歐陽露，馮磊

患者安全是一個全球性的公共衛(wèi)生問題，確保患者安全已成為全球醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域共同關(guān)注的問題。國內(nèi)學(xué)者在過去幾十年間在此領(lǐng)域展開了廣泛的理論和實證研究，形成了一系列的專著和期刊文獻(xiàn)，研究成果十分豐富。在理論研究層面，概述了患者安全運動的起源、國內(nèi)患者安全運動開展至今20年的現(xiàn)狀與問題，并從多個角度闡述患者安全的對策；研究了患者安全的特定醫(yī)療含義，探討了患者安全相關(guān)理念和制度在現(xiàn)代醫(yī)療風(fēng)險治理中的獨特價值［1-3］。實證研究層面，綜合運用層次分析法、有序圖法、Delphi法建立護(hù)理安全指標(biāo)體系，選取用藥安全管理指數(shù)、患者安全管理指數(shù)等33項二級指標(biāo)建立醫(yī)院護(hù)理安全質(zhì)量綜合評價體系［4-5］。但通過檢索發(fā)現(xiàn)，目前尚缺少專門描述我國患者安全研究現(xiàn)狀的文獻(xiàn)，因此對患者安全領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理顯得極為必要。本研究運用文獻(xiàn)計量學(xué)方法，借助CiteSpace可視化分析軟件，以共現(xiàn)、聚類、突現(xiàn)的新視角對近十年國內(nèi)患者安全相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，為相關(guān)科研工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)3個數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)來源，檢索策略：關(guān)鍵詞為“患者安全”或“病人安全”，中國知網(wǎng)檢索入口為“主題”，萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和維普網(wǎng)檢索入口為“全部字段”，檢索時間均為2010-01-01至2019-11-08，以Refworks純文本格式保存文獻(xiàn)信息記錄作為數(shù)據(jù)集，每條記錄包括題目、作者、關(guān)鍵詞、摘要等信息。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與患者安全主題相關(guān)文獻(xiàn)；（2）語言為中文；（3）類型為期刊論文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)報道文獻(xiàn)；（2）會議通知、作者未知、作者為記者、作者單位未知文獻(xiàn)；（3）通過瀏覽文題、摘要，閱讀全文，與本研究主題不符、內(nèi)容不相關(guān)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評價 采用EndNote X7軟件進(jìn)行文獻(xiàn)去重，再由2名研究者嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)資料提取，如遇提取結(jié)果有爭議的文獻(xiàn)經(jīng)共同討論并查閱原始文獻(xiàn)后確定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 Excel 2013軟件錄入數(shù)據(jù)，采用文獻(xiàn)計量學(xué)方法分析納入文獻(xiàn)的發(fā)文年代、發(fā)文作者。借助CiteSpace 5.5.R2軟件的可視化功能分析關(guān)鍵詞共現(xiàn)、突現(xiàn)詞、聚類圖譜。CiteSpace 5.5.R2軟件是科學(xué)知識圖譜可視化軟件，是運用共現(xiàn)和聚類的方法對文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析的JAVA應(yīng)用程序［6］，其節(jié)點中心性是量化該節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)中地位的重要性，中心性越高，表示網(wǎng)絡(luò)中越多的聯(lián)系需要通過該節(jié)點，因此該節(jié)點在網(wǎng)絡(luò)中常發(fā)揮橋梁的作用，能夠?qū)ζ渌?jié)點的交流產(chǎn)生一定的控制能力［7］。文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞是文獻(xiàn)內(nèi)容中重要信息的體現(xiàn)，是該文獻(xiàn)內(nèi)容中出現(xiàn)頻次相對較高的核心詞匯的代表，是反映文獻(xiàn)內(nèi)容的重要標(biāo)簽之一。研究文獻(xiàn)關(guān)鍵詞的聚類網(wǎng)絡(luò)可總結(jié)近年的研究熱點［8］。在關(guān)鍵詞聚類網(wǎng)絡(luò)中，依據(jù)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和聚類的清晰度計算模塊值（Q）、平均輪廓值（S），Q＞0.300代表劃分的結(jié)構(gòu)合理，S＞0.500代表聚類合理［6］。研究文獻(xiàn)的突變詞可預(yù)測該領(lǐng)域的研究前沿，某一主題下一段時間內(nèi)的突變詞是該領(lǐng)域熱點突然增長的標(biāo)志，是該主題未來發(fā)展趨勢的重要量度［9］。其內(nèi)嵌突變詞算法思想主要源于2003年KLEINBERG提出的“突變偵測算法”，突變的大小用突變值表示，突變值越大，與該突變詞相關(guān)的主題發(fā)展趨勢越明顯［10］。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到2 223篇文獻(xiàn)，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入目標(biāo)文獻(xiàn)887篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)年代分布 2010—2019年我國患者安全文獻(xiàn)數(shù)量總體上呈遞增趨勢。2010—2012年發(fā)文量增速較緩（46篇增至56篇），環(huán)比增長率為21.74%；2012—2014年發(fā)文量急劇增加（56篇增至97篇），環(huán)比增長率為73.21%，該階段發(fā)文量呈“井噴式”增長；2014—2019年發(fā)文量處于穩(wěn)步增長階段（97篇增至114篇），環(huán)比增長率為17.53%?？傮w來看，2012年之前我國患者安全研究數(shù)量增長緩慢，2012年之后進(jìn)入快速增長階段（見圖2）。

