柏愚，劉棟，畢宏達(dá)，邵卓，夏陽，唐春霞，王春，全知怎，許碩貴

熱射病是由于機(jī)體暴露于熱環(huán)境和/或劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的產(chǎn)熱與散熱失衡，主要臨床特征為核心溫度升高>40 ℃和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，如神智改變、抽搐或昏迷，常伴有多器官功能損害，部分患者甚至進(jìn)展為多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。熱射病可危及生命，是熱致疾病中病情最嚴(yán)重的一種急性病，具有很高的病死率：住院患者病死率為14%～65%，ICU患者病死率>60%[1]。

依據(jù)病因和易感人群的差異，熱射病可分為勞力型熱射病(exertional heat stroke，EHS)與經(jīng)典型熱射病(classic heat stroke，CHS)。EHS主要由于重體力勞動(dòng)導(dǎo)致機(jī)體的產(chǎn)熱與散熱失衡而發(fā)病。EHS常見于在夏季或高溫、濕度大和無風(fēng)天氣下劇烈運(yùn)動(dòng)的健康年輕人，例如在夏季室外訓(xùn)練的官兵、運(yùn)動(dòng)員等。而CHS則多見于居住條件擁擠和通風(fēng)不良的城市年老體衰者和年幼者、孕婦等人群，病因主要是由于被動(dòng)暴露于熱環(huán)境引起機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失衡而發(fā)病。

隨著基層部隊(duì)軍醫(yī)對(duì)EHS相關(guān)知識(shí)的深入了解以及對(duì)官兵開展的科普宣教[2-4]，目前衛(wèi)勤保障人員對(duì)于EHS的救治水平有了長(zhǎng)足進(jìn)步。但EHS依然十分兇險(xiǎn)，診療不及時(shí)者預(yù)后極差。近期筆者成功救治了1例EHS的戰(zhàn)士，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，24歲，于當(dāng)日18時(shí)在室外氣溫約33 ℃情況下跑步約5 km時(shí)，體力逐漸不支，臉色發(fā)白，伴大汗，呼吸急促，隨即意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，無嘔吐，發(fā)病后5 min送達(dá)駐地附近某島礁醫(yī)院。查體：體溫39 ℃，心率158 次/min，血壓75/30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )，呼吸30 次/min，譫妄，瞳孔擴(kuò)大，直徑約5 mm，對(duì)光反射敏感，四肢抽搐，病理征陰性，考慮“EHS、顱內(nèi)出血或感染可能待排”，立即給予患者實(shí)施心電監(jiān)護(hù)、吸氧、快速補(bǔ)液擴(kuò)容、控制抽搐、冰帽降低體溫、留置導(dǎo)尿、放置胃管體內(nèi)降溫、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)輔助通氣等綜合治療。血常規(guī)：血紅蛋白118 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 4.9×109/L，血小板計(jì)數(shù) 156×109/L；血糖4.7 mmol/L。心電圖：竇性心動(dòng)過速，短PR間期。心臟彩超：部分心內(nèi)結(jié)構(gòu)尚正常，雙側(cè)頸動(dòng)脈未見明顯異常。由于島礁條件有限，無法檢測(cè)頭顱CT、肝腎功能、凝血時(shí)間和血?dú)夥治?，因此?jīng)驗(yàn)性給予患者碳酸氫鈉堿化尿液、莫西沙星抗感染、谷胱甘肽護(hù)肝、質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、甘露醇保護(hù)腦細(xì)胞、補(bǔ)充電解質(zhì)等治療措施。治療2 h后患者排出少量尿液，查尿常規(guī)：蛋白(+++)、鏡檢紅細(xì)胞28～32個(gè)/高倍視野，管型7～10/低倍視野。經(jīng)過約5 h的緊張搶救，患者的生命體征逐漸穩(wěn)定，查體：肛溫37.3 ℃，心率70 次/min，血壓103/65 mmHg，呼吸16 次/min。復(fù)查尿常規(guī)：蛋白(-)、鏡檢紅細(xì)胞3～5個(gè)/高倍視野，管型0～1/低倍視野。因?yàn)獒t(yī)院救治條件限制，患者后續(xù)隨時(shí)可能出現(xiàn)肝腎功能衰竭、凝血功能障礙、橫紋肌溶解、心肌損害等致命并發(fā)癥或留下永久性器官功能損傷等后遺癥。經(jīng)過與后方專家團(tuán)隊(duì)的遠(yuǎn)程視頻會(huì)診，在患者發(fā)病6 h后，停止鎮(zhèn)靜藥物的泵入，嘗試喚醒患者，隨后患者恢復(fù)自主呼吸并意識(shí)清醒，應(yīng)答流利，活動(dòng)自如，遂拔除氣管插管，成功脫機(jī)，此后陸續(xù)拔除了尿管、胃管及中心靜脈置管、恢復(fù)了自主進(jìn)食，觀察7 d后出院。目前正在逐步康復(fù)中，隨訪無明顯不適。

2 討論

EHS多于高溫、高濕和無風(fēng)/少風(fēng)天氣情況下患者持續(xù)進(jìn)行重體力勞動(dòng)或劇烈體育運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病?；颊叨酁槠綍r(shí)身體健康的青年人，發(fā)病時(shí)，心率可達(dá)150～180次/min，脈壓增大。隨后可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)或MODS，病死率較高，50歲以上患者可高達(dá)80%[5]。

熱射病并非罕見疾病，但是南沙群島遠(yuǎn)離祖國大陸，環(huán)境閉塞，醫(yī)療資源匱乏，在條件極為有限的島礁醫(yī)院環(huán)境下，該重癥熱射病患者搶救成功，沒有導(dǎo)致患者器官功能受損，更沒有遺留后遺癥，現(xiàn)將診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

