馮黃于飛，景日澤，王嘉豪，方海

建立分級(jí)診療制度是我國(guó)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)，而推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)則是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵。2016年國(guó)務(wù)院原醫(yī)改辦等七部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào)）（《通知》）中提出2020年力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全覆蓋［1］。自我國(guó)提出全面推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以來(lái)，我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開(kāi)展已經(jīng)取得了一定的成效，但仍然存在一些不足，如基層衛(wèi)生人員數(shù)量存在缺口，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)可度較低，提供服務(wù)質(zhì)量有待提高等［2］。為探索與解決家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推廣及利用中存在的問(wèn)題，我國(guó)從供方和需方的角度開(kāi)展了多項(xiàng)研究，但基于供方角度的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果評(píng)估較少［3］。從供方的角度來(lái)看，其提供的家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量主要受兩個(gè)因素影響，一是衛(wèi)生服務(wù)提供者的工作能力，二是衛(wèi)生服務(wù)提供者的工作意愿［4］，客觀(guān)技術(shù)條件和主觀(guān)能動(dòng)性一同決定了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能否為簽約居民提供合適高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。如何提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作的主觀(guān)能動(dòng)性是一個(gè)尚需解決的問(wèn)題，2018-01-24，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）（《意見(jiàn)》），《意見(jiàn)》中提出到2020年基本健全適應(yīng)全科醫(yī)學(xué)人才發(fā)展的激勵(lì)機(jī)制［5］。2018年3月，人力資源社會(huì)保障部等部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資政策保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（人社部發(fā)〔2018〕17號(hào)）［6］，這一系列政策文件的發(fā)布也證明了國(guó)家對(duì)提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作動(dòng)力與工作積極性的重視?！锻ㄖ分袕?qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要是由從事臨床醫(yī)療的全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)理人員和公共衛(wèi)生人員等組成，目前對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)激勵(lì)機(jī)制的研究多集中在從事臨床醫(yī)療工作的家庭醫(yī)生或是將家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為一個(gè)整體進(jìn)行調(diào)查和分析［7-9］，對(duì)團(tuán)隊(duì)其他成員即護(hù)理人員和公共衛(wèi)生人員單獨(dú)的激勵(lì)因素研究較少。本研究分析不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的激勵(lì)機(jī)制現(xiàn)狀，比較不同崗位人員的激勵(lì)因素情況與激勵(lì)因素偏好，為進(jìn)一步細(xì)化完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)激勵(lì)機(jī)制提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源是國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目“基于醫(yī)生代理理論的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及效果研究”的調(diào)查項(xiàng)目。項(xiàng)目組于2019年7—9月分別于廈門(mén)市（5家）、杭州市余杭區(qū)（5家）、上海市長(zhǎng)寧區(qū)（10家）、北京市西城區(qū)和房山區(qū)（7家）共選擇27家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)普查，對(duì)所有調(diào)查當(dāng)天在崗家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的個(gè)人基本情況和工作環(huán)境基本特征、激勵(lì)機(jī)制及激勵(lì)因素偏好情況。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有正式執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，必須參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，沒(méi)有退休；（2）臨床醫(yī)生必須直接面對(duì)患者，參與患者的診斷、處方、治療和回訪(fǎng)等，以門(mén)診為主要診療方式；（3）臨床醫(yī)生及護(hù)理人員平均每周至少接待20位患者，平均每周接待患者不少于2 d。納入者均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)。本研究發(fā)放問(wèn)卷700份，收回問(wèn)卷676份，有效回收率為96.6%。

