韋小飛，覃嫻靜，彭蓉，馮俊，馮啟明

《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020年）》［1］和《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》［2］分別指出，精神衛(wèi)生是重大的公共衛(wèi)生問題，要充分發(fā)揮初級衛(wèi)生保健機構(gòu)的作用，加強對嚴重精神障礙患者的治療和管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為三級預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)的“樞紐”，在提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的同時，還承擔著重要的精神衛(wèi)生服務(wù)工作［3］。而精神衛(wèi)生服務(wù)效率的高低能夠體現(xiàn)資源利用是否合理，且如何充分發(fā)揮現(xiàn)有的精神衛(wèi)生資源的作用、提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務(wù)工作的質(zhì)量和效率，對降低精神疾病患者肇事肇禍率、減輕我國精神疾病負擔和解決農(nóng)村精神疾病患者難以管理的問題有重要意義［4］。目前，我國學者在精神衛(wèi)生方面研究多偏向于流行病學和知曉率調(diào)查，而對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務(wù)效率進行評價的文獻較少。為此，本研究試圖運用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）評估廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生服務(wù)效率，了解農(nóng)村精神疾病的防治和管理效果，并根據(jù)評價結(jié)果對DEA相對無效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出建議，為廣西精神衛(wèi)生有關(guān)決策提供符合實際的參考，為農(nóng)村精神衛(wèi)生服務(wù)工作的改進提供科學依據(jù)，同時也為DEA在精神衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2018年1—6月，按廣西的地理分布和經(jīng)濟發(fā)展水平，隨機抽取15個樣本縣；在每個樣本縣，以人口作為標識，采用系統(tǒng)抽樣的方法抽取3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；最終共抽取45個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查工具 自行編制“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)績效評估問卷”。問卷內(nèi)容包括2017年廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本情況（總資產(chǎn)、開放床位、職工總數(shù)、總收入、總支出、門急診人次、出院人數(shù)）、精神衛(wèi)生經(jīng)費投入、精神衛(wèi)生服務(wù)人力資源，以及嚴重精神障礙患者建檔、規(guī)范管理、規(guī)律服藥、病情穩(wěn)定情況。

1.3 調(diào)查方法 在課題組指導(dǎo)下，由縣原衛(wèi)生計生委組織被調(diào)查單位的1名業(yè)務(wù)骨干作為調(diào)查員，負責本單位的問卷填寫。問卷填寫完成后由課題組進行審核，對填報信息不規(guī)范、數(shù)據(jù)不完整等不符合要求的問卷返回給調(diào)查員重新填寫。對回收的調(diào)查問卷，由課題組進行雙人核對，校驗數(shù)據(jù)的邏輯性是否合理，保證其真實性。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法 DEA常用于多投入和多產(chǎn)出的分析，能夠?qū)υu價單元的技術(shù)效率是否達到行業(yè)的水平進行評價。其包含基于規(guī)模收益不變的CCR模型和基于規(guī)模收益可變的BCC模型，其中前者假設(shè)規(guī)模收益不變，即技術(shù)效率不變的情況下，投入和產(chǎn)出均按相同的比例增長；后者假設(shè)規(guī)模收益可變，得出的技術(shù)效率排除了規(guī)模的影響，又稱純技術(shù)效率。不同模型又分為投入導(dǎo)向和產(chǎn)出導(dǎo)向，產(chǎn)出導(dǎo)向模型關(guān)注的是在不增加投入的條件下，要使評價對象達到技術(shù)效率有效各項產(chǎn)出應(yīng)該增加的程度，投入導(dǎo)向則相反［5］。本研究的DEA模型中各項效率值為0～1.000，效率值=1.000即為效率有效，效率值＜1.000即為效率無效。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是醫(yī)療衛(wèi)生體系較為薄弱的環(huán)節(jié)，精神衛(wèi)生資源的投入存在嚴重的不足，在運用DEA進行研究時，應(yīng)該著重討論各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在目前所擁有的資源下，在不增加精神衛(wèi)生資源投入的條件下，如何使各項產(chǎn)出增加一定的程度，從而使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生服務(wù)效率達到技術(shù)有效。且在精神衛(wèi)生服務(wù)實際發(fā)生的過程中，各個衛(wèi)生院不一定均能夠處于最優(yōu)規(guī)模的狀態(tài)。因此，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務(wù)效率進行評價，應(yīng)該使用產(chǎn)出導(dǎo)向的BCC模型，把提高精神衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出作為提高效率的主要途徑。同時，通過計算非DEA有效鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入指標和產(chǎn)出指標的投影值，可以得出各項指標的目標值，從而能夠得知各項指標的冗余或不足情況，為提升工作效率和質(zhì)量提供參考。從現(xiàn)實出發(fā)，由于精神衛(wèi)生資源較為缺乏，本研究主要探討的是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在保持目前的投入要素不變的前提下，得到的最大產(chǎn)出應(yīng)該是多少，所以應(yīng)側(cè)重討論如何提高產(chǎn)出。因此本研究基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模報酬可變的條件，采用產(chǎn)出導(dǎo)向的BCC模型對精神衛(wèi)生服務(wù)效率進行評價。

