王園美，鄒武松*，王志紅，楊喬欣，王詩(shī)奇

全科醫(yī)師是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的骨干力量和居民健康的“守門人”，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在診所或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。因此，對(duì)全科醫(yī)師開展社區(qū)門診培訓(xùn)十分重要。社區(qū)實(shí)踐基地可使全科醫(yī)師很快熟悉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，門診教學(xué)能提升全科醫(yī)師綜合運(yùn)用知識(shí)的能力、提高其臨床技能。高質(zhì)量的培訓(xùn)是提高全科醫(yī)師能力的先決條件。我國(guó)現(xiàn)階段的全科醫(yī)師培訓(xùn)存在一些不足［1］，社區(qū)門診帶教尚無(wú)統(tǒng)一的流程和標(biāo)準(zhǔn)。目前的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)師資缺乏［2］，師資力量薄弱，培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)不足。專科、全科培訓(xùn)相互分割，在不同的時(shí)間段進(jìn)行，兩者沒有交叉融合。培訓(xùn)過(guò)程重理論輕實(shí)踐，缺乏培訓(xùn)規(guī)劃，時(shí)間規(guī)劃不夠科學(xué)，基地實(shí)踐流于形式。國(guó)外對(duì)全科醫(yī)師的培訓(xùn)十分重視［3-4］，強(qiáng)調(diào)要注意帶教方法，保證教學(xué)時(shí)間［5］。國(guó)內(nèi)對(duì)全科醫(yī)師培訓(xùn)重點(diǎn)關(guān)注社區(qū)及門診教學(xué)，高度重視社區(qū)帶教的作用和意義，重視全科醫(yī)師在專科輪轉(zhuǎn)時(shí)的門診教學(xué)及郊區(qū)全科教學(xué)門診模式的重要性［6-10］。全科醫(yī)師的門診教學(xué)至關(guān)重要，但是設(shè)計(jì)問卷對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院的社區(qū)門診（社區(qū)門診帶教是由三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體單位—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成）帶教效果進(jìn)行研究開展得較少。“武漢中美全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)項(xiàng)目”是借鑒美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)和大內(nèi)科培訓(xùn)體系，使用了“駕校VIP培訓(xùn)模式”和“五、三、一步過(guò)渡法”，以期培養(yǎng)一批高質(zhì)量同質(zhì)化具有獨(dú)立行醫(yī)能力的全科醫(yī)師。本研究探討其培訓(xùn)效果，以期為全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式形成提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取參加武漢市第四醫(yī)院“武漢中美全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)項(xiàng)目”的2017、2018級(jí)學(xué)員為研究對(duì)象，排除患有重大疾病和拒絕入組者。

1.2 研究方法

1.2.1 帶教方法 社區(qū)實(shí)踐基地為武漢市第四醫(yī)院自辦直管的常青花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，中心所有醫(yī)務(wù)人員均來(lái)自武漢市第四醫(yī)院。全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）醫(yī)師每周來(lái)社區(qū)實(shí)踐1 d。社區(qū)門診的具體帶教方法是實(shí)行“駕校VIP培訓(xùn)模式”和“五、三、一步過(guò)渡法”?！榜{校VIP培訓(xùn)”是學(xué)員“開車”，教練員在旁全程指導(dǎo)，以充分放手提升學(xué)員獨(dú)立行醫(yī)能力。由學(xué)員和帶教醫(yī)師同時(shí)接診患者，根據(jù)學(xué)員的能力不同，選擇以學(xué)員為主體完成問診、查體、鑒別診斷和診斷、治療等步驟，帶教醫(yī)師僅在必要時(shí)參與，關(guān)注學(xué)員的診療過(guò)程與醫(yī)患溝通情況，就診完成后再對(duì)學(xué)員進(jìn)行單獨(dú)輔導(dǎo)，以提高學(xué)員的主動(dòng)性和責(zé)任感?！拔?、三、一步過(guò)渡法”的五步法：（1）診察室住培醫(yī)師接診患者，介紹自己并建立起醫(yī)患關(guān)系，采集病史，測(cè)量生命體征并做相關(guān)體格檢查，了解病例的健康情況、既往檢查結(jié)果。根據(jù)病例所有資料，思考鑒別診斷，做出初步診斷、治療方向或計(jì)劃，準(zhǔn)備向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。爭(zhēng)取在15 min內(nèi)完成。（2）住陪醫(yī)師去帶教室向帶教醫(yī)師匯報(bào)病例，要求簡(jiǎn)明扼要，按規(guī)范流程匯報(bào)病史、體檢、檢查、診斷、治療，一般不超過(guò)5 min。帶教醫(yī)師指導(dǎo)、修正診治方案并給出建議，時(shí)間控制在1～2 min。（3）返回診察室，根據(jù)帶教醫(yī)師的建議，補(bǔ)充和完善病史采集及體格檢查。（4）二次匯報(bào)，教學(xué)討論。（5）住培醫(yī)師同帶教醫(yī)師一起返回診察室，告知患者診斷及治療方案，完成門診臨床工作。三步法：減少五步法的3、4步。一步法：帶教考察鑒定認(rèn)可之后，在病情熟悉、復(fù)診的情形下，可以免去向帶教老師匯報(bào)病例過(guò)程，直接一步完成門診臨床診療工作。

