■文／葛斯慶

作者單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)中心

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）已于2021 年5 月1 日起施行，標(biāo)志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作邁入法治化、專業(yè)化、規(guī)范化的新時(shí)代?；鶎颖O(jiān)管人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力關(guān)系著醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作質(zhì)量，應(yīng)新形勢(shì)要求做好隊(duì)伍建設(shè)，是確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂玫那疤岷突A(chǔ)。

基層監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)不足

當(dāng)前，基層醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍主要由醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員構(gòu)成，在隊(duì)伍建設(shè)上存在較大的不足。

醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍不健全。長期以來，在行政監(jiān)管上醫(yī)保基金與其它社會(huì)保險(xiǎn)基金一同監(jiān)管，沒有建立單獨(dú)的監(jiān)管隊(duì)伍，監(jiān)管的細(xì)致程度和專業(yè)化不強(qiáng)；在經(jīng)辦監(jiān)管方面，關(guān)注點(diǎn)集中于報(bào)銷過程中的票據(jù)審核，深入醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查的人員不足，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)串換藥品、掛床住院等違法行為。醫(yī)療保障局由于成立時(shí)間較短，很多地區(qū)尚未設(shè)立專門的基金監(jiān)管隊(duì)伍。

監(jiān)管人員工作能力有待加強(qiáng)。在依法監(jiān)管方面，《條例》出臺(tái)之前，醫(yī)保基金缺乏監(jiān)管依據(jù)，監(jiān)管人員需要自行把握和決定的情況較多，自由裁量幅度過大，在工作中形成重事實(shí)、輕過程的思維習(xí)慣，沒有建立起嚴(yán)格的程序意識(shí)。在專業(yè)監(jiān)管方面，監(jiān)管人員雖然大多對(duì)醫(yī)保政策較為熟悉，但醫(yī)藥學(xué)和醫(yī)藥服務(wù)管理方面的知識(shí)儲(chǔ)備明顯不足，無法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的合理性進(jìn)行延伸監(jiān)控。在現(xiàn)代醫(yī)保治理方面，基層監(jiān)管人員的工作局限于政府監(jiān)管層面，缺乏基于信用管理的醫(yī)保基金監(jiān)督，不能適應(yīng)建立全方位監(jiān)管格局的要求。

缺乏針對(duì)性的崗位管理和激勵(lì)機(jī)制。受傳統(tǒng)醫(yī)保工作更加注重參保擴(kuò)面的影響，多數(shù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)構(gòu)尚未建立起完善的工作績效評(píng)價(jià)機(jī)制。在人員選配方面，主要表現(xiàn)為沒有充分認(rèn)識(shí)到基金監(jiān)管工作的專業(yè)性，未能在深入開展工作分析的基礎(chǔ)上設(shè)定崗位、明確人員選配條件；在基金監(jiān)管工作績效評(píng)價(jià)方面，還不能基于崗位和工作的責(zé)任制定和細(xì)化指標(biāo)、對(duì)管理崗位的認(rèn)識(shí)停留在業(yè)務(wù)保障層面、人員日常管理中獎(jiǎng)懲機(jī)制不完善。

新時(shí)代基金監(jiān)管工作類型分析

醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多，《條例》的出臺(tái)規(guī)范了基金監(jiān)管工作，還將基金支付范圍內(nèi)醫(yī)藥行為納入監(jiān)管范圍。新時(shí)代醫(yī)?；鸨O(jiān)管已由傳統(tǒng)對(duì)“錢”的管理，擴(kuò)大為對(duì)相關(guān)醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)保支付的監(jiān)管，對(duì)基金監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)提出了新要求。當(dāng)前，基金監(jiān)管呈現(xiàn)出一系列新的特點(diǎn)：騙取基金的手段更加隱匿、參保人員與醫(yī)藥服務(wù)提供方合謀騙保、醫(yī)保基金支付政策變化加大監(jiān)管工作難度等等。而且，人員配備存在明顯短板。目前，全國只有部分地區(qū)（如天津、上海和徐州等城市）建立了專門的基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)，各地對(duì)監(jiān)管人員應(yīng)當(dāng)具備的核心能力也缺乏明確要求，監(jiān)管隊(duì)伍的工作效能存在很大的不確定性。