1.2 變量選擇 自行設(shè)計(jì)“基于醫(yī)生代理理論的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及效果研究”課題社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查-家庭醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）問(wèn)卷，由經(jīng)過(guò)項(xiàng)目組培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面詢(xún)問(wèn)并記錄。調(diào)查內(nèi)容包括：（1）基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱(chēng)、是否有執(zhí)業(yè)資格等；（2）收入福利情況，包括個(gè)人平均月收入、總收入中家庭醫(yī)生專(zhuān)項(xiàng)資金占比（包括簽約服務(wù)費(fèi)在內(nèi)所有因從事家庭醫(yī)生工作所獲得的收入占比）、總收入中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)占比（包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)直接分配的簽約服務(wù)費(fèi)及以績(jī)效方式分配的簽約服務(wù)費(fèi)占總收入的比例）、收入與家庭醫(yī)生工作價(jià)值匹配程度、對(duì)福利待遇的滿(mǎn)意度等；（3）非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素情況，包括接受階段性進(jìn)修培訓(xùn)情況（1個(gè)月及以上的脫產(chǎn)或者半脫產(chǎn)）、過(guò)去1年接受相關(guān)專(zhuān)業(yè)課程培訓(xùn)情況、過(guò)去3年中職務(wù)提升和職稱(chēng)提升情況；（4）不同崗位的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)激勵(lì)因素偏好排序，由被調(diào)查人員選擇對(duì)自己最重要的前3位激勵(lì)因素。

1.3 資料錄入與分析 問(wèn)卷調(diào)查獲得的定量資料，使用EpiData 3.1雙人雙錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并用軟件Stata 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)被調(diào)查的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的基本情況、收入、福利待遇滿(mǎn)意度、培訓(xùn)與職稱(chēng)晉升情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；對(duì)不同崗位的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的激勵(lì)因素重要性差異進(jìn)行比較和分析。計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用方差分析；分類(lèi)資料以相對(duì)數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，采用Bonferroni法進(jìn)行校正。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，計(jì)數(shù)資料三組間兩兩比較校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.016 7。

2 結(jié)果

2.1 不同崗位家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)成員的基本情況 （1）本次接受調(diào)查者共676人，平均年齡（37.6±8.4）歲；其中510人（75.4%）是女性；567人（83.9%）處于在婚狀態(tài)；擁有本科學(xué)歷者477人（70.6%）；263人（38.9%）是初級(jí)及以下職稱(chēng)；651人（96.3%）擁有執(zhí)業(yè)資格證書(shū)；平均從事家庭醫(yī)生工作（14.5±9.0）年。本次被調(diào)查者中從事臨床醫(yī)療工作的人員405人（59.9%），護(hù)理人員188人（27.8%），公共衛(wèi)生人員83人（12.3%）。（2）不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員性別、學(xué)歷、職稱(chēng)、執(zhí)業(yè)資格、年齡、從事家庭醫(yī)生工作年限比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；婚姻狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.290，見(jiàn)表1）。

2.2 不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的收入福利情況（1）本次接受調(diào)查的676人，321人（47.5%）月收入＜8 000元；認(rèn)為總收入中家庭醫(yī)生專(zhuān)項(xiàng)資金占比＜10%者294人（43.5%）；認(rèn)為總收入中家庭醫(yī)生簽約費(fèi)占比＜10%者322人（47.6%）；同時(shí)有256人（37.9%）認(rèn)為自己的收入與工作進(jìn)行的付出是不匹配的；只有145人（21.4%）對(duì)自己目前的福利待遇情況表示滿(mǎn)意。（2）不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的月收入、總收入中家庭醫(yī)生專(zhuān)項(xiàng)資金占比和簽約服務(wù)費(fèi)占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；從事臨床醫(yī)療工作的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員月收入、總收入中家庭醫(yī)生專(zhuān)項(xiàng)資金占比和簽約服務(wù)費(fèi)占比高于從事護(hù)理和公共衛(wèi)生工作的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員（P＜0.016 7），但從事護(hù)理的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員與從事公共衛(wèi)生的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.016 7）。（3）不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)收入與家庭醫(yī)生工作價(jià)值匹配程度的評(píng)價(jià)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；從事公共衛(wèi)生的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員認(rèn)為收入與工作價(jià)值匹配的比例高于從事護(hù)理的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員（P＜0.016 7）。（4）不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員對(duì)福利待遇的滿(mǎn)意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.204，見(jiàn)表2）。

表1 不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的基本情況Table 1 Basic information of family physician team members in different positions