1.2.2 調(diào)查方法 于2017年8月—2018年12月，采用自主設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表，分別于規(guī)范化培訓(xùn)1個(gè)月時(shí)、規(guī)范化培訓(xùn)6個(gè)月時(shí)進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容包括5個(gè)條目：時(shí)間控制、獨(dú)立接診、人文關(guān)懷、全科醫(yī)療的服務(wù)理念、對(duì)社區(qū)輪轉(zhuǎn)的滿意度。其中，時(shí)間控制、獨(dú)立接診、人文關(guān)懷計(jì)分分別為：不合格1分，需改進(jìn)2分，合格3分，良好4分，優(yōu)秀5分；全科醫(yī)療的服務(wù)理念、對(duì)社區(qū)輪轉(zhuǎn)的滿意度計(jì)分分別為：非常不滿意1分、不滿意2分、一般3分、滿意4分，非常滿意5分。各條目以得分≥3分為培訓(xùn)效果較好。兩次調(diào)查均發(fā)放問卷42份，回收有效問卷42份，問卷的有效回收率均為100.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher's確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 42例學(xué)員中2017級(jí)學(xué)員20例，年齡22～25歲，男11例、女9例，全部為本科應(yīng)屆畢業(yè)生，均無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；2018級(jí)學(xué)員22例，年齡22～35歲，男12例、女10例；3例為專科學(xué)歷且均已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，余19例為應(yīng)屆畢業(yè)生。除4例學(xué)員以外，其余學(xué)員均來(lái)自同樣的兩所大學(xué)（湖北醫(yī)藥學(xué)院、湖北科技學(xué)院，見表1）。

2.2 培訓(xùn)1、6個(gè)月后學(xué)員工作能力情況比較 培訓(xùn)6個(gè)月后，學(xué)員在時(shí)間控制、獨(dú)立接診、人文關(guān)懷方面得分≥3分者占比與培訓(xùn)1個(gè)月時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在全科醫(yī)療的服務(wù)理念、對(duì)社區(qū)輪轉(zhuǎn)的滿意度方面得分≥3分者占比與培訓(xùn)1個(gè)月時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

3 討論

“武漢中美全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)項(xiàng)目”是經(jīng)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、原湖北省衛(wèi)生計(jì)生委批準(zhǔn)，武漢市衛(wèi)生健康委、武漢醫(yī)師協(xié)會(huì)、武漢市第四醫(yī)院與美國(guó)華人執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)（SCAPE）四方共同舉辦的。培訓(xùn)內(nèi)容以國(guó)家全科專業(yè)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》大框架為基礎(chǔ)，進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)方法和形式的創(chuàng)新和探索。圍繞全科醫(yī)師應(yīng)該具有的醫(yī)學(xué)知識(shí)、專業(yè)素養(yǎng)、診療能力、溝通能力、以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和提高、利用體系內(nèi)資源的能力六大核心能力，在3年培訓(xùn)中重點(diǎn)提升獨(dú)立行醫(yī)能力。2017年7月項(xiàng)目啟動(dòng)，已經(jīng)進(jìn)行近2年，所有首批招錄的學(xué)員們首次參加全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試100%通過(guò)，以平均分高出全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試60分的優(yōu)異成績(jī)?nèi)〉昧酸t(yī)師執(zhí)照，其培訓(xùn)效果值得分析和探討。本研究通過(guò)問卷調(diào)查的方式，探討該項(xiàng)目培訓(xùn)模式的培訓(xùn)效果。

