馬秀君，夏擎世，張勝冰，凡蕓，杜兆輝

社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為我國三級診療體系的重要組成部分，為社區(qū)居民提供了醫(yī)療、康復、預防保健等“六位一體”的綜合健康服務［1］。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的住院醫(yī)療資源在解決居民“看病難”“看病貴”方面發(fā)揮著重要的作用，尤其是地處郊區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，基本以農(nóng)村化區(qū)域為主，與城區(qū)相比，區(qū)域內(nèi)優(yōu)質醫(yī)療資源較欠缺且交通不便，使郊區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的住院醫(yī)療資源更依賴［2］。了解住院患者的疾病構成情況，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構準確把握服務對象健康需求、制訂疾病防治策略有重要意義。既往的相關研究中，針對綜合性醫(yī)院住院患者疾病構成的調查較多，而對社區(qū)綜合病房的關注較少［3-4］。本研究對浦東新區(qū)遠郊社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合病房住院患者的疾病構成情況進行調查和分析，為完善以需求為導向的社區(qū)健康服務、開展醫(yī)護人員專業(yè)培訓提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源 浦東新區(qū)衛(wèi)生健康委把全區(qū)47家社區(qū)衛(wèi)生服務中心依據(jù)所處區(qū)域不同劃分為遠郊22家、城區(qū)25家［5］。22家遠郊社區(qū)中，有1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心不設住院病房，有1家社區(qū)僅設有老年護理病房；有8家社區(qū)同時設有綜合病房和老年護理病房，其余12家社區(qū)僅設有綜合病房。將設有綜合病房的20家社區(qū)衛(wèi)生服務中心2015—2017年上傳至“上海市醫(yī)療機構病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)”的綜合病房患者信息進行統(tǒng)計分析。

1.2 研究方法 于2018年5月起采用回顧性分析方法，對2015—2017年綜合病房住院患者的性別、年齡、疾病第一診斷及編碼等信息進行分析。這些信息均從“上海市醫(yī)療機構病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)”導出，該系統(tǒng)按照國際疾病編碼-10（ICD-10）［6］對每一條疾病診斷匹配相應的編碼。本研究實施過程中，為了方便統(tǒng)計，將一些同類的診斷名稱及其編碼合并，如將“腦梗死”“腔隙性腦梗死”“腦栓塞”統(tǒng)稱為“腦梗死”。

1.3 統(tǒng)計學方法 將綜合病房住院患者的相關資料導入Excel建立數(shù)據(jù)庫，核查數(shù)據(jù)的完整性和邏輯性。應用SPSS 17.0處理和分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進行描述。

2 結果

2.1 基本情況 20家遠郊社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合病房2015—2017年累計上報出院患者49 352人次，其中2015年出院 17 618人次，2016年出院 15 971人次，2017年出院15 763人次。女性患者（55.30%，27 294/49 352）多于男性患者（44.70%，22 058/49 352）。患者的年齡以≥80歲者最多，占42.59%（21 019/49 352），≥60歲者累計占87.28%（43 074/49 352）?；颊叩男詣e、年齡構成情況近3年始終較穩(wěn)定。所有病例的性別、年齡構成情況見表1。

2.2 系統(tǒng)疾病的構成情況 所有病例的第一診斷共涉及20類系統(tǒng)疾病，構成情況見表2。從表中可見，前5位系統(tǒng)疾病這3年的排序均沒有變化。3年合計占比的排序依次為呼吸系統(tǒng)疾?。?0.95%，20 208/49 352）、循環(huán)系統(tǒng)疾?。?2.46%，16 021/49 352）、消化系統(tǒng)疾 ?。?.32%，3 611/49 352）、 腫 瘤（5.79%，2 856/49 352）、肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病（4.83%，2 385/49 352）。前3位系統(tǒng)疾病的累計占比達80.73%（39 840/49 352）。

2.3 高發(fā)系統(tǒng)疾病的月分布情況 對前3位系統(tǒng)疾病出院人次的月分布情況進行分析。呼吸系統(tǒng)疾病1月份占比最高（13.94%，2 816/20 208）（見圖1）。循環(huán)系統(tǒng)疾病3月份占比最高（9.53%，1 527/16 021）（見圖2）。消化系統(tǒng)疾病8月份占比最高（12.21%，441/3 611）（見圖3）。

