馬力學(xué)，趙波，婁麗娜，石立坤，邵巖

導(dǎo)致慢性鼻竇炎手術(shù)復(fù)發(fā)的重要因素之一是術(shù)后上頜竇開窗孔狹窄。如何保證術(shù)后開窗孔不狹窄以降低復(fù)發(fā)率一直是醫(yī)患雙方的共同追求。本研究中作者采用低溫等離子刀對上頜竇自然孔進(jìn)行消融擴(kuò)大，以期達(dá)到防止術(shù)后開窗孔狹窄發(fā)生。2015年1月至 2018年12月筆者選取葫蘆島海軍試驗訓(xùn)練基地醫(yī)院耳鼻咽喉科慢性鼻竇炎住院手術(shù)患者135 例，隨機(jī)分為2 組，觀察組(65例)和對照組(70例)，分別采用低溫等離子刀消融技術(shù)和常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械完成鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然孔擴(kuò)大術(shù)，前者取得了滿意效果，術(shù)后半年復(fù)查無一例開窗孔狹窄發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組65例采用低溫等離子消融技術(shù)完成鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然孔擴(kuò)大術(shù)，患者男性58例，女性7例；年齡(31.52±8.13)歲，范圍21～61歲；其中慢性鼻竇炎Ⅰ型45例，Ⅱ型20例；局部麻醉下完成手術(shù)12例，全麻手術(shù)53例。對照組70 例采用常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械進(jìn)行上頜竇自然孔擴(kuò)大術(shù)，患者中男性61例，女性9例；年齡(33.17±7.23)歲，范圍23～65歲；其中慢性鼻竇炎Ⅰ型50例，Ⅱ型10例；局麻下完成手術(shù)15例，全麻手術(shù)45例。2組資料在性別、年齡和疾病類型分布方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 麻醉完成后于鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)切除鉤突、開放篩泡和前組篩竇，用彎頭吸引管探明上頜竇自然孔中心位置后，觀察組采用低溫等離子刀對自然孔膜性軟組織消融擴(kuò)大，消融手術(shù)之前先將低溫等離子刀前端2～6 cm處用手將其彎成圓弧形以利于其向各個不同方向消融操作。消融切割能量控制在6～8檔，消融開窗擴(kuò)大自然孔手術(shù)耗時10 s～5 min，平均耗時3 min，持續(xù)消融自然孔周邊黏膜，使其均勻平滑擴(kuò)大，消融后檢查殘留的鉤突骨質(zhì)予以去除，直徑達(dá)到1.5～2.0 cm，至此，上頜竇自然孔擴(kuò)大手術(shù)完成。再依次進(jìn)行其它步驟的鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。對照組采用常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械進(jìn)行操作，鉤突刀切除鉤突骨質(zhì)，或用帶有吸引功能的剝離子撬出鉤突，再用黏膜鉗去除自然孔周邊軟組織，反張咬鉗咬出自然孔前方部分骨和軟組織，因術(shù)中出血較多，操作耗時5～13 min，擴(kuò)大后孔徑在1.0～1.5 cm之間。將上頜竇開窗孔狹窄標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為直徑5 mm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料結(jié)果用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，比較開窗孔狹窄情況，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后觀察組患者未見上頜竇孔徑狹窄發(fā)生(0/65)，對照組患者發(fā)生上頜竇孔徑狹窄率為7.14%(5/70)，觀察組上頜竇孔徑狹窄率明顯低于對照組(P<0.01)。

