方海

建立和完善分級(jí)診療制度是我國當(dāng)前醫(yī)改的主要目標(biāo)之一［1］。實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢(shì)下更好地維護(hù)人民群眾健康的重要途徑。家庭醫(yī)生主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、患者康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。家庭醫(yī)生以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向，提供長期簽約式照顧［2］?；颊?醫(yī)生可以看作一種委托-代理（principle-agent）關(guān)系，患者是委托方，醫(yī)生是患者的代理人［3］，醫(yī)生代理理論（physician agency）是研究醫(yī)生行為的經(jīng)濟(jì)管理學(xué)理論［4-5］。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，就是將患者與家庭醫(yī)生之間的委托-代理關(guān)系以合同的形式加以規(guī)范，所以本文重點(diǎn)闡述醫(yī)生代理理論在中國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的應(yīng)用。

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)生代理理論

1.1 家庭醫(yī)生的定位與重要作用 醫(yī)生經(jīng)過長期嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，無論在患者健康狀況還是治療方案上，醫(yī)生比患者均擁有更多的醫(yī)療信息，這種信息不對(duì)稱使醫(yī)生獲得非常多的主動(dòng)權(quán)，患者一般比較被動(dòng)接受醫(yī)生的決定，醫(yī)生就擁有了一定的市場(chǎng)力量?；颊咝袨椴粌H不能限制醫(yī)生，而且受到醫(yī)生行為的控制。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中，家庭醫(yī)生與其簽約患者就是這樣的一種關(guān)系，簽約患者可以自由地選擇自己的家庭醫(yī)生對(duì)自己的病情進(jìn)行長期的、有針對(duì)性的治療，但是家庭醫(yī)生與簽約患者相比依然存在著信息不對(duì)稱。

醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)制（但不是在醫(yī)療質(zhì)量上），承擔(dān)了患者和醫(yī)生之間第三方的角色?；颊邠碛嗅t(yī)療保險(xiǎn)后，由于其支付醫(yī)療服務(wù)的邊際價(jià)格（患者自付部分）明顯降低，患者本身會(huì)加大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，造成衛(wèi)生費(fèi)用快速增長。醫(yī)療保險(xiǎn)為了控制費(fèi)用，就要改革按項(xiàng)目付費(fèi)（fee for services）的醫(yī)生補(bǔ)償方式，盡量少地使用按項(xiàng)目付費(fèi)，改用按人頭付費(fèi)（capitation）、按病組付費(fèi)（diagnosis related groups，DRGs）、總額預(yù)付（global budget）等［6-8］。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的醫(yī)保支付方式應(yīng)該著重推行按人頭付費(fèi)機(jī)制，并且有可能要求家庭醫(yī)生與患者簽約，家庭醫(yī)生承擔(dān)“守門人”的角色來限制患者對(duì)?？漆t(yī)生服務(wù)的使用和控制總體醫(yī)療費(fèi)用，并且采用嚴(yán)格藥品目錄政策來降低藥品費(fèi)用［9-10］。那么家庭醫(yī)生的行為也會(huì)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司政策進(jìn)行改變，補(bǔ)償方式途徑和資本獲利數(shù)額指導(dǎo)了醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的資本投資和醫(yī)療生產(chǎn)決定［4］。作為激勵(lì)機(jī)制的醫(yī)生補(bǔ)償方式（payment mechanism）決定了醫(yī)生治療手段、花費(fèi)時(shí)間仔細(xì)診斷、給予住院等行為。沒有醫(yī)生的發(fā)起和同意，處方、檢查和其他醫(yī)療服務(wù)都無從談起。所以醫(yī)生（本研究的家庭醫(yī)生）在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)（家庭醫(yī)生主要在中國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）承擔(dān)著重要的角色，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)運(yùn)行影響巨大［11］。