2.4 前10位單病種的構成情況 前10位的單病種，呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病各占4個，肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病1個，消化系統(tǒng)疾病1個。單病種3年合計占比排前3位的依次為腦梗死后遺癥（12.90%，6 366/49 352）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）伴急性下呼吸道感染（12.65%，6 244/49 352）、急性支氣管炎（9.44%，4 658/49 352）。腦梗死后遺癥從2015年的第2位上升到第1位。腰椎間盤突出伴脊髓病3年合計出院人次占所有肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病出院人次的49.69%（1 185/2 385）；另外，唯一排在單病種前10位的消化系統(tǒng)疾病是急性胃腸炎。2015—2017年前10位單病種的構成情況見表3。

表1 2015—2017年浦東新區(qū)遠郊社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合病房住院患者的性別、年齡構成〔n（%）〕Table 1 Gender and age analysis of patients discharged from general wards of suburban community health centers，Pudong New Area from 2015 to 2017

表2 2015—2017年浦東新區(qū)遠郊社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合病房住院患者的系統(tǒng)疾病構成Table 2 Composition of systemic diseases in patients discharged from general wards of suburban community health centers，Pudong New Area from 2015 to 2017

2.5 不同性別前10位單病種的構成情況 男性和女性排前10位的單病種基本相同，但排序有差異。男性單病種首位是COPD伴急性下呼吸道感染（17.75%，3 915/22 058），女性單病種首位是腦梗死后遺癥（13.37%，3 649/27 294）（見表 4）。

圖1 2015—2017年浦東新區(qū)遠郊社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合病房呼吸系統(tǒng)疾病患者的出院人次月分布Figure 1 Monthly distribution of discharged patients of respiratory diseases from general wards of suburban community health centers，Pudong New Area from 2015 to 2017

圖2 2015—2017年浦東新區(qū)遠郊社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合病房循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的出院人次月分布Figure 2 Monthly distribution of discharged patients of circulatory system diseases from general wards of suburban community health centers，Pudong New Area from 2015 to 2017

3 討論

3.1 老年慢性病患者已成為遠郊社區(qū)綜合病房主要服務對象 本次調查的20家遠郊社區(qū)衛(wèi)生服務中心有8家同時設有老年護理病房，但調查結果顯示綜合病房的老年患者依然占絕大多數(shù)，且≥80歲的高齡老人達42.59%；與上海某城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院病房的調查結果相近［7］，這一數(shù)據(jù)也真實反映了目前上海老齡化形勢的嚴峻程度。在性別差異方面，女性患者的占比高于男性，這可能與上海市老年人口中女性占比較大有關［8］。從單病種分析結果可以看出COPD與心腦血管疾病占比最高，這兩類疾病均為世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球“四大慢病”之一?？梢?，老年慢性病患者已成為遠郊社區(qū)綜合病房主要的健康服務對象。老年患者大多同時患有多種疾病，病情復雜且安全隱患多。全面了解患者軀體功能、心理、社會等多方面的健康需求，是為老年患者提供最佳診療護理方案的關鍵。目前國內(nèi)外越來越多的醫(yī)療機構將老年綜合評估技術（CGA）應用于老年患者的病情評估、診療護理方案制定、療效監(jiān)測、隨訪等全過程，在改善患者功能狀態(tài)、減少住院時間、降低再入院率等方面取得了較好的效果［9-10］。CGA同樣適用于社區(qū)衛(wèi)生服務中心，綜合病房醫(yī)護人員可以運用CGA，在關注疾病癥狀的同時，注重對患者整體情況的評估和干預，真正體現(xiàn)“以患者為中心”的服務理念。

圖3 2015—2017年浦東新區(qū)遠郊社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合病房消化系統(tǒng)疾病患者的出院人次月分布Figure 3 Monthly distribution of discharged patients of digestive system diseases from general wards of suburban community health centers，Pudong New Area from 2015 to 2017

表3 2015—2017年浦東新區(qū)遠郊社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合病房住院患者的前10位單病種構成Table 3 Top 10 single illness in patients discharged from general wards of suburban community health centers，Pudong New Area from 2015 to 2017

表4 2015—2017年綜合病房不同性別住院患者的前10位單病種構成Table 4 Top 10 single illness in patients discharged from general wards of suburban community health centers，Pudong New Area from 2015 to 2017 by sex

