王永馨，李小菊，井明霞，張梅，梁汝江

高血壓是我國老年人最常見的慢性病，是引起心血管疾病的最主要危險因素［1］。2012—2015年調查資料顯示，我國≥60歲人群高血壓患病率和控制率分別為53.2%、18.2%［2］。藥物治療是控制血壓最有效的方式［1］，高血壓患者需長期堅持服藥治療。但現有研究發(fā)現老年高血壓患者服藥依從性普遍較低［3］。準確掌握服藥依從性的影響因素是改善高血壓患者服藥依從性的重要前提。以往關于服藥依從性影響因素的研究多采用單因素分析或多因素Logistic回歸分析的方法。在影響因素的分析中，各影響因素在一組關系中是因變量，但在另一組關系中有可能為自變量［4］，傳統(tǒng)回歸分析只分析1個因變量，面對此種情形傳統(tǒng)回歸分析便不能很好地解釋變量之間的內在結構關系。路徑分析可同時包含多個回歸方程，通常用路徑圖來表示各變量間關系的大小及方向，解決了傳統(tǒng)回歸只能分析單個因變量的不足［5］。因此本研究使用路徑分析法對社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性的影響因素進行探討，為醫(yī)療衛(wèi)生人員制定改善服藥依從性的措施提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017年7—8月，采用典型抽樣的方法，根據社會經濟水平及老年高血壓患病人數，從新疆某市選取慢性病管理較為規(guī)范的3個城市社區(qū)及2個周邊團場社區(qū)（農村），根據當地社區(qū)衛(wèi)生服務站登記的高血壓患者管理名單，隨機抽取高血壓患者進行調查。依據樣本量計算公式n=Uα2×π（1-π）/δ2，其中 Uα=1.96，查閱文獻得，國內老年高血壓患者服藥依從率在20.0%～45.0%［3］，本研究取中間水平π為32.5%，容許誤差δ=0.03，計算得調查所需最低樣本量為936，考慮到20%的失訪率，將樣本量擴大到1 123。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）由臨床醫(yī)生診斷為高血壓；（3）調查期間至少服用1種降壓藥；（4）在所調查的社區(qū)長期居?。ā?個月）；（5）調查前已被納入當地社區(qū)衛(wèi)生服務機構規(guī)范化管理。排除標準：（1）有嚴重語言交流障礙、精神障礙、認知障礙；（2）不配合參與本次調查。本次調查共收集調查問卷1 157份，有效問卷1 090份，問卷有效率為94.20%。

1.2 理論框架 本研究以安德森模型為理論框架，采用路徑分析，探討各影響因素間的相互關系。安德森模型現已廣泛應用于醫(yī)療服務費用、藥物使用、護理服務等衛(wèi)生領域［6］。該模型主要由情景特征、個人特征、健康行為、健康結果四大維度構成。四大維度間存在雙向路徑關系，安德森模型認為，個人特征與情景特征既可通過影響健康行為間接影響健康結果，也可直接對健康結果產生影響［7］。本文以安德森模型為基礎構建本文的理論框架模型（見圖1）。

1.3 調查方法與內容 采用面對面訪談進行問卷調查，調查時首先由經過統(tǒng)一規(guī)范化培訓的調查員向調查對象闡明本調查的目的、主要內容及相應的保密原則，征得患者同意后簽署知情同意書；然后調查員向患者逐項口述詢問調查問卷上的問題并完成問卷填寫。調查內容：（1）傾向特征：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住地；（2）使能資源：門診特殊慢性病政策、生活壓力、家庭年收入、隨訪間隔、每月降壓藥費用；（3）需求因素：共患慢性病數量、高血壓病程、自評健康、共服降壓藥數量、睡眠障礙；（4）健康行為：吸煙情況、飲酒、體育鍛煉；（5）健康結果：服藥依從性。服藥依從性情況評價參考張容瑜［8］設計的服藥依從性問卷。該問卷使用4個題目測量高血壓患者的服藥依從性：（1）您能否按照醫(yī)生要求的次數服藥？（2）您能否按照醫(yī)生要求的量服藥？（3）您能否按照醫(yī)生要求的時間定時服藥？（4）您能否按照醫(yī)生要求長期服藥不間斷？選項有“根本做不到”“偶爾做得到”“基本做得到”“完全做得到”，分別計0～3分。若以上4個問題的回答均為“完全做得到”，則服藥依從性好，若有≥1個問題的回答不是“完全做得到”，則服藥依從性差。本研究該問卷的Cronbach'sα系數為0.867，信度良好。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用EpiData 3.1軟件錄入問卷信息建立數據庫，并進行邏輯檢錯。采用SPSS 20.0軟件進行數據整理，計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；服從正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。使用Mplus 7.4進行路徑分析。