2.3 不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)晉升情況（1）所有被調(diào)查家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員參加過(guò)階段性進(jìn)修培訓(xùn)者占35.2%（238/676），過(guò)去1年參加過(guò)相關(guān)專(zhuān)業(yè)課程培訓(xùn)者占66.0%（446/676），在過(guò)去3年中，有17.0%（115/676）的成員職務(wù)提升，有30.9%（209/676）的成員職稱(chēng)提升。（2）在進(jìn)修培訓(xùn)方面，不同崗位的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員參加階段性進(jìn)修培訓(xùn)、相關(guān)專(zhuān)業(yè)課程培訓(xùn)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；從事臨床醫(yī)療的團(tuán)隊(duì)成員參與階段性進(jìn)修培訓(xùn)者占比高于從事護(hù)理與公共衛(wèi)生的團(tuán)隊(duì)成員（P＜0.016 7）；從事臨床醫(yī)療的團(tuán)隊(duì)成員過(guò)去1年參加相關(guān)專(zhuān)業(yè)課程培訓(xùn)者占比高于從事護(hù)理的團(tuán)隊(duì)成員（P＜0.016 7）。（3）不同崗位的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員過(guò)去3年中職務(wù)提升與職稱(chēng)提升比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的激勵(lì)因素 （1）對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中所有的被調(diào)查對(duì)象進(jìn)行分析，將個(gè)人收入和福利選為重要性排名前3位的激勵(lì)因素的人最多，為649人（96.0%）；304人（45.0%）認(rèn)為培訓(xùn)機(jī)會(huì)/工作能力和298人（44.1%）認(rèn)為社會(huì)認(rèn)可和尊重是排名前3位重要的激勵(lì)因素。（2）在調(diào)查中，3種崗位的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員絕大多數(shù)都認(rèn)為個(gè)人收入和福利是最重要的激勵(lì)因素之一，這一比例在家庭醫(yī)生、護(hù)士和公共衛(wèi)生人員中分別為95.6%、95.7%和98.8%；在排除收入和福利因素后，家庭醫(yī)生認(rèn)為培訓(xùn)機(jī)會(huì)/工作能力是最重要的激勵(lì)因素，護(hù)士和公共衛(wèi)生人員認(rèn)為社會(huì)認(rèn)可和尊重是最重要的激勵(lì)因素。（3）在對(duì)3種崗位的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的激勵(lì)因素偏好進(jìn)行綜合后可以看出個(gè)人收入和福利、培訓(xùn)機(jī)會(huì)/工作能力、社會(huì)認(rèn)可和尊重、職稱(chēng)晉升機(jī)會(huì)分別排在第1～4位。但對(duì)家庭醫(yī)生來(lái)說(shuō)單位管理制度是排名第5位的激勵(lì)因素，對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)工作量是排名第5位的激勵(lì)因素，對(duì)公共衛(wèi)生人員來(lái)說(shuō)排名第5位的則是工作條件（見(jiàn)表4）。

表2 不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員收入和福利待遇情況比較〔n（%）〕Table 2 Monthly income and welfare of family physician team members in different positions

表3 不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)和晉升情況比較〔n（%）〕Table 3 Training and promotion of family physician team members in different positions

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的激勵(lì)機(jī)制現(xiàn)狀進(jìn)行研究分析，并比較不同崗位人員的激勵(lì)因素情況與激勵(lì)因素偏好，發(fā)現(xiàn)從事臨床醫(yī)療工作的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的收入及福利情況要優(yōu)于護(hù)理人員與公共衛(wèi)生人員。從事臨床醫(yī)療工作人員接受階段性培訓(xùn)的情況也要好于護(hù)理人員與公共衛(wèi)生人員，同時(shí)參加專(zhuān)業(yè)課程培訓(xùn)的情況也比護(hù)理人員要多。但在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中護(hù)理人員與公共衛(wèi)生人員除了對(duì)工作價(jià)值與收入匹配程度的看法有所不同外，在收入福利及培訓(xùn)晉升方面均無(wú)差異。不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的激勵(lì)因素偏好方面，個(gè)人收入和福利、培訓(xùn)機(jī)會(huì)、社會(huì)認(rèn)可和尊重、職稱(chēng)晉升機(jī)會(huì)是3種崗位的人員都較為重視的激勵(lì)因素，除這4個(gè)因素外，臨床醫(yī)生更看重單位管理制度，護(hù)理人員更看重工作量，公共衛(wèi)生人員則更加看重工作條件。