3.2 遠郊社區(qū)和綜合性醫(yī)院住院患者的疾病譜存在較大差異 本次調查顯示，遠郊社區(qū)綜合病房的患者以≥60歲的老年人為主，對比綜合性醫(yī)院這一年齡段住院患者的疾病譜，可以發(fā)現(xiàn)存在較大的差異。楊洋等［3］、曾倩等［4］對綜合性醫(yī)院≥60歲住院患者的疾病譜進行調查后發(fā)現(xiàn)，排前3位的系統(tǒng)疾病依次為循環(huán)系統(tǒng)疾病、腫瘤和消化系統(tǒng)疾病。對循環(huán)系統(tǒng)疾病進一步分析后發(fā)現(xiàn)，單病種排前兩位的依次為心絞痛和腦梗死［3］。而本次調查中遠郊社區(qū)單病種排首位的是腦梗死后遺癥?？梢?，不同級別醫(yī)療機構在腦卒中診療康復服務中均發(fā)揮了積極的作用，為腦卒中患者提供了不同疾病階段的就醫(yī)選擇。通過對比還可以發(fā)現(xiàn)，綜合性醫(yī)院老年患者腫瘤占比明顯高于社區(qū)。有研究者對上海61家醫(yī)療機構抗腫瘤藥物的使用情況進行調查后發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)療機構占抗腫瘤藥物處方總量的70.3%，二級醫(yī)療機構占23.1%，而一級醫(yī)療機構的處方量最少，且平均單張?zhí)幏絻r格最低［11］。這一調查結果提示了腫瘤患者基本不會選擇一級醫(yī)療機構進行化療等積極治療。從國家衛(wèi)生健康委對社區(qū)衛(wèi)生服務的相關要求可以看出，為晚期腫瘤患者提供健康服務也是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的任務之一［12］。同時，相關分析顯示，我國腫瘤患者人數(shù)正呈增加趨勢［13］。如何更好地發(fā)揮社區(qū)的特點和優(yōu)勢，為晚期腫瘤患者提供適宜的健康服務、緩解綜合性醫(yī)院床位緊張的狀況，是社區(qū)衛(wèi)生服務中心需要思考的。

3.3 遠郊社區(qū)住院患者的疾病譜體現(xiàn)了一定的城鄉(xiāng)差異 本次調查顯示，遠郊社區(qū)住院患者單病種首位是腦梗死后遺癥，高于城區(qū)同類研究結果［7，14］。相關研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村地區(qū)高血壓、糖尿病和血脂異常的治療率、控制率都低于城區(qū)［15］；而農(nóng)村地區(qū)人群吸煙率卻高于城區(qū)［16］。這些腦卒中危險因素控制不佳成為農(nóng)村地區(qū)患病率高于城區(qū)的重要原因。另外，本次調查結果中排序靠前的大部分單病種如COPD、腦梗死、冠心病等，與城區(qū)住院患者的高發(fā)病種一致；但急性胃腸炎、腰椎間盤突出癥的占比高于城區(qū)［7，14］。急性胃腸炎的重要病因是飲食不潔。與城區(qū)相比，農(nóng)村地區(qū)居民經(jīng)濟條件相對差一些，一方面影響了飲食環(huán)境的衛(wèi)生狀況和衛(wèi)生習慣；另一方面，對于一些可能過期或變質的食物，如果舍不得扔掉而繼續(xù)食用，也會導致急性胃腸炎的發(fā)生，而城區(qū)的急性胃腸炎患者更多選擇到同樣就醫(yī)便捷的二三級醫(yī)院就診。另有一項對城區(qū)和郊區(qū)基層全科醫(yī)生的調查顯示，腰椎間盤突出癥是基層最常見的10個單病種之一，與本次調查的結果相似，提示遠郊社區(qū)衛(wèi)生服務中心依然要重視這一疾病的防治［17］。余成普［18］分析認為，農(nóng)村地區(qū)居民罹患腰椎間盤疾病與體力勞動對身體造成的過度損耗有關。另外，部分患者傾向于選擇社區(qū)的中醫(yī)康復技術來治療腰椎間盤突出癥，而不是綜合性醫(yī)院的手術治療，這可能也是導致該病種在遠郊社區(qū)的占比高于城區(qū)的原因之一。中醫(yī)在農(nóng)村地區(qū)的群眾基礎較深厚，尤其是老年患者，對中醫(yī)藥簡、便、驗、廉的優(yōu)勢較肯定。這也提示了遠郊社區(qū)衛(wèi)生服務中心對于椎間盤突出等優(yōu)勢病種，要積極應用和推廣中醫(yī)康復技術，滿足社區(qū)居民的健康需求。

3.4 主要系統(tǒng)疾病的發(fā)病高峰與季節(jié)有一定關系 本次調查對三大系統(tǒng)疾病的每月分布情況進行了分析，結果顯示，呼吸系統(tǒng)疾病1月份的患者人數(shù)占比明顯高于其他月份。1月份是上海地區(qū)氣溫最低的時期，而天氣寒冷是導致呼吸系統(tǒng)疾病高發(fā)的重要因素［19］。循環(huán)系統(tǒng)疾病的高峰是冬末春初的3月，這一結果與趙笑顏［19］的研究結果一致，分析認為可能與冬末春初氣溫變化較大有關。消化系統(tǒng)疾病的高峰是8月份，這是氣溫最高的時期，天氣炎熱使食物極易腐敗變質，這可能是導致這一時期消化系統(tǒng)疾病高發(fā)的重要原因。了解發(fā)病高峰對于疾病防治非常重要，全科醫(yī)生要結合不同疾病的易患人群、常見誘因和發(fā)病高峰等，運用宣傳欄、健康講座等多種形式有針對性地提前開展預防性宣教。