2 結果

2.1 基本情況 1 090例患者中，男396例（36.33%），女694例（63.67%）；平均年齡為（73.5±7.3）歲；已婚829例（76.06%）；文化程度為小學及以下736例（67.52%）；家庭年收入78 000元及以上的有271例（24.86%）；居住在城市553例（50.73%），居住在團場537例（49.27%）；312例（28.62%）享有門診特殊慢性病政策。

2.2 影響高血壓患者服藥依從性因素分析 689例（63.21%）患者服藥依從性好，401例（36.79%）服藥依從性差。（1）傾向特征：不同居住地的高血壓患者服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05，見表1）。（2）使能資源：是否享有門診特殊慢性病政策，是否覺得生活有壓力，不同每月降壓藥費用的高血壓患者服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。（3）需求因素：服藥依從性好的患者平均共患慢性病數量為（4.07±2.91）個，依從性差的為（4.47±2.96）個，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.190，P=0.029）；服藥依從性好的患者平均高血壓病程為（15.75±10.56）年，依從性差的為（14.35±10.42）年，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.116，P=0.035）；不同自評健康、睡眠障礙情況的高血壓患者服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。（4）健康行為：不同飲酒情況的高血壓患者服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

圖1 基于安德森模型的社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性影響因素模型Figure 1 Model of influencing factors of medication compliance in elderly patients with hypertension in the community developed based on Anderson's model of health service utilization

2.3 影響高血壓患者服藥依從性因素的路徑分析 結合單因素分析結果，以安德森模型為理論基礎，繪制服藥依從性影響因素的路徑圖。由于本研究調查問卷的各條目選項大部分為分類變量，所以使用專為分類變量而設計的參數估計方法穩(wěn)健加權最小二乘法（WLSMV）。服藥依從性影響因素路徑模型圖如圖2所示。模型擬合結果：比較適配指數（CFI）=0.979＞0.9，非規(guī)準適配指數（TLI）=0.943＞0.9，漸進殘差均方和平方根（RMSEA）=0.021＜0.05，加權均方根誤差（WRMR）=0.666＜0.9。該結果表明模型擬合良好，可以被接受。

表1 不同傾向特征高血壓患者服藥依從性的比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of medication compliance of elderly hypertension patients with different predisposing characteristics

表2 不同使能資源高血壓患者服藥依從性的比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of medication compliance of elderly hypertension patients with different enabling resources

路徑分析結果顯示，從直接效應來看，居住地（傾向特征）、自評健康（需求因素）、飲酒（健康行為）、睡眠障礙（需求因素）、門診慢性病政策對服藥依從性的直接效應有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。生活壓力（使能資源）、每月降壓藥費用（使能資源）、高血壓病程（需求因素）、共患慢性病數量（需求因素）對服藥依從性的直接效應無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。每月降壓藥費用、高血壓病程通過門診特殊慢病政策作用于服藥依從性的間接效應有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。每月降壓藥費用越高以及高血壓病程越長的患者越傾向于享受門診特殊慢病政策，而享受門診特殊慢病政策的患者傾向于更好的依從性，所以每月降壓藥費用和高血壓病程可通過作用于是否享有門診特殊慢病政策從而進一步影響服藥依從性。生活壓力通過睡眠障礙作用于服藥依從性的間接效應有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。除共患慢性病數量、高血壓病程外其他自變量對因變量服藥依從性的總效應具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表5）。

表3 不同需求因素高血壓患者服藥依從性的比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of medication compliance of elderly hypertension patients with different needs

表4 不同健康行為患者服藥依從性的比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of medication compliance of elderly patients with different health behaviors

圖2 社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性路徑分析模型Figure 2 Model diagram of path analysis of associated factors of medication compliance among elderly hypertensive patients in the community

表5 社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性路徑分析標準化效應值Table 5 Standardized effect size of associated factors of medication compliance in elderly hypertensive patients in the community analyzed using path analysis

3 討論

3.1 社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性有待提高 WHO指出，與研發(fā)一種新的治療手段相比，在全世界范圍內提升患者對當前治療的依從性所獲得的健康效益更大［9］。作為決定藥物治療是否有效的關鍵環(huán)節(jié)，服藥依從性越來越受到研究者的關注。本研究發(fā)現社區(qū)老年高血壓患者的服藥依從率為63.21%，高于侯曉林等［10］研究結果（47.3%），但低于胡承偉等［11］研究結果（67.42%）。說明社區(qū)老年高血壓患者服藥依從性較好，但依然有待進一步提高。