3.1 不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員激勵(lì)因素存在差異 不同崗位的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員在收入、收入構(gòu)成、收入與工作價(jià)值匹配程度等經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素方面存在差異。對(duì)家庭醫(yī)生來(lái)說(shuō)，其總收入較高，總收入中家庭醫(yī)生專(zhuān)項(xiàng)資金及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)的占比也處于較高的水平，但家庭醫(yī)生卻認(rèn)為其收入與工作價(jià)值匹配程度是最低的。分析其原因可能是因?yàn)閷?duì)從事臨床醫(yī)療工作的家庭醫(yī)生來(lái)說(shuō)，其專(zhuān)業(yè)技術(shù)性較強(qiáng)，可替代性較低，同時(shí)也是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的核心角色，所以其收入處于較高水平；臨床醫(yī)生的職位職稱(chēng)晉升較快，在本次調(diào)查中也可以看到，臨床醫(yī)生的職稱(chēng)情況明顯優(yōu)于護(hù)理人員與公共衛(wèi)生人員，所以收入水平也會(huì)受此影響而偏高；但作為臨床醫(yī)療服務(wù)者，其學(xué)習(xí)年限較長(zhǎng)，對(duì)薪資的心理預(yù)期也較高，同時(shí)由于擔(dān)任家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的核心工作，所以在對(duì)收入與工作價(jià)值匹配度的調(diào)查中，認(rèn)為工作與薪酬不匹配的比例較高。對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的護(hù)理人員和公共衛(wèi)生人員來(lái)說(shuō)，其總體收入水平低于家庭醫(yī)生，總收入中的家庭醫(yī)生專(zhuān)項(xiàng)資金及簽約服務(wù)費(fèi)占比也低于家庭醫(yī)生，可能是因?yàn)樵诩彝メt(yī)生團(tuán)隊(duì)中護(hù)士與公共衛(wèi)生人員的工作技術(shù)難度要低于家庭醫(yī)生，所以相對(duì)應(yīng)獲得的報(bào)酬也較低。但因?yàn)樽o(hù)理人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與公共衛(wèi)生人員相比更接近臨床，所以在總收入中家庭醫(yī)生專(zhuān)項(xiàng)資金及簽約服務(wù)費(fèi)的占比是要高于公共衛(wèi)生人員的。不同崗位的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員在參加階段性進(jìn)修培訓(xùn)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)課程培訓(xùn)等非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素方面存在差異。對(duì)于家庭醫(yī)生來(lái)說(shuō)，其參加階段性進(jìn)修培訓(xùn)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)課程培訓(xùn)的比例都要高于護(hù)理人員，參加階段性進(jìn)修培訓(xùn)比例高于公共衛(wèi)生人員，分析其原因可能是臨床工作的專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)且臨床治療方法發(fā)展較快，需要及時(shí)更新學(xué)習(xí)才能保持專(zhuān)業(yè)性和提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.2 優(yōu)化不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的薪酬結(jié)構(gòu)，提升簽約服務(wù)水平 由于不同崗位的家庭醫(yī)生成員的收入水平、收入構(gòu)成、收入與工作價(jià)值匹配程度都存在差異，為提高家庭醫(yī)生服務(wù)水平，促進(jìn)不同崗位的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員為社區(qū)居民提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，優(yōu)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中不同崗位成員的薪酬結(jié)構(gòu)成為當(dāng)前需要解決的問(wèn)題。建議提高家庭醫(yī)生專(zhuān)項(xiàng)資金在公共衛(wèi)生人員總收入中的占比，使其對(duì)參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有更高的主動(dòng)性，雖然其從事臨床相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)較少，但也是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中不可缺少的一部分，通過(guò)提高家庭醫(yī)生專(zhuān)項(xiàng)資金及簽約服務(wù)費(fèi)在公共衛(wèi)生人員總收入中的占比，可以更好地調(diào)動(dòng)公共衛(wèi)生人員參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的積極性?？梢蕴岣呖?jī)效工資在醫(yī)生總收入中的占比，但目前由于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率的上升，存在一些“簽而不約”的問(wèn)題，如果僅以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和家庭醫(yī)生專(zhuān)項(xiàng)資金作為臨床醫(yī)生參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的收入衡量指標(biāo)，并不能完全反映出家庭醫(yī)生所提供的服務(wù)質(zhì)量，如果增加相應(yīng)的關(guān)于提供服務(wù)水平及居民滿(mǎn)意度的績(jī)效指標(biāo)，會(huì)使得家庭醫(yī)生主動(dòng)提供更高質(zhì)量的臨床醫(yī)療服務(wù)，從而更好地服務(wù)社區(qū)居民。