2.3 納入文獻(xiàn)作者分布 統(tǒng)計文獻(xiàn)作者可以確定核心作者，以便進(jìn)行跟蹤研究。根據(jù)普賴斯定律［11］，核心作者群發(fā)文閾值為Mp=0.749×（Npmax為最高產(chǎn)作者發(fā)文數(shù)）。經(jīng)統(tǒng)計，最高產(chǎn)作者肖明朝發(fā)文26篇，Mp約為3.82篇，根據(jù)上限取整的原則，核心作者群發(fā)文閾值為4，經(jīng)篩選后得到核心作者33人，核心作者發(fā)文量為295篇，占全部期刊文獻(xiàn)總量的33.26%。由于篇幅有限，本文只列出發(fā)文量前10的高產(chǎn)作者（見表1）。

2.4 納入文獻(xiàn)關(guān)鍵詞的共現(xiàn)分析 將887篇文獻(xiàn)關(guān)鍵詞的頻次排序，并進(jìn)行同義關(guān)鍵詞合并，共提取出20個出現(xiàn)頻次≥10次且與我國患者安全相關(guān)的關(guān)鍵詞（見表2），其中“患者安全”“安全管理”“護(hù)理”“護(hù)理管理”“護(hù)理安全”出現(xiàn)頻次較高。運用CiteSpace 5.5.R2軟件對納入文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)知識圖譜分析（見圖3），其中患者安全、安全管理、護(hù)理、護(hù)理安全、患者安全文化等關(guān)鍵詞節(jié)點較大，代表該關(guān)鍵詞受關(guān)注度較高。

2.5 突現(xiàn)詞分析 探測2010—2019年各時間階段的突現(xiàn)詞發(fā)現(xiàn)，2010—2012年“護(hù)理”“安全管理”突現(xiàn)，2011—2012年“患者”突現(xiàn)，2013—2015年“風(fēng)險管理”突現(xiàn)，2015—2016年“醫(yī)務(wù)人員”突現(xiàn)，2017—2018年“患者參與”突現(xiàn)（見表3）。

2.6 聚類圖譜分析 將2010—2019年患者安全期刊文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞采用對數(shù)似然比（LLR）提取各個聚類的主題進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，聚類平均模塊值Q=0.461 2＞0.300，S=0.510 6＞0.500（見表 4），表明聚類圖效果良好?；颊甙踩I(lǐng)域期刊文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞被聚成7類，從 7個聚類中抽取部分標(biāo)簽詞（見圖4）。

3 討論

整體把握各高低頻次的關(guān)鍵詞，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)患者安全研究的新穎度不高，研究選題平庸化。共現(xiàn)圖譜中，“質(zhì)性研究”位于圖譜邊緣且中心性較低，提示該領(lǐng)域為薄弱領(lǐng)域。對887篇目標(biāo)文獻(xiàn)進(jìn)行人工核驗，發(fā)現(xiàn)使用定量研究的文章多是研究某些影響因素。國內(nèi)患者安全研究大多集中在綜述型研究、影響因素分析研究及部分效果評價研究。從整體研究設(shè)計來看，理論或思辨方法與現(xiàn)象學(xué)方法較少，實證研究是主流方法。從干預(yù)與非干預(yù)研究、縱向與橫向研究兩個維度對實證研究的患者安全文獻(xiàn)進(jìn)一步分析，數(shù)據(jù)顯示，橫向研究和非干預(yù)研究占實證研究的90%以上，這表明學(xué)界對縱向設(shè)計和干預(yù)研究的關(guān)注度嚴(yán)重不足，這既有研究便捷性的因素，也在某種程度上制約著研究的整體水平。