1.2 醫(yī)生代理理論 患者-醫(yī)生是一種委托人和代理人的關(guān)系，家庭醫(yī)生簽約將這種委托-代理關(guān)系以合約的形式加以規(guī)范，也就形成了一種正式的契約關(guān)系。醫(yī)生代理理論是經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域中研究醫(yī)生行為的經(jīng)典模型，重點(diǎn)是在醫(yī)療保險(xiǎn)及其補(bǔ)償方式和藥品政策等條件下研究醫(yī)生行為、激勵(lì)機(jī)制和診療質(zhì)量等［4］。

早期關(guān)于醫(yī)生行為的研究中，F(xiàn)UCHES［12］發(fā)現(xiàn)控制其他因素后增加外科醫(yī)生的數(shù)量，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格反而會(huì)提升，被稱為醫(yī)生的“目標(biāo)收入”理論。目標(biāo)收入解釋了對(duì)處于相對(duì)困難中的醫(yī)生而言，收入不僅是主要的而且是唯一需要解決的問題。進(jìn)入20世紀(jì)80年代，美國的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有了一定的限制，這種情況下發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低反而會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給的提高［13］。醫(yī)生的收入也就等于服務(wù)的數(shù)量和服務(wù)價(jià)格的乘積。但是醫(yī)生的收入不僅來源于一項(xiàng)服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格。用方程表示為（T為醫(yī)生的總收入，q為服務(wù)的數(shù)量，p為服務(wù)的價(jià)格）：

T=p1q1＋p2q2＋……＋pnqn

這種情況下，當(dāng)減少p1，由于有其他服務(wù)，這項(xiàng)服務(wù)所對(duì)應(yīng)的服務(wù)數(shù)量不一定提高。所以之后在EVANS和MIGUIRE等建立一個(gè)研究醫(yī)生行為的新模型，即是醫(yī)生的效用（U）主要來源于自己的凈收入（Y）和患者的健康（B），可以用方程表示為：

U=Y+αB。該公式中α是衡量醫(yī)生代理的一個(gè)指標(biāo)，也是醫(yī)生代理理論的由來，不同的支付方式會(huì)引起這個(gè)代理產(chǎn)生不同的效應(yīng)，這在后邊的系列文章中有進(jìn)一步的分析。

但是患者-醫(yī)生這種委托-代理關(guān)系有其特殊性，主要原因在于沒有能力將最終的治療結(jié)果或者治療質(zhì)量用合同形式加以明確，即在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中只能規(guī)定服務(wù)的范圍和數(shù)量，并不能確定服務(wù)質(zhì)量。在患者和醫(yī)生的交易中，并不像在其他市場(chǎng)中醫(yī)生可以直接告知患者價(jià)格，然后患者自行選擇數(shù)量。傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)中，許多患者都是直到繳費(fèi)時(shí)才知道費(fèi)用，非常少的患者會(huì)詢問醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。醫(yī)生一般會(huì)替患者決定醫(yī)療服務(wù)的種類和數(shù)量，但是醫(yī)生更多地是從臨床角度選擇（如果不考慮醫(yī)生自己的利潤），一般不考慮價(jià)格和患者的支付能力。由于存在非常強(qiáng)的信息不對(duì)稱性，患者一般比較被動(dòng)地服從醫(yī)生的指令，這就出現(xiàn)了醫(yī)生誘導(dǎo)需求（physician induced demand）［14-15］，即患者需求曲線的平移，而不是在同一條需求曲線上的移動(dòng)。如果家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以國家政策推薦的人頭付費(fèi)的方式支付費(fèi)用，家庭醫(yī)生的收入和患者的費(fèi)用會(huì)在一定范圍內(nèi)有所確定，也可以部分控制誘導(dǎo)需求的存在。同時(shí)，患者-醫(yī)生關(guān)系也進(jìn)一步地受到第三方（醫(yī)療保險(xiǎn)）的影響，患者只需支付一定比例的費(fèi)用，其他大部分由醫(yī)療保險(xiǎn)方支付。由于患者個(gè)人支付的邊際價(jià)格明顯低于成本，患者在有保險(xiǎn)支付的條件下其需求大大高于支付全部費(fèi)用條件下的需求，這就是道德風(fēng)險(xiǎn)［16］。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)也會(huì)采取不同的補(bǔ)償方式和藥品政策來改變患者和醫(yī)生行為，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)通常推薦采用按人頭付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，以便控制費(fèi)用的增長，同時(shí)更加側(cè)重預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)（preventive care）的提供，有利于實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診［17］。