3.3 提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的收入及簽約服務(wù)費(fèi)，完善經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中有超過(guò)95%的衛(wèi)生服務(wù)提供者都認(rèn)為個(gè)人收入和福利是最重要的激勵(lì)因素之一。首先，在新醫(yī)改過(guò)程中，衛(wèi)生資源逐漸下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步完善，但對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生的投入主要集中于基礎(chǔ)條件建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量［4］，而衛(wèi)生健康服務(wù)提供者的個(gè)人收入和福利待遇還是與其工作負(fù)擔(dān)不匹配，很大一部分服務(wù)提供者對(duì)目前獲得的收入及福利待遇是不滿(mǎn)意的［10］。其次，國(guó)務(wù)院發(fā)文提出家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)可用于人員薪酬分配［5］，雖然在一定程度上對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員有所激勵(lì)，但依據(jù)目前的結(jié)果，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)和家庭醫(yī)生專(zhuān)項(xiàng)資金占總收入的比例仍然較低，需要有所調(diào)整，從而提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的工作積極性。當(dāng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)只與人頭掛鉤時(shí)，也應(yīng)考慮納入相應(yīng)的與服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的考核指標(biāo)［11］。再次，目前進(jìn)行的衛(wèi)生人員激勵(lì)機(jī)制改革主要集中在績(jī)效工資［12-13］，即收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，但在衛(wèi)生人員整體對(duì)個(gè)人收入及福利不甚滿(mǎn)意的情況下，最應(yīng)當(dāng)考慮整體收入水平的提高，只有當(dāng)收入水平全面提高，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化才更有意義，應(yīng)考慮采取更多政策確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)提供者有足夠的總收入［14］，從而更好地調(diào)動(dòng)衛(wèi)生人員的工作積極性。

表4 不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員簽約服務(wù)激勵(lì)因素偏好〔n（%）〕Table 4 Incentive preference for family physician team members in different positions

3.4 加強(qiáng)基層培訓(xùn)學(xué)習(xí)力度，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力 在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過(guò)程中，家庭醫(yī)生等基層衛(wèi)生人員還應(yīng)加強(qiáng)非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，調(diào)查結(jié)果顯示超過(guò)40%的人都認(rèn)為在工作中培訓(xùn)機(jī)會(huì)和個(gè)人工作能力的提高是重要的激勵(lì)因素之一。調(diào)查結(jié)果也顯示只有67.0%的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員在過(guò)去1年內(nèi)參加過(guò)相關(guān)專(zhuān)業(yè)課程的培訓(xùn)，35.2%的人在過(guò)去工作中曾參加過(guò)階段性培訓(xùn)，水平較低。目前雖然提高家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的個(gè)人收入及福利待遇可能是更重要的需要優(yōu)先解決的問(wèn)題，但目前我國(guó)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)提供者的非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)也存在很大問(wèn)題，比如職業(yè)發(fā)展的機(jī)會(huì)很少、發(fā)展道路不明確等［15］。為解決這個(gè)問(wèn)題，需要為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員提供更多的專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育和培訓(xùn)，以幫助其提高個(gè)人能力，從而整體提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)提供者的服務(wù)能力和水平。同時(shí)，強(qiáng)化對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育與培訓(xùn)還能增強(qiáng)其自我認(rèn)同感和工作成就獲得感，滿(mǎn)足其實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值與長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的內(nèi)在需求［16］。