3.1 患者安全研究領(lǐng)域文獻(xiàn)特征分析 本研究結(jié)果顯示，我國患者安全研究文獻(xiàn)數(shù)量逐年升高，呈平穩(wěn)增長趨勢。從作者分布來看，患者安全研究的核心作者群已經(jīng)初步形成，但核心作者發(fā)文量僅占全部期刊文獻(xiàn)總量的33.26%，遠(yuǎn)低于普賴斯提出的核心作者要撰寫某領(lǐng)域全部論文的50%的指標(biāo)［12］，反映出國內(nèi)患者安全研究群體在高水平研究成果積累方面的不足，一定程度上也折射出研究者對患者安全領(lǐng)域關(guān)注的偶然性，這種非持續(xù)性不利于研究的深入。統(tǒng)計發(fā)文量前10的核心作者所在單位，包括重慶醫(yī)科大學(xué)（58篇）、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院（22篇）、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院（13篇）、四川大學(xué)華西醫(yī)院（5篇）。發(fā)文量前10的核心作者大部分來自重慶地區(qū)（占比21.35%），其次是華中地區(qū)（占比11.86%），這可能與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件密切相關(guān)。

根據(jù)關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜分析，安全管理、護(hù)理、患者安全文化節(jié)點較大，表明出現(xiàn)的頻次較高，安全管理、護(hù)理、老年患者節(jié)點中心性較高，提示該關(guān)鍵詞關(guān)注度較高，但缺乏對患者安全結(jié)果評價的關(guān)注。另外，熱點關(guān)鍵詞從一定程度上反映出國內(nèi)患者安全理論研究仍局限于傳統(tǒng)責(zé)任導(dǎo)向的思路。

在聚類圖譜分析方面，圖譜中出現(xiàn)的7個聚類分別是護(hù)理安全、醫(yī)療安全、老年患者、護(hù)士、內(nèi)鏡、重癥監(jiān)護(hù)病房、跌倒。結(jié)合各聚類標(biāo)簽詞可以看出，患者安全領(lǐng)域研究內(nèi)容分化明顯，研究的問題越來越深入越來越細(xì)化。

突變詞結(jié)果顯示，患者參與是近年來突現(xiàn)較明顯的關(guān)鍵詞，這與2017年“患者參與患者安全”被納入患者安全目標(biāo)的國家政策有關(guān)［13］，今后患者安全的研究可以從患者參與患者安全方向進(jìn)行深入研究，從而指導(dǎo)實踐。

3.2 患者安全領(lǐng)域研究熱點評析 結(jié)合共現(xiàn)知識圖譜與關(guān)鍵詞聚類分析，聚類#0、聚類#1、聚類#2的中心值較大，分別為0.796、0.942與0.793，因此可將我國患者安全的研究熱點歸納為以下3點：患者安全與醫(yī)療安全、護(hù)理安全、老年患者安全。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

圖2 2010—2019年患者安全發(fā)文量分布Figure 2 The publication year distribution of studies about patient safety from 2010 to 2019

表1 患者安全發(fā)文量前10的核心作者分布Table 1 Distribution of top 10 prolific core authors for studies about patient safety by work unit

3.2.1 患者安全與醫(yī)療安全 聚類#1的標(biāo)題是醫(yī)療安全，包含的聚類子簇有“醫(yī)療質(zhì)量、初級衛(wèi)生保健、實施現(xiàn)狀”。近年來，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全管理的理論研究與實踐領(lǐng)域，醫(yī)療安全與患者安全均是最熱門的核心內(nèi)容，二者分別代表安全管理文化中兩個不同的觀念，但二者在定義和內(nèi)容上存在較強(qiáng)的相似性和交叉性。系統(tǒng)梳理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)學(xué)者對醫(yī)療安全與患者安全的研究主要突出在立法規(guī)制和安全文化兩個方面：（1）立法規(guī)制。學(xué)界有關(guān)醫(yī)療安全立法研究的必要性幾乎已經(jīng)達(dá)成共識，但在如何提升權(quán)利保障的實效性、系統(tǒng)性方面，如何細(xì)致而明確地規(guī)定患者安全制度研究力度不夠。有關(guān)醫(yī)療安全的法律法規(guī)的研究中，患者安全相關(guān)制度僅作為醫(yī)療安全相關(guān)法律法規(guī)被提及，說明有關(guān)患者安全專門政策法規(guī)的構(gòu)建尚未引起學(xué)界重視。（2）安全文化。我國患者安全文化研究開始較晚，但近幾年發(fā)展較為迅速。目前，我國的患者安全文化研究數(shù)量上僅次于美國，患者安全文化測評工具研究日趨成熟［14］。但通過循證分析發(fā)現(xiàn)，我國患者安全文化研究在地域上主要集中于北京、上海、廣州和東部沿海區(qū)域，超過50%的省市尚未開展此類研究，且84%的研究對象為護(hù)理人員；在深度上，我國96%的文獻(xiàn)均為橫斷面調(diào)查和現(xiàn)狀調(diào)查，角度較為單一，缺少干預(yù)研究和對照研究［15］。研究表明，“對錯誤的非懲罰性反應(yīng)”這一維度在所有文獻(xiàn)里都為待改進(jìn)領(lǐng)域［16］，表明目前患者安全文化的研究并未取得重大突破。