2 醫(yī)生代理理論基本模型在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)研究中的運(yùn)用

阿羅曾經(jīng)指出醫(yī)療保險(xiǎn)的問題是不能按照患者的健康狀況來支付補(bǔ)償費(fèi)用。一個(gè)在理論上有效率的醫(yī)療保險(xiǎn)合約應(yīng)該是在患者生病時(shí)獲得一定數(shù)額的補(bǔ)償金，患者決定是否用這筆補(bǔ)償金來購買醫(yī)療服務(wù)，這樣可以解決患者的道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)按照健康狀況付費(fèi)的機(jī)制在事前保護(hù)了患者生病后的金錢風(fēng)險(xiǎn)，事后也保持患者獲得足夠醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的激勵(lì)。但是實(shí)際中這種醫(yī)療保險(xiǎn)合約是不存在的，因?yàn)闇y(cè)量健康狀況的成本非常高。另外由于醫(yī)療服務(wù)存在不確定性，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量也不能以合同的形式加以確定，所以醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式一般以治療數(shù)量（診療次數(shù)和住院天數(shù)）來確定。但是醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)過程中投入了精力，這種精力可以理解為“為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而做出的努力”，這種質(zhì)量或者“努力”一般也無法測(cè)量，在醫(yī)療保險(xiǎn)合同中更加無法加以說明和規(guī)定。這種情況下就引起了信息不對(duì)稱，不僅存在于患者-醫(yī)生之間，也存在于醫(yī)生-醫(yī)保和患者-醫(yī)保之間?，F(xiàn)實(shí)情況中一般用醫(yī)生的診療時(shí)間來代替醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量。這樣，醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)中就有兩種投入：數(shù)量和質(zhì)量。醫(yī)保僅僅按照數(shù)量加以補(bǔ)償（例如按項(xiàng)目付費(fèi)），但是患者是可以觀測(cè)到醫(yī)療服務(wù)時(shí)間（暫且認(rèn)為是質(zhì)量的替代指標(biāo)）和醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量的。這樣運(yùn)用醫(yī)生代理理論模型分析在實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中家庭醫(yī)生的一系列行為是可行的。

假設(shè)家庭醫(yī)生簽約的所有患者是同質(zhì)的（如高血壓患者），并且對(duì)自己的家庭醫(yī)生是充分信任的；家庭醫(yī)生和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的目標(biāo)是一致的，即基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就是眾多家庭醫(yī)生的合體，是一種組織形式。家庭醫(yī)生是理性的，在一段時(shí)間內(nèi)需要實(shí)現(xiàn)其效用最大化。由于存在著眾多的家庭醫(yī)生，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量是有限的，而且每一個(gè)家庭醫(yī)生的服務(wù)均不是同質(zhì)的，這在經(jīng)濟(jì)學(xué)上形成了一種壟斷競爭模型（monopolistic competition）。