3.2 使能資源和需求因素通過直接或間接作用影響服藥依從性 路徑分析結果發(fā)現，每月降壓藥費用（使能資源）、高血壓病程（需求因素）完全通過門診特殊慢性病政策對服藥依從性產生影響。門診特殊慢性病政策的制定的目的是為慢病患者減輕門診的自付費用，降低患者的經濟負擔。高血壓門診特殊慢性病政策的申報鑒定標準：（1）有1年以上高血壓治療或診療史；（2）出現相應的并發(fā)癥（如：高血壓視網膜病變≥Ⅲ級、腎功能不全、心肌梗死等）［12］。只有高血壓患者達到這些標準才可能申請通過門診特殊慢病政策。馮芮華等［13］研究表明社區(qū)高血壓患者的降壓藥物費用受到治療方案、并發(fā)癥、血壓分級等因素的影響。高血壓患者的降壓藥費用與患者高血壓嚴重程度緊密相關，高血壓嚴重程度越高降壓藥物費用越高。研究表明隨著高血壓患者的病程延長，發(fā)生高血壓并發(fā)癥的可能性也相應增高［14］。因此每月降壓藥費用越高的患者相比于每月降壓藥費用較低的患者更有可能享受門診特殊慢性病政策，高血壓病程較長的患者相比于病程短的患者更有可能享受門診特殊慢性病政策，享受該政策后其高血壓藥物治療費用可得到一定比例的報銷，使患者的經濟負擔得到緩解，提高了患者的服藥依從性。

生活壓力（使能資源）對于患者服藥依從性的影響受到了來自睡眠障礙（需求因素）這一變量的中介作用。周雪陽［15］發(fā)現使能資源可通過需求因素間接影響衛(wèi)生服務利用（養(yǎng)老模式選擇）。老年高血壓患者往往依靠自己的退休工資及部分子女的補貼生活，高額醫(yī)療費用的支出，以及照顧下一代的壓力，使得部分老年患者的生活壓力較大。生活壓力越大的患者常常睡眠質量越差，睡眠障礙越嚴重。尚莉等［16］研究發(fā)現在所有與睡眠障礙相關的因素中，生活壓力是最顯著的因素。研究表明睡眠對人的日常生活有重要影響，長期睡眠障礙會使人身心功能紊亂、煩躁不安、焦慮、難以集中注意力、認知功能降低及記憶力下降等［17］。當老年患者出現以上癥狀后時，常難以配合治療出現服藥不依從現象。KHALESI等［18］認為較短的睡眠時間和較差的睡眠質量會影響患者的認知能力、注意力和做出正確決定的能力，而認知功能受損可能會增加高血壓患者健忘的風險及藥物不依從性，這與本研究的結果相一致。自評健康（需求因素）狀況越好的患者服藥依從性越好，這與王金明等［19］的研究結果相一致。自評健康狀況好的患者常具有較為積極的健康心態(tài)和服藥信念［20］，會更加的配合藥物治療過程，故服藥依從性更好。

3.3 傾向特征和健康行為因素是影響服藥依從性的重要因素居住在團場（傾向特征）的患者相比于居住在城市（傾向特征）的患者服藥依從性更差。與居住在城市的患者相比，居住地在團場的患者日常獲取高血壓疾病健康知識途徑較為匱乏，當前兵團每個團場僅有4名左右的公共衛(wèi)生人員，7名左右全科醫(yī)生，現有醫(yī)療衛(wèi)生人員難以全面且有質量地完成相應人群的基本公共衛(wèi)生服務［21］。而居住在城市的患者獲取醫(yī)療資源途徑更便捷，衛(wèi)生服務體系更完善，服藥依從性較好。飲酒（健康行為）的患者相比于不飲酒的患者服藥依從性更差，這與季韶榮［22］的研究結果相同。飲酒的患者往往對自己的健康狀況不夠關注，對長期堅持服藥重視不足，服藥依從性往往較差。社區(qū)衛(wèi)生人員應積極宣傳健康行為的重要性，對患者進行定期隨訪，促進其養(yǎng)成有利于健康的行為，改善服藥依從性，提高血壓控制率。

本研究的局限性有以下幾點：第一，本研究服藥依從性及相關研究指標是通過患者自我報告得來，受患者的主觀性影響，可能存在一定信息偏倚；第二，本文基于安德森模型構建了服藥依從性影響因素的理論模型，安德森模型主要用于分析醫(yī)療衛(wèi)生服務利用行為，服藥依從性行為雖然與衛(wèi)生服務利用行為有共通之處但并不完全一致。

綜上所述，老年高血壓患者服藥依從性的提高需要患者、醫(yī)療衛(wèi)生服務人員、衛(wèi)生保健系統(tǒng)的共同配合。衛(wèi)生保健系統(tǒng)應加強門診特殊慢性病報銷政策的宣傳（包括申請流程、申請標準、申請地點等），適當放寬門診特殊慢性病報銷政策的申請標準，提升藥物費用的報銷比例與可報銷的最高限額，讓更多患者從中獲得幫助，從而提高服藥依從性。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務人員應當重視高血壓患者的心理問題，對其進行健康知識科學宣教的同時加強人文關懷，緩解患者心理壓力，提高其睡眠質量，改善其服藥依從性。

作者貢獻：王永馨負責文章的構思和設計、統(tǒng)計學處理，結果分析、論文撰寫；李小菊、井明霞負責文章的可行性分析和論文的修訂；王永馨、張梅、梁汝江負責數據的收集和整理；王永馨、李小菊負責文章的質量控制及審校；李小菊對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。