對區(qū)縣級醫(yī)院的以循證護理為基礎的相關方案較少。約翰霍普金斯循證護理模式通過確定實踐問題(P)、收集證據(jù)(E)、轉化證據(jù)(T)，慎重、合理地應用當前所能獲得的最佳研究證據(jù)，以病人為中心，結合臨床經(jīng)驗和病人具體情況，靈活地使用證據(jù)，旨在找出既有效、安全，又經(jīng)濟、可行的護理措施，并加以推廣應用[6?7]。本研究基于約翰霍普金斯循證護理模式，構建科學、系統(tǒng)、規(guī)范且適用于區(qū)縣級醫(yī)院消化外科術后病人胃腸功能恢復的方案，以期為區(qū)縣級醫(yī)院臨床護理人員的護理活動提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 初步構建方案

1.1.1 確立循證護理實踐問題 目前我院常規(guī)開展的婦科腹部手術包括子宮肌瘤切除術、卵巢囊腫摘除術、子宮全切或次全切術以及婦科惡性腫瘤手術等，病人術后常出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排氣排便困難等胃腸功能紊亂癥狀。如何有效促進胃腸蠕動、縮短術后肛門排氣和排便時間、盡早恢復進食是病人術后康復的關鍵，也是減少術后并發(fā)癥、加快病人康復的重要環(huán)節(jié)[8]。本課題組應用約翰霍普金斯循證護理問題探尋模式，研究并討論問題，最終確定“促進婦科腹部術后病人胃腸功能恢復的護理措施”為主要問題。

1.1.2 成立循證護理小組 小組成員共10 人，由護理部主任擔任顧問，護理部副主任擔任組長，大外科護士長擔任副組長，負責聯(lián)系專家，發(fā)放及回收問卷；其余成員包括婦科護士長及骨干護士，負責證據(jù)收集、文獻翻譯、草案初步擬定及方案的進一步修改和數(shù)據(jù)分析。小組成員中有2 名成員為碩士研究生學歷，其余均為本科學歷。對全體小組成員進行約翰霍普金斯循證護理實踐方法培訓，教材選用復旦大學循證護理培訓班資料。

1.1.3 文獻檢索 計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase 等外文數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方信息資源系統(tǒng)等中文數(shù)據(jù)庫，輔以人工檢索相關雜志、灰色文獻和已發(fā)表文獻的參考文獻。檢索時間為建庫至2020 年9 月1 日。

1.1.4 文獻納入及排除標準 納入標準：公開發(fā)表的有關婦科腹部術后病人胃腸功能恢復的研究；研究對象為婦科腹部術后病人；研究類型包括系統(tǒng)評價、隨機對照試驗（RCT）、類試驗研究、隊列研究、臨床實踐指南、個案報道、文獻綜述、動物實驗、專家意見等。排除標準：評價指標中未涉及胃腸功能恢復的文獻、重復發(fā)表的文獻、會議摘要、信函、通知。

1.1.5 證據(jù)提取與質量評價 建Excel 證據(jù)提取表，充分提取納入的證據(jù)資料。采用約翰霍普金斯證據(jù)等級與質量評定方法評定[6,9]，證據(jù)等級分為Ⅰ～Ⅴ級。Ⅰ級：實驗性研究、RCT、RCT 系統(tǒng)綜述。Ⅱ級：類實驗性研究、RCT 與類實驗研究結合或純類實驗性研究的系統(tǒng)綜述。Ⅲ級：非實驗性研究、RCT、準實驗研究與非實驗性研究的結合或純非實驗性研究的系統(tǒng)綜述、定性研究或系統(tǒng)綜述。Ⅳ級：知名權威機構和/或國家級專家委員會/共識小組基于科學證據(jù)提出的意見。Ⅴ級：從文獻綜述、質量改善、項目評估、財務評估或病例報告中取得的證據(jù)、國家級專家基于經(jīng)驗證據(jù)提出的意見。質量評定分為a～c 級。a 級為高質量：一致性高、具有推廣價值、樣本數(shù)量充足、把控良好且有明確結論、高一致性的實踐意見且出發(fā)點為包含科學證據(jù)引用的文獻綜述。b 級為質量良好：具有一定一致性的結果、樣本數(shù)量充足、具有一定的把控且結果具有一定的定義性、具備一致性的實踐意見且出發(fā)點為包含適量科學證據(jù)引用的文獻綜述。c 級為質量低或存在重大缺陷：證據(jù)不足、結果不一致、樣本量不足、無法得出結論。

1.1.6 預咨詢構建初步方案 基于約翰霍普金斯循證護理模式，通過確定實踐問題、收集證據(jù)、轉化證據(jù)，初步擬定區(qū)縣級醫(yī)院婦科腹部術后胃腸功能恢復方案。請3 名專家進行預咨詢，初步檢驗方案的科學性、合理性，初步確定專家咨詢問卷。

1.2 德爾菲專家咨詢法

1.2.1 專家選擇 德爾菲法專家數(shù)量以15～50 人為宜，故本研究選取50 名專家進行咨詢[10]。納入標準：中級及以上職稱；本科及以上學歷。遴選專家信息保密，囑其互不溝通，以免影響專家意見的獨立性。