新時(shí)代下醫(yī)?；鸨O(jiān)管行政部門及執(zhí)法人員面臨著一系列新的挑戰(zhàn)，精準(zhǔn)科學(xué)地選人用人是加強(qiáng)基金監(jiān)管能力建設(shè)的重要保障。在人才評(píng)價(jià)和培養(yǎng)中廣泛應(yīng)用勝任力分析，可以為醫(yī)?；鸹鶎颖O(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)提供必要依據(jù)。

基層基金監(jiān)管崗位要求的勝任力。勝任力指勞動(dòng)者從事某一崗位工作所需要具備的動(dòng)機(jī)、態(tài)度、價(jià)值觀、知識(shí)、技能等特征，這些特征可以分為偏向于對(duì)勝任者基礎(chǔ)素質(zhì)要求的顯性勝任力（如知識(shí)、技能、能力等等）和相對(duì)較為深層但往往能夠決定人們行為表現(xiàn)的隱性勝任力（如動(dòng)機(jī)、氣質(zhì)、信念、價(jià)值觀等等）。醫(yī)保基金監(jiān)管人員的勝任力主要由四方面構(gòu)成：首先是職業(yè)價(jià)值觀，這決定了監(jiān)管人員開展工作的動(dòng)機(jī)，以及不斷提升工作能力和績效的期望；其次是職業(yè)道德，它能確保監(jiān)管人員主動(dòng)遵守社會(huì)主義道德規(guī)范和法律要求；第三是工作技能，這是科學(xué)開展基金監(jiān)管工作的重要基礎(chǔ)，它既是衡量監(jiān)管人員是否具備相應(yīng)工作能力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，也是監(jiān)管人員取得更高工作績效的基本保障；第四是專業(yè)知識(shí)，它和工作技能一樣，都是監(jiān)管人員立足本職、開展基金監(jiān)管工作的重要基礎(chǔ)。

從勝任力組合分析基金監(jiān)管工作的類型。按照對(duì)顯性勝任力和隱性勝任力要求的高低，基層醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作內(nèi)容可以劃分成四個(gè)象限，分別為保障性工作、業(yè)務(wù)性工作、管理性工作和探索性工作（見下圖）。

（1）保障性工作。此類工作多為具體的操作性任務(wù)，涉及的專業(yè)判斷和行政協(xié)調(diào)相對(duì)較少，對(duì)其顯性勝任力和隱性勝任力的要求都不算太高，是基層監(jiān)管工作的基礎(chǔ)。例如數(shù)據(jù)監(jiān)控工作，工作者只需掌握智能監(jiān)控系統(tǒng)操作規(guī)則，及時(shí)做好異常數(shù)據(jù)的登記和轉(zhuǎn)交即可。

（2）業(yè)務(wù)性工作。此類工作是基層監(jiān)管工作的核心，對(duì)顯性勝任力的要求比較高，要求工作人員熟知醫(yī)保政策和基金使用管理規(guī)定，掌握一定的醫(yī)藥和行政知識(shí)，具備較強(qiáng)的數(shù)據(jù)分析能力和發(fā)現(xiàn)問題能力，并能依照職責(zé)要求作出符合法律規(guī)定的判斷。例如現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作，只有在全面掌握醫(yī)保政策并具備一定醫(yī)藥知識(shí)的前提下，才能保證在實(shí)地檢查中及時(shí)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為。

（3）管理性工作。此類工作指基層醫(yī)保基金監(jiān)管部門的管理工作，是開展基層監(jiān)管工作的重要保障，對(duì)隱性勝任力要求高，需要工作人員具有較強(qiáng)的組織協(xié)調(diào)能力和表達(dá)能力。例如常規(guī)檢查和飛行檢查等工作的組織實(shí)施，要求組織者既要做好隊(duì)伍組建，又要合理擬定工作進(jìn)度，同時(shí)還要處理好相關(guān)部門之間的溝通協(xié)調(diào)。

（4）探索性工作。從事此類工作要求監(jiān)管人員熟知醫(yī)保政策和本地醫(yī)保事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r，不僅要具備較高的醫(yī)藥專業(yè)知識(shí)和管理能力，還要具有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)領(lǐng)悟能力，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握國家戰(zhàn)略政策精神實(shí)質(zhì)，這項(xiàng)工作對(duì)顯性勝任力和隱性勝任力的要求都非常高。