家庭醫(yī)生的效用（U）受到其利潤（Y）和其簽約患者總健康（B）的影響。假設(shè)R是家庭醫(yī)生根據(jù)一定的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式或者報(bào)酬支付方式獲得的收入（即醫(yī)院扣除成本后支付給醫(yī)生的報(bào)酬），以及來自事業(yè)單位崗位薪酬制度的收入，這部分主要根據(jù)家庭醫(yī)生的職稱來決定，這部分收入用I來表示。家庭醫(yī)生的利潤是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)收入在扣除成本后醫(yī)生所得到的報(bào)酬。家庭醫(yī)生的投入包括每一位患者的治療數(shù)量（x）和每單位治療的質(zhì)量（e），質(zhì)量可以用診療時(shí)間來代替，這在國際文獻(xiàn)中做了證明［18-19］，e是每一位患者看一次家庭醫(yī)生的時(shí)間長度，每一位患者的健康用b（x，e）表示。則醫(yī)生每治療一位患者的成本函數(shù)c（x，e），在一定時(shí)間內(nèi)可以治療n（x，e）位患者，所以醫(yī)生的總成本C為：

C=c（x，e）×n（x，e）

因?yàn)楹侠淼姆?wù)數(shù)量和好的服務(wù)質(zhì)量可以吸引更多的患者，所以會(huì)影響患者數(shù)量，也就是在簽約服務(wù)工作中會(huì)吸引更多的簽約患者，簽約患者增多的同時(shí)也意味著其每天接診患者的增加。在一定的時(shí)間內(nèi)（假如1 d），家庭醫(yī)生治療患者的總時(shí)間為T（例如醫(yī)生工作的時(shí)間為8 h），家庭醫(yī)生會(huì)盡量選擇所有的時(shí)間進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)活動(dòng)，所以接待患者的數(shù)量會(huì)有限，當(dāng)醫(yī)生的患者數(shù)量增加時(shí)，要么減少服務(wù)數(shù)量要么降低醫(yī)療質(zhì)量?；颊咭坏┌l(fā)現(xiàn)醫(yī)生提供的服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量有所下降，就會(huì)去找其他家庭醫(yī)生或者去其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診［20］。圖1顯示了醫(yī)生最大化過程中對(duì)利潤和患者健康的選擇。

圖1 家庭醫(yī)生效用最大化的無差異曲線和預(yù)算線Figure 1 Indifference curve and budget line for maximizing the utility of family physicians

對(duì)于一個(gè)家庭醫(yī)生，面對(duì)個(gè)人利潤和患者健康，可以有不同的選擇，其效用最大化問題包括以下4個(gè)方程：

（1）家庭醫(yī)生的效用方程：U=U（Y，B）

（2）家庭醫(yī)生的利潤方程：Y=［R-c（x，e）×n（x，e）］+I

（3）患者健康的總方程：B=b（x，e）×n（x，e）

（4）醫(yī)生的時(shí)間方程：T=x×e×n（x，e）

也就是，家庭醫(yī)生的效用來源于其利潤和簽約患者的總健康情況；而家庭醫(yī)生的利潤則是其事業(yè)單位崗位工資和根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)某種支付方式得到的收入（醫(yī)療收入）減去醫(yī)療成本；家庭醫(yī)生的簽約患者的總健康為每個(gè)患者通過家庭醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量而產(chǎn)生的健康收益乘以簽約患者的數(shù)量；家庭醫(yī)生的服務(wù)時(shí)間（代表醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量）可以表示為簽約患者的數(shù)量乘以為每一位患者提供的衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量以及每一項(xiàng)服務(wù)提供需要花費(fèi)的時(shí)間。

根據(jù)家庭醫(yī)生的偏好，對(duì)以上方程有如下一階和二階偏導(dǎo)數(shù)的假設(shè)：

家庭醫(yī)生只能選擇給每位患者提供治療服務(wù)的數(shù)量x和每單位服務(wù)質(zhì)量e，在追求效用最大化的同時(shí)，根據(jù)自己的偏好即家庭醫(yī)生的效用函數(shù)的具體表現(xiàn)形式和醫(yī)生的社會(huì)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、地區(qū)差異來選擇服務(wù)數(shù)量（x）和服務(wù)質(zhì)量（e），從而家庭醫(yī)生的利潤（Y）和患者總健康（B）就確定了，醫(yī)生的效用值（U）也就確定了。