1.5 評價指標 根據(jù)指標的可獲得性和完整性，根據(jù)《重性精神疾病管理治療工作考核評估方案》［6］、《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》［2］和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指導(dǎo)方案》［7］等政策文件，結(jié)合精神衛(wèi)生服務(wù)工作的特殊性、醫(yī)院效率評價指標，本研究選擇的投入指標為精神衛(wèi)生經(jīng)費投入（X1）和精神衛(wèi)生服務(wù)人員（含兼職人員）（X2），產(chǎn)出指標為嚴重精神障礙患者建檔率（Y1）、嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率（Y2）、嚴重精神障礙患者規(guī)律服藥率（Y3）和嚴重精神障礙患者病情穩(wěn)定率（Y4）。

1.6 統(tǒng)計學方法 利用Execl 2016進行數(shù)據(jù)錄入和清洗，采用MaxDEA 8.0軟件進行計算和分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，進行統(tǒng)計學描述。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放問卷45份，回收有效問卷45份，有效回收率為100.0%。45個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，總資產(chǎn)最多的為A2（6 195.10萬元），最少的是A25（176.60萬元）；開放床位最多的是A15（164張），最少的是A34（5張）；職工總數(shù)最多的為A15（185人），最少的是A8（6人）；總收入最多的是A15（4 189.40萬元），最少的是A34（204.17萬元）；總支出最多的是A15（4 591.66萬元），最少的是A2（38.90萬元）；門急診人次最多的是A15（156 183人次），最少的是A41（800人次）；出院人數(shù)最多的是A15（9 861人），最少的是A25（0人）。45個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的詳細情況見表1。

2.2 DEA結(jié)果 45個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務(wù)的平均技術(shù)效率（綜合效率）為0.450，其中A7最低（0.109）；平均純技術(shù)效率為0.956，其中A8最低（0.710）；平均規(guī)模效率為0.462，其中A38最低（0.125）。只有6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（A3、A21、A22、A28、A34、A36）技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率同時為1.000，即精神衛(wèi)生服務(wù)效率相對有效，占13.3%；39個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生服務(wù)效率相對無效，占86.7%。45個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，除去6個技術(shù)效率有效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，有23個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的純技術(shù)效率達到相對有效（純技術(shù)效率=1.000），占58.97%。從規(guī)模報酬來看，有39個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模報酬處于遞減狀態(tài)，占86.7%；其余均為規(guī)模報酬不變，占13.3%（見表2）。

2.3 39個非DEA有效鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投影值分析 根據(jù)產(chǎn)出導(dǎo)向的BCC模型可以看出，39個非DEA有效鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的嚴重精神障礙患者建檔率還可以平均再提高0.29‰，嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率還可以平均再提高8.63%，嚴重精神障礙患者規(guī)律服藥率還可以平均再提升8.02%，嚴重精神障礙患者病情穩(wěn)定率還可以平均再提升6.06%。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入和產(chǎn)出指標的原始值和目標值見表3。