表2 患者安全高頻關(guān)鍵詞（前20位）Table 2 High-frequency keywords in studies about patient safety（top 20）

圖3 患者安全領(lǐng)域關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜Figure 3 Keywords co-occurrence knowledge map in studies about patient safety

表3 2010—2019年患者安全突現(xiàn)詞表Table 3 Burst terms in research field of patient safety（2010—2019）

3.2.2 護(hù)理安全 聚類#0的標(biāo)題是護(hù)理安全，其包含的聚類子簇有“護(hù)理質(zhì)量、不良事件、護(hù)理管理”。研究表明，護(hù)士作為臨床變革的一線提供者和主要參與者，有獨特的機(jī)會來促進(jìn)和維持良好的患者安全結(jié)局，其在促進(jìn)安全用藥、藥品不良反應(yīng)、促進(jìn)患者參與患者安全等方面具有重要作用［17］。國內(nèi)已有多篇文獻(xiàn)對護(hù)理安全進(jìn)行了研究，主要是探尋護(hù)理不良事件的多發(fā)類型及各類影響因素，結(jié)果顯示，最常發(fā)生的護(hù)理不良事件包括：患者身份識別差錯、給藥差錯、預(yù)防跌倒、壓瘡、非計劃性拔管等護(hù)理安全事件［18-20］，其中提高患者身份識別的準(zhǔn)確性，提高用藥安全，防范與減少患者跌倒、壓瘡事件等意外傷害也是2019版《患者安全目標(biāo)》的內(nèi)容［21］。目前，國內(nèi)護(hù)理安全文獻(xiàn)在組織制度構(gòu)建、完善臨床事件分析、評估標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理經(jīng)驗與技術(shù)相互轉(zhuǎn)化等方面的研究各具特色，部分研究理論成果應(yīng)用于實踐中已經(jīng)取得了較好的效果，如跌倒、壓瘡相關(guān)風(fēng)險評估量表、預(yù)防壓瘡用具的研制等取得了令人滿意的效果。關(guān)鍵詞聚類標(biāo)簽結(jié)果顯示，我國在護(hù)理安全效果的指標(biāo)體系方面尚未進(jìn)行深入探討，未來的研究方向應(yīng)在借鑒國外相關(guān)經(jīng)驗的同時，結(jié)合國內(nèi)實際情況，著力于護(hù)理安全效果評價與指標(biāo)體系方面的研究。

圖4 患者安全領(lǐng)域關(guān)鍵詞聚類知識圖譜Figure 4 Clustering map of keywords in research field of patient safety

3.2.3 老年患者安全 聚類#2的標(biāo)題是老年患者，這一熱點包含的聚類子簇有“老年住院患者、危險因素、醫(yī)療差錯”。從高頻關(guān)鍵詞與關(guān)鍵詞共現(xiàn)來看，2010—2019年，國內(nèi)老年患者安全領(lǐng)域聚焦于老年患者跌倒、墜床、用藥錯誤等以患者為中心的問題，以提高其住院老年患者護(hù)理質(zhì)量為目標(biāo)。這與田義華等［22］的研究結(jié)果接近。近年來對老年患者安全問題及其影響因素的研究已經(jīng)不少，但集中于總結(jié)一些影響老年患者安全的危險因素如醫(yī)源性因素、環(huán)境因素、管理因素，然后制定管理制度與干預(yù)措施［23-25］，從老年患者自身來研究安全問題還較少。通過文獻(xiàn)計量發(fā)現(xiàn)，除研究群體集中在老年人以外，涉及的患者類型主要是住院患者，有少部分門診患者，研究涉及較多的科室是呼吸內(nèi)科［26］。從研究類型來看，干預(yù)效果評估研究類的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，研究內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性和連續(xù)性，樣本量較少，尚待改進(jìn)。

4 小結(jié)