3.5 保障家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員權(quán)益，提高基層衛(wèi)生人員的社會(huì)認(rèn)可度 對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員來(lái)說(shuō)，社會(huì)認(rèn)同和尊重也是最重要的激勵(lì)因素之一。對(duì)家庭醫(yī)生的社會(huì)認(rèn)同感和尊重低下不僅會(huì)降低衛(wèi)生服務(wù)提供者的工作積極性，還容易引發(fā)醫(yī)患沖突，甚至導(dǎo)致家庭醫(yī)生的離職，是不利于我國(guó)實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生制度全覆蓋目標(biāo)的，更不利于社區(qū)內(nèi)居民的健康［17］。因此有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)社會(huì)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者社會(huì)認(rèn)同的引導(dǎo)，并通過(guò)立法等措施保障家庭醫(yī)生的權(quán)力不受侵害。與此同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)在社區(qū)內(nèi)宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的好處和作用，引導(dǎo)簽約者積極主動(dòng)地配合相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)提供者的工作，使得家庭醫(yī)生能在一個(gè)相對(duì)舒適和充滿(mǎn)信任感的環(huán)境中工作，使其充分感受到社會(huì)的認(rèn)同與尊重［18-19］。新聞媒體也應(yīng)對(duì)民眾的態(tài)度進(jìn)行正確引導(dǎo)，醫(yī)生的職責(zé)是“救死扶傷”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者是守護(hù)社區(qū)居民健康的“守門(mén)人”，但其并非“起死回生”的神仙，民眾應(yīng)該對(duì)此有正確的認(rèn)知。

3.6 本研究局限性 首先，本研究由于人力和時(shí)間有限，只選取了幾座具有代表性的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行研究，尚未對(duì)農(nóng)村地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站開(kāi)展相關(guān)研究，為確保研究結(jié)果更具有普適性，未來(lái)可對(duì)農(nóng)村地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行研究，以全面了解不同地區(qū)不同崗位的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的激勵(lì)機(jī)制現(xiàn)狀及激勵(lì)因素偏好情況。其次，本研究中對(duì)不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的激勵(lì)因素偏好情況的研究并未排除被調(diào)查者認(rèn)為重要的如收入福利、培訓(xùn)晉升、社會(huì)尊重與認(rèn)同的現(xiàn)狀等因素的影響，后續(xù)可開(kāi)展更加詳細(xì)的調(diào)查并建立回歸模型進(jìn)行分析。最后，隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率的升高，“簽而不約”逐漸成為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中亟須解決的問(wèn)題，不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的激勵(lì)機(jī)制的現(xiàn)狀與激勵(lì)因素偏好的差異是否會(huì)對(duì)其提供家庭醫(yī)生服務(wù)積極性與質(zhì)量產(chǎn)生影響也可開(kāi)展進(jìn)一步的研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員在收入福利與培訓(xùn)學(xué)習(xí)方面存在差異，且不同崗位家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的激勵(lì)因素偏好也有所不同。建議繼續(xù)優(yōu)化家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員薪酬結(jié)構(gòu)，提升簽約服務(wù)水平；提升家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的收入及簽約服務(wù)費(fèi)，完善經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施；加強(qiáng)基層培訓(xùn)學(xué)習(xí)力度，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力；保障醫(yī)療衛(wèi)生人員權(quán)益，提高基層醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)認(rèn)可度。本研究結(jié)果有助于進(jìn)一步細(xì)化完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)激勵(lì)機(jī)制，為制定相關(guān)政策措施提供依據(jù)，從而更好地滿(mǎn)足家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的物質(zhì)與精神需要，為社區(qū)居民提供更加優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：景日澤、方海負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；馮黃于飛、王嘉豪負(fù)責(zé)資料的收集與整理；馮黃于飛負(fù)責(zé)結(jié)果的分析和解釋、論文撰寫(xiě)；方海進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。