3 討論

3.1 有效利用精神衛(wèi)生資源，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量 精神衛(wèi)生資源的有效利用是開展精神衛(wèi)生服務(wù)的重要基礎(chǔ)，而管理方式和機制建設(shè)的改進則是提升精神衛(wèi)生服務(wù)效率的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，在以產(chǎn)出為導(dǎo)向的BCC模型中，僅6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生服務(wù)效率值為1.000，說明其精神衛(wèi)生經(jīng)費投入和精神衛(wèi)生服務(wù)人員均得到了有效的利用，并且能夠?qū)崿F(xiàn)有效的產(chǎn)出。但有39個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務(wù)非DEA有效，且規(guī)模報酬均處于遞減狀態(tài)，占86.7%，這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的增長速度低于投入的增長速度，這提示若這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入要素按一定比例增加，得到的產(chǎn)出將不能達到預(yù)期的收益，即將不能得到相應(yīng)等比例的產(chǎn)出。產(chǎn)生這種結(jié)果可能是由于精神衛(wèi)生資源的匱乏，導(dǎo)致生產(chǎn)要素較難獲得；另一種可能性則是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不注重內(nèi)部管理和質(zhì)量控制，導(dǎo)致效率下降。通過投入和產(chǎn)出指標的投影值可以看出，非DEA有效的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存在精神衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出不足，即嚴重精神障礙患者管理不到位的情況，說明各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對嚴重精神障礙患者的管理均出現(xiàn)了不同程度欠缺。結(jié)合以上的規(guī)模報酬狀態(tài)和投影值可以說明，絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生資源利用還不充分，精神衛(wèi)生服務(wù)管理能力還有待進一步提升。馬貞玉等［8］和李博文等［9］的研究也說明，農(nóng)村地區(qū)存在精神衛(wèi)生服務(wù)能力不足、患者精神衛(wèi)生服務(wù)利用率不高等問題。

因此，要提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部的運營效率，最大化利用精神衛(wèi)生資源，提高產(chǎn)出效率。一要充分利用精神衛(wèi)生服務(wù)人員和相關(guān)經(jīng)費，改進工作方式，加強對嚴重精神障礙患者的規(guī)范管理。二要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)部建設(shè)，降低運行成本［10］，提升精神障礙患者管理效果。三要不斷推進精神衛(wèi)生政策制度建設(shè)和體系建設(shè)，成立專門的精神衛(wèi)生綜合管理小組，制定相關(guān)的工作制度和工作流程，并與上級精神衛(wèi)生機構(gòu)建立聯(lián)動機制和幫扶制度，促進精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)［11］。

表1 45個廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本情況Table 1 General status of 45 township hospitals of Guangxi

3.2 優(yōu)化精神衛(wèi)生資源配置，完善工作機制，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模效率 有研究顯示，精神衛(wèi)生資源配置不合理、結(jié)構(gòu)失衡等因素是阻礙精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要因素［12-13］。本研究結(jié)果顯示，從整體來看，在產(chǎn)出導(dǎo)向的BCC模型中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模效率水平偏低，平均為0.462。從導(dǎo)致技術(shù)效率無效的原因來看，有23個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在純技術(shù)效率為1.000的情況下，由于規(guī)模效率無效而影響了技術(shù)效率的有效性（技術(shù)效率=純技術(shù)效率×規(guī)模效率），說明這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院當前的精神衛(wèi)生資源投入規(guī)模對提升精神衛(wèi)生服務(wù)效率的效能較低，即資源配置不合理的問題較為突出，從而抑制了產(chǎn)出的提升。這就要求在保證精神衛(wèi)生資源增量的前提下，同時也要強調(diào)對當前存量結(jié)構(gòu)的優(yōu)化和配置的改善，從而達到提升精神衛(wèi)生服務(wù)效率的目的。

表2 45家廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)包絡(luò)分析結(jié)果Table 2 Data envelopment analysis results of the efficiency of mental health services delivery in 45 township hospitals of Guangxi

表3 39個非DEA有效廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入指標和產(chǎn)出指標投影值Table 3 Input-output projection values in 39 inefficient township hospitals of Guangxi identified by DEA

首先要將精神衛(wèi)生資源落到實處：?？顚Ｓ茫_保精神衛(wèi)生經(jīng)費只能用于相關(guān)工作的開展；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生工作要有專門的人員進行管理，提高專業(yè)性；此外還要保證精神衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施設(shè)備的提供，為工作開展提供條件。其次要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的原則，按照各個地區(qū)的地理位置、服務(wù)半徑和精神衛(wèi)生服務(wù)需求等因素，合理調(diào)整精神衛(wèi)生資源的布局，充分發(fā)掘現(xiàn)有資源的潛力，提高利用效率。同時做好制度建設(shè)，通過機制優(yōu)化，完善精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和上下級機構(gòu)的聯(lián)動機制，建立起全面的精神衛(wèi)生防治體系，為資源調(diào)配提供政策便利。