患者安全是一個關(guān)鍵性的政策問題，在現(xiàn)代醫(yī)療風(fēng)險治理中，患者安全的理念和相關(guān)制度逐漸引起重視。中國醫(yī)院協(xié)會最早在2007年提出患者安全目標(biāo)，是參考美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）提出的患者安全目標(biāo)。中國醫(yī)院協(xié)會于2019年5月公布了最新版的《患者安全目標(biāo)（2019版）》，具體包括:正確識別患者身份、確保用藥與用血安全、強(qiáng)化圍術(shù)期安全管理、預(yù)防和減少健康保健相關(guān)感染、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通、防范與減少意外傷害、提升管路安全、鼓勵患者及其家屬參與患者安全、加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備安全與警報管理、加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)安全管理10項內(nèi)容［21］。新版患者安全目標(biāo)與之前相比，增加了提升管路安全、加強(qiáng)電子病歷信息系統(tǒng)安全管理，患者安全目標(biāo)日益成熟。但目前國內(nèi)患者安全價值理念和話語體系的構(gòu)建較弱，在日常話語和理論研究中，存在患者安全概念內(nèi)涵與外延不清晰的問題，許多研究將患者安全等同于醫(yī)療安全或是二者不做區(qū)分進(jìn)行研究，這種偏頗在某種程度上會導(dǎo)致對患者安全系統(tǒng)建設(shè)的疏漏。筆者的研究表明，目前國內(nèi)患者安全研究對患者安全在醫(yī)療風(fēng)險治理中的核心內(nèi)涵尤其是區(qū)別于傳統(tǒng)的醫(yī)療安全的核心內(nèi)涵關(guān)注度不夠，也未能從更廣義的社會風(fēng)險治理意義上看待患者安全，目前難以與國際“以患者為中心”的患者安全研究接軌［27］。此外，從本研究聚類中心度排序來看，風(fēng)險管理所在聚類中心度最低（為0.658），這提示在理論研究中，國內(nèi)對于患者安全風(fēng)險預(yù)警監(jiān)測體系方面的研究熱度不高。相較于美國、英國、澳大利亞、加拿大等國家在患者安全醫(yī)療風(fēng)險管理研究方面取得的諸多成就，國內(nèi)在此領(lǐng)域的研究還在探索階段［28］。綜上，當(dāng)前國內(nèi)患者安全研究與國際患者安全研究前沿仍存在一定差距，研究水平仍待提升。未來應(yīng)注意拓展研究視野，推進(jìn)研究方法多元化，實現(xiàn)定量分析與定性研究相補充，橫向調(diào)查與縱向研究相銜接，現(xiàn)狀探討與干預(yù)研究相結(jié)合，從多維度進(jìn)行患者安全研究。

本文運用了知識圖譜分析的方法，雖然可以全面、直觀地揭示患者安全領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀與熱點，但其中可能存在一些局限，如“標(biāo)引者效應(yīng)”或閾值設(shè)定等，這可能對分析結(jié)果產(chǎn)生微弱的影響，雖不會影響研究得出的基本結(jié)論，但值得在后續(xù)研究中進(jìn)一步改進(jìn)。另外，由于本文重點討論國內(nèi)患者安全的研究現(xiàn)狀與熱點，因此將檢索的數(shù)據(jù)庫局限在了中文數(shù)據(jù)庫，這也是本文不足之處，雖然這可能會導(dǎo)致遺漏個別或少部分文獻(xiàn)，但從整體上不會影響本文研究結(jié)果和最終結(jié)論的科學(xué)性，后續(xù)會繼續(xù)研究國外文獻(xiàn)，形成國內(nèi)外比較。

作者貢獻(xiàn)：馮磊進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；歐陽露、馮磊進(jìn)行文章的可行性分析、文章的修訂；歐陽露進(jìn)行文獻(xiàn)、資料收集、整理，撰寫論文。

本文無利益沖突。

本文鏈接：

本文系統(tǒng)跨庫檢索2010-01-01至2019-11-08國內(nèi)發(fā)表的患者安全相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)患者安全研究的文獻(xiàn)呈現(xiàn)出以下幾個特點：（1）我國患者安全研究文獻(xiàn)數(shù)量逐年升高，有著平穩(wěn)增長的趨勢；（2）國內(nèi)患者安全理論研究仍局限于傳統(tǒng)責(zé)任導(dǎo)向的思路；（3）患者安全領(lǐng)域研究的內(nèi)容分化明顯，研究的問題越來越深入也越來越細(xì)化；（4）我國患者安全的研究熱點歸納為患者安全與醫(yī)療安全、護(hù)理安全、老年患者安全三點。