3 以供方為視角的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)未來的發(fā)展策略

筆者對(duì)中國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究進(jìn)行綜述后，發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究多關(guān)注需方，尤其是簽約服務(wù)的效果評(píng)價(jià)，較少研究展示作為供方的家庭醫(yī)生在其中發(fā)揮的作用［21］。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施過程中，不同的政策和內(nèi)涵是否會(huì)影響家庭醫(yī)生的行為，家庭醫(yī)生行為改變是否會(huì)對(duì)患者健康和醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生影響，這些研究都較為缺乏。醫(yī)生代理理論引入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的研究中，即當(dāng)代理人效用最大化時(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)需要的政策變革（尤其是家庭醫(yī)生經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的轉(zhuǎn)變），因?yàn)榧彝メt(yī)生效用最大化也就意味著其收入和簽約患者的健康最大化，這也是中國醫(yī)改從供需兩個(gè)角度想要得到的成果。

3.1 推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“按人頭付費(fèi)”的支付方式改革，首先落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)的發(fā)放 基層家庭醫(yī)生的收入主要來源于兩部分：（1）事業(yè)單位崗位工資；（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)“按項(xiàng)目付費(fèi)”獲得的醫(yī)療收入減去醫(yī)療成本之后的報(bào)酬。其中家庭醫(yī)生的浮動(dòng)性收入也主要來源于第二部分。如果按照目前的“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式，家庭醫(yī)生會(huì)增加每一位患者的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，因?yàn)榉?wù)項(xiàng)目數(shù)量的增加對(duì)于醫(yī)生來說并不會(huì)損害患者健康〔公式（8）〕；患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)所支付的邊際價(jià)格明顯低于醫(yī)療服務(wù)成本，所以患者有超出其支付全價(jià)時(shí)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的需求，出現(xiàn)患者的道德風(fēng)險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)的增加會(huì)增加家庭醫(yī)生治療每一位患者的治療成本〔公式（6）〕；醫(yī)生滿足患者的需求，會(huì)有更多的患者來找其簽約，則n也會(huì)增加〔公式（7）〕。也就是說如果繼續(xù)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“按項(xiàng)目付費(fèi)”，家庭醫(yī)生的診療數(shù)量和每一位患者提供的服務(wù)都會(huì)增加。當(dāng)醫(yī)生的工作時(shí)間一定的情況下，增加服務(wù)人次，則每一位患者的平均診療時(shí)間會(huì)減少，則醫(yī)療質(zhì)量可能會(huì)下降，假如再增加的醫(yī)療服務(wù)都是多余的情況下（不會(huì)提高患者健康，只會(huì)增加醫(yī)生收入），增加醫(yī)療服務(wù)數(shù)量還有可能損害患者健康〔公式（8）〕。所以，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，推薦醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)家庭醫(yī)生使用“按人頭付費(fèi)”的補(bǔ)償方式。按人頭付費(fèi)是按照供方服務(wù)的人頭數(shù)進(jìn)行支付，這種支付方式要支付一個(gè)人在某個(gè)時(shí)期內(nèi)可能會(huì)使用的所有服務(wù)的費(fèi)用，是預(yù)付制的一種。按人頭付費(fèi)支付方式是規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)供方行為、提高醫(yī)?；鹄眯省⒕徑忉t(yī)療資源配置扭曲和控制門診醫(yī)療成本的重要手段［22-23］。但是目前在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按人頭付費(fèi)的支付方式尚處在試點(diǎn)探索當(dāng)中，不能一蹴而就，所以要以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為推手，推進(jìn)簽約服務(wù)費(fèi)的落實(shí)和發(fā)放，增加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，在醫(yī)生原來收入兩部分〔公式（2）〕的基礎(chǔ)上增加了一部分收入，收入的提高確實(shí)能提高醫(yī)生的效用。但是目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)在中國實(shí)施地區(qū)以簽約患者的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放的較多，這可以變相看成是“按人頭付費(fèi)”。提高簽約服務(wù)費(fèi)，其實(shí)就是增加簽約人數(shù)，這樣不利于患者健康的提高，所以發(fā)放過程中要涉及服務(wù)質(zhì)量的考核。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)是實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、提升家庭醫(yī)生效用的重要手段，也是一種在未實(shí)施“按人頭付費(fèi)”的情況下的一種家庭醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制。但是目前簽約服務(wù)費(fèi)從籌資到發(fā)放尚存在一些問題，例如從籌資方面來說：（1）籌資標(biāo)準(zhǔn)差異巨大，缺乏科學(xué)的測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)，并且籌資標(biāo)準(zhǔn)過低，即便簽約服務(wù)費(fèi)不受績效工資總額的限制，也很難調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主動(dòng)簽約的積極性［24］；（2）具體的經(jīng)費(fèi)比例也鮮有省份明確［25］。從發(fā)放角度來講：（1）有大量省份在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中沒有實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)；（2）只有少數(shù)省份規(guī)定其“不納入績效工資和其他應(yīng)得的獎(jiǎng)補(bǔ)經(jīng)費(fèi)總額”，大部分省份簽約服務(wù)費(fèi)仍按照原有績效分配制度執(zhí)行［26］。基于以上分析，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)要進(jìn)一步落實(shí)，提升籌資標(biāo)準(zhǔn)，并與醫(yī)保支付掛鉤，另外與緊密型醫(yī)聯(lián)體相結(jié)合，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)探索醫(yī)保支付方式的改革，為未來全方位的“按人頭付費(fèi)”的支付方式推進(jìn)提供基礎(chǔ)。