1.2.2 專家咨詢 于2020 年9 月—2020 年11 月以問卷星、郵件等形式進行2 輪專家咨詢。專家咨詢問卷包含問卷填寫方法及注意事項、研究內容正文、專家一般資料、專家對咨詢內容的熟悉程度（Cs）和咨詢內容判斷依據(jù)（Ca），其中，問卷正文以條目形式羅列，采用Likert 5 級計分法評價，從“非常不適用”到“非常適用”分別計1～5 分，每個條目后均設意見欄及修改欄。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行錄入與分析，專家一般資料采用描述性分析，計算專家積極程度、專家權威系數(shù)（Cr）、專家意見協(xié)調程度、專家意見集中程度。

2 結果

2.1 專家一般資料 納入來自四川大學華西醫(yī)院、成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院、新都區(qū)人民醫(yī)院、彭州市人民醫(yī)院、金堂縣人民醫(yī)院5 所綜合醫(yī)院的婦科、麻醉科、消化科的50 名專家，其中，本科43 名，碩士7 名；中級職稱37 名，副高級職稱10 名，正高級職稱3 名；護理人員38 名（婦科30 名、消化科8 名），臨床醫(yī)生9 名（婦科7名、消化科2 名），麻醉師3 名。

2.2 專家積極程度 根據(jù)問卷有效回收率、專家意見提出率判斷專家積極程度，第1 輪專家咨詢發(fā)放問卷50 份，回收有效問卷50 份，問卷有效回收率為100%，專家意見提出率為38%；第2 輪專家咨詢發(fā)放問卷50份，回收有效問卷47 份，問卷有效回收率為94%，專家意見提出率為4%。

2.3 專家權威程度 采用Cr 表示，Cr 為Cs 和Ca 的算術平均值，Cr>0.7 即可認為咨詢結果可靠。本研究第1 輪 專 家咨詢Cs 為0.850，Ca 為0.932，Cr 為0.891；第2 輪專家咨詢Cs 為0.800，Ca 為0.876，Cr 為0.838。

2.4 專家意見協(xié)調程度 專家意見協(xié)調程度可反映專家對指標是否存在分歧，用Kendall 和諧系數(shù)（Kendall′s W）表示，范圍為0～1，越接近1 表明專家協(xié)調程度越好。見表1。

表1 專家意見協(xié)調程度

2.5 專家意見集中程度 專家意見集中程度從條目得分均數(shù)、標準差、變異系數(shù)（CV）體現(xiàn)。本研究條目重要性均分>3.5 分，CV<0.25，表明專家對條目的認同度較高，意見較為集中。

2.6 方案修改 第1 輪專家咨詢專家對方案提出的主要建議如下：1 名專家建議在術前宣教內容中增加“肺康復訓練”，以避免病人術后出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀；1名專家建議術中護理應增加“采用目標導向的液體治療”，以優(yōu)化容量管理；1 名專家建議采用Wong?Baker表情量表對老年病人、交流困難者進行疼痛評估。研究小組經(jīng)討論和查閱文獻后決定采納上述專家意見。根據(jù)第1 輪專家意見修改方案后形成第2 輪專家咨詢問卷，第2 輪專家咨詢意見基本一致，最終形成包括3個一級指標、12 個二級指標、28 個三級指標的區(qū)縣級醫(yī)院婦科腹部術后胃腸功能恢復方案，見表2。

表2 區(qū)縣級醫(yī)院婦科腹部術后胃腸功能恢復方案

3 討論

既往的臨床護理措施常缺乏科學依據(jù)。循證護理強調以病人為中心的整體護理模式，慎重、合理地應用當前所能獲得的最佳護理研究證據(jù)，結合臨床經(jīng)驗和病人具體情況，靈活地使用證據(jù)，找出既有效、安全，又經(jīng)濟可行的護理措施，并加以推廣應用[11]。本研究采用循證護理理論和研究方法，在全面檢索文獻的基礎上，運用約翰霍普金斯循證護理模式構建護理方案，并采用德爾菲法進行方案修改，最終確定了包括3 個一級指標、12 個二級指標、28 個三級指標的區(qū)縣級醫(yī)院婦科腹部術后胃腸功能恢復方案，有利于評價病人胃腸功能恢復護理措施的效果及安全性。此外，區(qū)縣級醫(yī)院護理人員缺乏循證護理知識和與之相關的技能。本研究將循證護理理念、研究方法運用于區(qū)縣級醫(yī)院，以約翰霍普金斯循證護理模式為基礎，構建科學、系統(tǒng)、規(guī)范的區(qū)縣級醫(yī)院婦科腹部術后胃腸功能恢復方案，有利于為臨床提供循證依據(jù)，更新護理人員的專業(yè)知識、改進工作方法，促進科學、有效的護理實踐活動，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費，提高區(qū)縣級醫(yī)院的護理質量。

4 小結

本研究基于約翰霍普金斯循證護理模式，結合區(qū)縣級醫(yī)院實際情況及可操作性構建區(qū)縣級醫(yī)院婦科腹部術后胃腸功能恢復方案，參與研究的咨詢專家來自四川大學華西醫(yī)院以及1 所市級醫(yī)院、3 所區(qū)縣級醫(yī)院，咨詢專家人數(shù)較多，但覆蓋面存在一定局限性，建議今后擴大咨詢專家覆蓋面，通過實踐進一步優(yōu)化方案。