表1 42例學(xué)員的基本情況Table 1 Basic information of 42 trainees

表2 培訓(xùn)1、6個(gè)月后各條目得分≥3分的學(xué)員占比比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the proportion of trainees who scored ≥ 3 for each item after one and six months of training

3.1 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)項(xiàng)目的帶教方法存在差異

目前我國(guó)很多規(guī)范化培訓(xùn)基地的全科門診帶教以學(xué)員觀摩形式為主，或用模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人來(lái)訓(xùn)練，難以讓學(xué)員充分實(shí)踐，門診培訓(xùn)常常重理論輕實(shí)踐，?？坪蜕鐓^(qū)培訓(xùn)分割，社區(qū)基地實(shí)踐流于形式［1］。只有建立高素質(zhì)的全科醫(yī)師隊(duì)伍，才能吸引居民到基層醫(yī)院就診［11］。全科醫(yī)師的獨(dú)立行醫(yī)能力、培訓(xùn)的同質(zhì)化成為培訓(xùn)的首要任務(wù)。武漢市第四醫(yī)院接收的42例全科醫(yī)師中，除3例以外，其余均為應(yīng)屆畢業(yè)生。學(xué)員絕大部分為農(nóng)村免費(fèi)定向培養(yǎng)生。初期學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和熱情不高，且臨床基礎(chǔ)薄弱。針對(duì)這些不足之處，強(qiáng)調(diào)“練”字當(dāng)頭［12］，從第1年開始安排學(xué)員每周必須來(lái)社區(qū)，社區(qū)基地專門設(shè)置了2～3個(gè)獨(dú)立診察室，看病例時(shí)讓學(xué)員主動(dòng)參與，看完病例后帶教醫(yī)師組織討論、反饋、總結(jié)，并提出問題，讓學(xué)員課后解答。

美國(guó)家庭醫(yī)生的培養(yǎng)注重臨床能力，在培訓(xùn)期間就有自己的患者系列，能夠做到長(zhǎng)期跟蹤，畢業(yè)后能獨(dú)立行醫(yī)［1］。而我國(guó)當(dāng)前一部分醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的水準(zhǔn)與醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家尚有差距。“武漢中美全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試點(diǎn)項(xiàng)目”沒有直接復(fù)制美國(guó)教學(xué)方式，而是做了流程上的改進(jìn)，期望通過(guò)循序漸進(jìn)的方式完成門診教學(xué)目標(biāo)。嘗試先采用“駕校VIP培訓(xùn)模式”，后過(guò)渡到“五、三、一步過(guò)渡法”。讓學(xué)員為主體接診，向老師匯報(bào)，然后學(xué)員再單獨(dú)去補(bǔ)充資料，接下來(lái)由老師學(xué)員一起接診病例，最后過(guò)渡到住院醫(yī)師單獨(dú)上班?！榜{校VIP培訓(xùn)模式”的優(yōu)點(diǎn)是讓學(xué)員進(jìn)行臨床演練，學(xué)員在實(shí)際地接觸病例，老師在旁邊幫助，學(xué)員心情較為放松。缺點(diǎn)是患者常常只顧著和帶教醫(yī)師交流，學(xué)員也常常會(huì)依賴帶教醫(yī)師?！拔?、三、一步過(guò)渡法”的優(yōu)點(diǎn)是能使學(xué)員得到充分的實(shí)踐機(jī)會(huì)，能讓住培學(xué)員在接診病例的環(huán)境中能夠身臨其境地面對(duì)各種復(fù)雜臨床情況，“迫使”其主動(dòng)學(xué)習(xí)，有利于培養(yǎng)自學(xué)能力和獨(dú)立決斷能力，提高培訓(xùn)效率。規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員從一開始就在指導(dǎo)下直接接診，帶教醫(yī)師既極力給予獨(dú)立實(shí)踐機(jī)會(huì)，又為診療質(zhì)量保駕護(hù)航。學(xué)員在實(shí)際接診的過(guò)程中也真正地得到了有效訓(xùn)練，臨床自信心得到了提高，也增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和工作的責(zé)任感。