3 討論

隨著對低溫等離子射頻消融技術(shù)的深入研究，其在醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸普及，其消融優(yōu)勢已被業(yè)界認(rèn)可，其作用特點包括熱效應(yīng)低、損傷小、操作簡單、出血少等優(yōu)點，其在扁桃體腺樣體消融切除、會厭囊腫處理、懸雍垂腭咽成形術(shù)改進(jìn)、早期保喉的喉惡性腫瘤消融切除方面更有突出優(yōu)勢[1-4]。低溫等離子刀在鼻竇手術(shù)中應(yīng)用不多，本研究證實低溫等離子刀在上頜竇口消融擴(kuò)大方面取得明顯療效。上頜竇的自然開口位于篩漏斗的底部，緊鄰鼻淚管后方，被鉤突由垂直部向水平部過度的部位掩蓋。上頜竇口在矢狀位上稍偏斜，竇口朝向后方，直徑3～10 mm，平均5 mm，然而形狀和確切位置變異較大[5]。常規(guī)器械進(jìn)行上頜竇自然孔擴(kuò)大術(shù)需要銳利器械切割，由于鼻竇疾病本身多存在感染，加之局部血液循環(huán)豐富，手術(shù)出血較多導(dǎo)致手術(shù)時間延長，對照組擴(kuò)大上頜竇自然孔平均手術(shù)時間在10 min左右，研究組采用低溫等離子刀進(jìn)行局部消融，最少只需數(shù)10 s，平均耗時3 min即可完成手術(shù)，手術(shù)時間較對照組明顯縮短，因此在進(jìn)行上頜竇自然孔開窗擴(kuò)大過程中，在手術(shù)時間上，應(yīng)用低溫等離子刀存在明顯的用時短，操作方便的優(yōu)勢。這有利于全麻患者縮短手術(shù)時間、降低麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。低溫等離子刀消融過程平穩(wěn)順暢，擴(kuò)大后的窗口邊緣平滑、不出血，行低溫等離子刀消融后的黏膜創(chuàng)面發(fā)白變性，從而限制了黏膜的短期內(nèi)生長愈合，因此有效地防止了開窗孔術(shù)后狹窄的發(fā)生。術(shù)后半年的鼻內(nèi)鏡隨訪檢查其開窗孔直徑約在1 cm，足以保證引流需要。這與先天性外耳道閉鎖手術(shù)中需要有意擴(kuò)大骨性外耳道達(dá)到患者拇指粗細(xì)原理類似，留出充分的縮小空間，保證即使術(shù)后外耳道發(fā)生狹窄，也能保證足夠的孔徑大小。反觀常規(guī)手術(shù)器械擴(kuò)大上頜竇自然孔過程，出血較多影響了手術(shù)視野、術(shù)后新鮮的創(chuàng)面容易愈合發(fā)生粘連，因此術(shù)后狹窄發(fā)生率達(dá)到7.14%，與低溫等離子消融擴(kuò)大法相比較存在極顯著性差異。觀察組未發(fā)生術(shù)后開窗孔狹窄現(xiàn)象可能也與低溫等離子刀消融后局部黏膜變性，從而抑制了短時間內(nèi)黏膜生長有關(guān)。

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)術(shù)后發(fā)生上頜竇開窗孔狹窄是導(dǎo)致術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的重要因素。有研究表明，常規(guī)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后上頜竇開窗孔狹窄率 16.7%[6]。術(shù)后發(fā)生上頜竇口狹窄的主要原因是：手術(shù)中未切除全部鉤突導(dǎo)致鉤突尾部殘留，以此為支架術(shù)后發(fā)生狹窄；由于解剖原因半月裂裂隙過小，加之局部篩泡及前組篩竇黏膜增生導(dǎo)致術(shù)后開窗狹窄；術(shù)后未能按時換藥，局部增生的肉芽組織及囊泡阻塞開窗孔導(dǎo)致狹窄；患者本身的特異性瘢痕體質(zhì)也與開窗孔狹窄相關(guān)。因此，手術(shù)中一定要防止鉤突尾端的殘留；其次，即使前組篩竇無明顯炎癥，也要適當(dāng)開放篩泡和前組篩竇，保證開窗局部有足夠空間，從而有利于防止發(fā)生術(shù)后狹窄；術(shù)后堅持定期換藥對預(yù)防術(shù)后上頜竇口狹窄有很好的預(yù)防作用。一般要堅持半年時間，及時清理局部囊泡、肉芽組織及由于黏膜水腫產(chǎn)生的小息肉。研究發(fā)現(xiàn)按時隨訪術(shù)后上頜竇口開放良好率84.8%，未按時隨訪術(shù)后上頜竇口開放良好率72.5%[7]。關(guān)于麻醉方式的選擇，如果采用低溫等離子技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，建議采用全身麻醉為好，因為即使有充分的局部麻醉，由于低溫等離子消融手術(shù)中的40～70 ℃的溫度和局部電流刺激，患者也難以接受。

采用低溫等離子刀進(jìn)行上頜竇口消融開窗擴(kuò)大術(shù)的患者多在術(shù)后2周內(nèi)開窗孔周圍產(chǎn)生干痂，甚至持續(xù)2個月，發(fā)生鼻腔干痂增加的原因可能與低溫等離子刀消融后局部黏膜容量減少、黏膜的分泌量減少和黏液毯功能減退有關(guān)，如何防止過多鼻腔干痂產(chǎn)生還有待今后深入研究。在此期間換藥時應(yīng)及時清理干痂，減少患者主觀不適，同時保持鼻腔濕潤和引流通暢對能有效防止術(shù)后鼻腔鼻竇再次感染。由于借助低溫等離子刀進(jìn)行輔助手術(shù)產(chǎn)生了額外費用，因此術(shù)前需要征求患者同意方可使用。