3.3 注重人才培養(yǎng)，提升精神衛(wèi)生管理隊伍的專業(yè)性有研究表明，精神衛(wèi)生人力資源存在專職精神衛(wèi)生人員緊缺［14］、精神疾病專業(yè)醫(yī)生極度匱乏［15］等問題，這些問題在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中更為突出，尤其是廣西專職精神衛(wèi)生管理人員匱乏和精神衛(wèi)生隊伍學歷、職稱水平低等問題［15］嚴重制約著廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生工作的開展。對此，要根據(jù)國家和地區(qū)的標準進行資源合理配置，著重提升在崗精神衛(wèi)生人員的專業(yè)化程度，通過崗前培訓、進修學習和專題講座等方式，為精神衛(wèi)生服務(wù)人員提供多渠道的學習機會，提高精神衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，合理提升待遇，加強隊伍的穩(wěn)定性［16］。此外，要重視精神衛(wèi)生學科的建設(shè)和人才的培養(yǎng)，根據(jù)社會需求，做好人才的開發(fā)工作，在高校設(shè)置相關(guān)學科，為精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供人力資源保障［15］。

3.4 完善頂層設(shè)計，為進行更科學的評價提供參考 經(jīng)政策研究發(fā)現(xiàn)，目前國家還沒有出臺有關(guān)精神衛(wèi)生服務(wù)績效評價體系的相關(guān)規(guī)定，精神衛(wèi)生機構(gòu)實際工作的考核均以政策指標為準，如《重性精神疾病管理治療工作考核評估方案》［17］對各類精神衛(wèi)生機構(gòu)的精神衛(wèi)生服務(wù)工作效果提出的考核方案等。本研究組經(jīng)文獻研究發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)對于精神衛(wèi)生服務(wù)效果評價的研究較為缺乏，而且沒有適宜評價指標體系作為參考，僅有部分學者運用德爾菲法對精神衛(wèi)生服務(wù)可及性的評價指標進行構(gòu)建［18］。精神疾病患者的管理對促進社會穩(wěn)定具有重要作用，因此，有必要建立一套針對精神衛(wèi)生服務(wù)工作的評價體系，這有利于對精神衛(wèi)生機構(gòu)的實際工作效果進行有效評價，為提升服務(wù)效率和工作質(zhì)量提供標準，同時也能夠為學者對精神衛(wèi)生領(lǐng)域的評價研究提供有效參考，促進學科發(fā)展。

3.5 本研究局限性 本研究局限性主要有兩點：一是國內(nèi)運用DEA評價精神衛(wèi)生服務(wù)效率的文獻較少，本研究主要參考的是醫(yī)院效率評價的相關(guān)研究；二是在評價指標選取方面，國內(nèi)學者選取效率評價指標多包涵人、財、物3個方面［18］，本研究由于數(shù)據(jù)的可獲得性，未能將有關(guān)精神衛(wèi)生物力資源納入投入指標進行分析，這可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生服務(wù)效率整體較低，存在當前精神衛(wèi)生資源利用不足、結(jié)構(gòu)和配置不合理、規(guī)模效率低下、精神衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的增長速度低于投入的增長速度等問題，且嚴重精神障礙患者的管理不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的內(nèi)部管理和質(zhì)量控制存在不足，精神衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)出還有較大的提升空間。建議有效利用當前精神衛(wèi)生資源，并優(yōu)化結(jié)構(gòu)，改善配置，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)涵建設(shè)，建立健全工作機制，提升精神衛(wèi)生服務(wù)效率。本研究為DEA在精神衛(wèi)生領(lǐng)域評價中的應(yīng)用提供了參考。

作者貢獻：韋小飛、馮啟明進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、修訂，負責文章質(zhì)量控制及審校；韋小飛、覃嫻靜進行研究的實施與可行性分析；彭蓉、馮俊進行數(shù)據(jù)收集和整理；韋小飛、彭蓉進行統(tǒng)計學處理；韋小飛進行結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；覃嫻靜進行英文翻譯和校對；馮啟明對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。