3.2 重視學(xué)員的工作勝任力 研究發(fā)現(xiàn)，相比發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)全科醫(yī)師隊(duì)伍存在數(shù)量不夠、質(zhì)量不高、臨床培訓(xùn)與實(shí)踐脫節(jié)的問題，醫(yī)生傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式以“學(xué)”“看”為主［1，13-19］。開創(chuàng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育先河的威廉·奧斯勒說(shuō)“從臨床實(shí)踐中直接學(xué)習(xí)是最好的醫(yī)學(xué)教育方法”。全科醫(yī)師的基本醫(yī)療能力是重要的［20-21］，醫(yī)療能力的培養(yǎng)必須建立起一個(gè)以“練”代“學(xué)”，以“練”促“學(xué)”的培養(yǎng)環(huán)境。本試點(diǎn)項(xiàng)目重視全科醫(yī)師的工作勝任力的培養(yǎng)，取得了較好的效果。

3.3 學(xué)員的人文關(guān)懷、全科理念及對(duì)社區(qū)輪轉(zhuǎn)的滿意度較好 多數(shù)社區(qū)全科醫(yī)師了解全科醫(yī)療的基本理念、基本方法，但缺乏以人為中心［22-24］的健康照顧的知識(shí)與技能。武漢市第四醫(yī)院基地門診培訓(xùn)重視學(xué)員的人文關(guān)懷培訓(xùn)，數(shù)據(jù)分析顯示：在人文關(guān)懷方面，得分≤2分組培訓(xùn)1個(gè)月時(shí)有13例，培訓(xùn)半年后降為3例；≥3分組有29例，半年后上升為39例。本研究調(diào)查問卷中包含了全科醫(yī)療的理念，學(xué)員大部分時(shí)間在專科學(xué)習(xí)，?？频膸Ы提t(yī)師對(duì)全科醫(yī)療并不熟悉，本研究在社區(qū)門診帶教中反復(fù)強(qiáng)調(diào)和引導(dǎo)學(xué)員們培養(yǎng)全科醫(yī)療理念，讓學(xué)員明確全科和?？频牟町悾?8-19］，了解全科醫(yī)師今后的任務(wù)。學(xué)員培訓(xùn)1個(gè)月時(shí)全科醫(yī)療理念得分≥3分者已有37例，占88.1%。學(xué)員的學(xué)習(xí)狀態(tài)、情緒不同對(duì)知識(shí)水平的影響是不同的［25］，所以基地會(huì)重視學(xué)員的理念、情緒、學(xué)習(xí)狀態(tài)及滿意度。本研究中，全科學(xué)員全科醫(yī)療理念的提升和社區(qū)輪轉(zhuǎn)滿意度都較好。對(duì)社區(qū)輪轉(zhuǎn)的滿意度，學(xué)員1個(gè)月時(shí)得分≥3分組為38例，占90.5%。

3.4 不足與展望 本研究也有一些不足之處，如學(xué)員例數(shù)較少，限于例數(shù)與地點(diǎn)、與其他培訓(xùn)模式的全科學(xué)員不能進(jìn)行病例-對(duì)照研究。樣本量較小，并且僅限于武漢市第四醫(yī)院，故對(duì)數(shù)據(jù)分析的推導(dǎo)有一定的局限。本研究也僅限于學(xué)員對(duì)自己的評(píng)價(jià)，某些觀察指標(biāo)沒有充分展開，如老師對(duì)學(xué)員的評(píng)價(jià)、居民對(duì)學(xué)員的評(píng)價(jià)，限于篇幅，本課題未做進(jìn)一步的研究，故不能夠較全面而客觀地反映學(xué)員的工作能力提升情況。后期也需要思考：“駕校VIP培訓(xùn)模式”和“五、三、一步過(guò)渡法”教學(xué)方法如何在專科推行？在專科實(shí)行后，效果如何？如何進(jìn)行比較分析？以期為全科醫(yī)師的培養(yǎng)創(chuàng)造充分而有利的條件。雖然國(guó)外有相對(duì)成熟的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式，但如何結(jié)合我國(guó)國(guó)情應(yīng)用到我國(guó)的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，還有待商榷，還需要不斷地探索與修正。

作者貢獻(xiàn)：王園美負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文撰寫；鄒武松負(fù)責(zé)論文質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；王志紅負(fù)責(zé)文章的設(shè)計(jì)指導(dǎo)與監(jiān)督；楊喬欣負(fù)責(zé)文章的修訂；王詩(shī)奇負(fù)責(zé)資料收集與分析解釋。

本文無(wú)利益沖突。