3.5 遠郊社區(qū)對腦梗死、COPD的防控壓力較大 從本次調查2015—2017年的數(shù)據(jù)可以看出，遠郊社區(qū)腦梗死后遺癥患者的占比呈上升趨勢，這其實也是目前我國腦梗死流行狀況的一個縮影。一項對城區(qū)和農(nóng)村腦卒中患病率30 年前后進行對比的調查顯示，我國城區(qū)居民腦卒中患病率較30 年前上升 18.2%，而農(nóng)村地區(qū)患病率上升高達155.0%；在所有腦卒中患者中，腦梗死占65.72%［20］。除了發(fā)病率高，腦卒中還有死亡率高、致殘率高的特點，目前已成為我國成年人致死、致殘的首位病因；存活下來的腦卒中患者約62%存在不同程度的后遺癥［21］。目前綜合性醫(yī)院住院醫(yī)療資源緊張的現(xiàn)狀短時間內(nèi)無法有效改善，大量腦梗死恢復期和后遺癥期的患者只能回到社區(qū)繼續(xù)進行康復治療，而且這些患者大多康復周期長、并發(fā)癥多、護理難度大。與此相對應的是，目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心對腦梗死的管理存在不少問題，如診治技術水平偏低、沒有專職康復治療師、腦梗死健康宣教不到位等［15，22］。

遠郊社區(qū)對COPD的防控壓力同樣非常大。本次調查中COPD列男性單病種首位，提示對COPD的防治已不容忽視。研究顯示，2016 年我國因COPD死亡的人數(shù)高達87.63萬，列單病種死亡人數(shù)第3位，僅次于腦卒中和缺血性心臟?。徊⑶艺既?COPD 總死亡人數(shù)的30%［23］。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治的主要力量，然而，由于相關檢測設備缺乏、專業(yè)技能培訓不足、治療藥物不全等諸多原因，社區(qū)衛(wèi)生服務中心在COPD防控方面存在明顯不足，如藥物使用不規(guī)范、診療護理水平欠佳、疾病防治指南落實不理想、健康宣教不到位等［24-25］。

如何找差距、補短板，并結合遠郊社區(qū)患者特點制訂有效的疾病防治策略，是擺在社區(qū)衛(wèi)生服務中心面前的嚴峻考驗。針對診療護理水平欠佳的問題，要有計劃地開展專業(yè)培訓，提高醫(yī)護人員的理論知識及操作技能，并根據(jù)最新的疾病防治指南完善診療護理方案。需注意的是，腦梗死和COPD均會嚴重影響患者的生活質量，患者的康復治療及護理非常重要。對COPD患者可以開展針對性的肺康復，包括放松訓練、呼吸訓練、運動訓練等［26］。對于腦梗死患者，要積極利用中醫(yī)適宜技術，一方面促進患者肢體功能的康復，另一方面還能進行二級預防，減少腦梗死復發(fā)［27］。針對健康宣教不足的短板，醫(yī)護人員要在提高自身專業(yè)知識儲備的基礎上，制定適用于遠郊社區(qū)腦梗死和COPD患者的健康宣教方案，通過多種方式有計劃地開展患者及家屬的健康宣教。研究顯示，全球 90.7% 腦卒中與不健康飲食、吸煙、飲酒、體力活動不足、心理因素等10 項可糾正的危險因素相關［28-29］。有效的健康宣教是疾病防控的關鍵。

綜上所述，全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的技術主體，承擔綜合病房的診療工作，遠郊社區(qū)衛(wèi)生服務中心應根據(jù)綜合病房住院患者的年齡、性別、疾病譜、發(fā)病高峰等特點，完善以需求為導向的社區(qū)健康服務；同時，針對腦梗死、COPD等社區(qū)高發(fā)病種，完善相關的診療護理方案，加強對全科醫(yī)生及護理人員的專業(yè)培訓及患者的健康宣教，積極發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機構在慢性病防治中的作用。

作者貢獻：馬秀君負責文章的構思與設計；夏擎世、張勝冰負責研究的實施與可行性分析；馬秀君、凡蕓負責數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋；馬秀君、杜兆輝負責論文撰寫與修訂，對文章整體負責，監(jiān)督管理；杜兆輝負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。