加強(qiáng)基層監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)的對(duì)策

新時(shí)代醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作具有覆蓋面更廣、部門協(xié)同更多、專業(yè)化程度更高等特點(diǎn)，唯有協(xié)同做好人員選配、能力培養(yǎng)和日常管理，才能切實(shí)提高基層監(jiān)管隊(duì)伍的工作效率。

規(guī)范崗位設(shè)置和人員選配。嚴(yán)格按照國家相關(guān)規(guī)定和本地工作規(guī)劃，科學(xué)設(shè)置崗位安排。對(duì)于從事業(yè)務(wù)性和探索性工作的崗位，要在嚴(yán)格把握隱性勝任力標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，特別強(qiáng)調(diào)顯性勝任力和相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；從事保障性和管理性工作的崗位，在要求具有相應(yīng)的顯性勝任力條件基礎(chǔ)上，突出強(qiáng)調(diào)隱性勝任力要求和相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。為不斷提升基金監(jiān)管能力與績效，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸹鶎颖O(jiān)管隊(duì)伍必須充實(shí)大量具備法律、醫(yī)藥專業(yè)背景和相關(guān)管理知識(shí)的工作人員。為縮短人才培養(yǎng)周期、降低培養(yǎng)成本，盡快建設(shè)起專業(yè)素質(zhì)更高的監(jiān)管隊(duì)伍，各單位在錄用人員時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮從醫(yī)藥院校相關(guān)專業(yè)選拔后備人才。同時(shí)，基于當(dāng)前隊(duì)伍建設(shè)的迫切程度，可考慮從醫(yī)藥服務(wù)單位或法治管理機(jī)構(gòu)的工作一線選拔技術(shù)和管理人才充實(shí)團(tuán)隊(duì)力量。

基于勝任力分析的基層醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作劃分

依據(jù)崗位勝任力要求做實(shí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。新時(shí)代醫(yī)保基金監(jiān)管工作具有覆蓋面廣、監(jiān)管形式豐富、部門協(xié)調(diào)配合多、法治化和信息化程度要求高等特點(diǎn)，對(duì)基層監(jiān)管人員的勝任力也提出了更高要求。隊(duì)伍建設(shè)離不開教育培訓(xùn)，在制定培訓(xùn)計(jì)劃、組織開展培訓(xùn)的過程中，要針對(duì)參訓(xùn)人員現(xiàn)有知識(shí)和能力結(jié)構(gòu)，對(duì)照崗位勝任力要求確定培訓(xùn)內(nèi)容，切實(shí)提高培訓(xùn)的有效性和實(shí)用性，幫助基層監(jiān)管人員更快適應(yīng)相關(guān)監(jiān)管崗位的工作要求。各級(jí)基金監(jiān)管部門需及時(shí)開展依法行政、醫(yī)保和醫(yī)藥服務(wù)改革、智能化監(jiān)控、信用體系建設(shè)等方面的培訓(xùn)，全面提高監(jiān)管人員的工作視野和主動(dòng)作為意識(shí)。在培訓(xùn)形式上，可以采取專家授課、崗位輪訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)交流和掛職鍛煉等方式，幫助基層監(jiān)管人員全面掌握基金監(jiān)管規(guī)定、及時(shí)更新工作知識(shí)、不斷改進(jìn)工作方法。同時(shí)，應(yīng)經(jīng)常組織考察學(xué)習(xí)，建立浸入式學(xué)習(xí)環(huán)境，使基層監(jiān)管人員能夠切身感受到先進(jìn)地區(qū)的工作方式與工作效果；建立統(tǒng)籌區(qū)監(jiān)管人員學(xué)習(xí)交流平臺(tái)，暢通橫向溝通渠道，促進(jìn)互學(xué)互鑒、共同提高。

健全激勵(lì)機(jī)制。充分調(diào)動(dòng)基層監(jiān)管人員的工作積極性，是做好基金監(jiān)管的前提。有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)工作實(shí)際明確崗位職責(zé)和考核目標(biāo)，做實(shí)日?？己伺c監(jiān)督指導(dǎo)；針對(duì)不同崗位制定詳細(xì)的工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范工作人員履職行為；強(qiáng)化考核結(jié)果運(yùn)用，將考核情況作為績效獎(jiǎng)勵(lì)、評(píng)優(yōu)表彰、晉級(jí)晉職的主要依據(jù)；對(duì)于考核不稱職者應(yīng)及時(shí)調(diào)整崗位，對(duì)工作成績突出者給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，發(fā)揮示范帶動(dòng)作用?！?/p>