3.2 提高家庭醫(yī)生的績效收入，并與患者服務(wù)質(zhì)量掛鉤 根據(jù)家庭醫(yī)生代理理論，家庭醫(yī)生的效用值取決于自己的收入和患者的健康，并且兩者存在一種“權(quán)衡”的作用，家庭醫(yī)生收入的提高會(huì)增加醫(yī)生的效用，但是當(dāng)收入增加到一定程度的時(shí)候，收入增加給醫(yī)生效用增加帶來的邊際效用會(huì)下降；同樣患者的健康亦是如此，兩者有一個(gè)平衡點(diǎn)就是醫(yī)患雙方獲益的最佳位置（圖1中醫(yī)生效用最大化的無差異曲線和預(yù)算線的交點(diǎn)）。目前總體來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中家庭醫(yī)生的收入較低，醫(yī)生要獲得效用最大化，必然首先會(huì)通過自己的努力增加自己的收入［25］，這也符合有些學(xué)者提出的醫(yī)生的“目標(biāo)收入假設(shè)”。提高醫(yī)生的收入，除了增加簽約服務(wù)費(fèi)的發(fā)放外，主要就是提高醫(yī)生的績效收入?？冃ЧべY的政策設(shè)計(jì)中有績效評(píng)價(jià)和考核機(jī)制的內(nèi)容，但更多地基于服務(wù)數(shù)量而忽略了服務(wù)質(zhì)量［26］。在家庭醫(yī)生的績效評(píng)價(jià)中考慮到患者的健康非常有必要，但是在現(xiàn)實(shí)工作中患者的健康不僅是由家庭醫(yī)生所決定，并且健康的評(píng)價(jià)也比較困難，所以可以用一些其他指標(biāo)來衡量，例如家庭醫(yī)生的規(guī)范化管理的實(shí)施情況，第三方評(píng)價(jià)的簽約患者的滿意度等。所以在未來的家庭醫(yī)生收入設(shè)計(jì)中要提高獎(jiǎng)勵(lì)性績效收入的比例，并且將其發(fā)放與家庭醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量相掛鉤。

本文無利益沖突。