2.1 重視平時(shí)科普宣教 近年來，該島礁醫(yī)院平時(shí)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的科普工作，定期向基層連隊(duì)官兵科普宣教熱射病防治知識(shí)，并且定期進(jìn)行問卷調(diào)查反饋，因此基層連隊(duì)官兵對(duì)于熱射病的臨床表現(xiàn)較為熟悉，對(duì)于出現(xiàn)可疑熱射病癥狀的患者做到盡早送醫(yī)。熱射病的死亡率與高熱持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)，該例患者從發(fā)病到就診僅耗時(shí)5 min，到達(dá)醫(yī)院時(shí)患者戰(zhàn)友已經(jīng)除去了患者的全身衣物，這為救治患者贏得了寶貴的時(shí)間。

2.2 強(qiáng)調(diào)診療的合理規(guī)范 患者處于高熱時(shí)間越長(zhǎng)、體溫越高，對(duì)組織和器官的損傷越嚴(yán)重，因此在治療的早期盡快有效地降低患者核心溫度對(duì)防止器官功能損傷至關(guān)重要。根據(jù)《中國熱射病診斷與治療專家共識(shí)》[6]，該島礁醫(yī)院醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為患者進(jìn)行了積極的冰帽降溫、將紗布包裹好的冰袋置于頸部、腹股溝和腋下，留置胃管進(jìn)行體內(nèi)降溫。在治療2 h內(nèi)患者的體溫就下降到38.5 ℃以下，迅速達(dá)到共識(shí)要求的降溫目標(biāo)，最大程度地降低了高熱對(duì)器官功能造成的損傷。

2.3 準(zhǔn)確預(yù)判病情進(jìn)展 充分利用常規(guī)檢查及體檢結(jié)果，預(yù)判病情進(jìn)展?！吨袊鵁嵘洳≡\斷與治療專家共識(shí)》中建議對(duì)熱射病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血指標(biāo)、炎癥指標(biāo)、感染指標(biāo)、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)志物、橫紋肌溶解標(biāo)志物、動(dòng)脈血?dú)夥治龅龋匾獣r(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)。但是在島礁醫(yī)院實(shí)際工作環(huán)境中，難以做到完善全部的化驗(yàn)檢查，以該患者為例，能夠進(jìn)行的檢測(cè)只有血尿便常規(guī)、心電圖和腹部B超，其他檢查均無法進(jìn)行。在此種情況下，醫(yī)生必須充分發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，利用現(xiàn)有條件下能夠完成的檢查結(jié)果來評(píng)估患者的病情發(fā)展。在無法進(jìn)行肝腎功能檢查時(shí)，醫(yī)生根據(jù)尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)有管型和大量紅細(xì)胞，估計(jì)患者存在急性腎功能損傷，因此繼續(xù)加大補(bǔ)液量，緩解循環(huán)衰竭；此后尿量逐漸增加，復(fù)查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)管型和紅細(xì)胞數(shù)量明顯下降，尿液顏色清亮，沒有出現(xiàn)明顯的濃茶色尿，筆者判斷經(jīng)過積極補(bǔ)液，急性腎功能損傷得到了逆轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)橫紋肌溶解的并發(fā)癥，需要進(jìn)行連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)的可能性大大下降。在未查頭顱CT條件下，無法直接評(píng)估患者顱內(nèi)是否存在腦水腫等情況，因此在救治過程中短期給予甘露醇進(jìn)行腦保護(hù)。此后，醫(yī)生短時(shí)間內(nèi)多次進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體，反復(fù)檢查病理征是否陽性，判斷患者的中樞神經(jīng)功能是否正常。由于患者大量失液，橫紋肌溶解、急性腎功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)高，筆者在初步排除顱內(nèi)出血等其他可導(dǎo)致昏迷的病理情況后，立即停用了甘露醇。這些都為正確判斷病情發(fā)展情況及決定是否需要后送打下基礎(chǔ)。

2.4 實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)前后方 合理應(yīng)用信息技術(shù)，實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)前后方。在經(jīng)過前期緊張而有效的院內(nèi)搶救后，患者的生命體征逐漸穩(wěn)定，但后期患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)依然巨大，患者隨時(shí)可能出現(xiàn)肝腎功能衰竭、凝血功能障礙等致命并發(fā)癥。即使患者搶救成功，也可能會(huì)留下永久性器官功能損傷等后遺癥。受制于救治條件，醫(yī)療小組對(duì)該重癥熱射病患者的下一步處理方案及是否需要后送等情況均難以做出抉擇，于是決定通過網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)為患者進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻會(huì)診。后方的會(huì)診專家在視頻連線后詳細(xì)了解患者病情經(jīng)過、反復(fù)查閱化驗(yàn)檢查報(bào)告，結(jié)合自身救治熱射病的多年臨床經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)后方專家組的建議，決定嘗試拔管脫機(jī)。于是停用鎮(zhèn)靜藥物，成功喚醒患者。決定嘗試拔管基于以下幾點(diǎn)考慮：(1)島礁醫(yī)療資源不足，缺乏必要的生化檢驗(yàn)、血?dú)夥治觥⒛δ軝z驗(yàn)等手段，如患者病情加重，后續(xù)治療將難以開展，需要立即決策；(2)拔除氣管插管前，麻醉醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者有輕微的呼吸對(duì)抗，判斷如停止使用鎮(zhèn)靜藥，患者恢復(fù)自主呼吸的可能性大；(3)經(jīng)過積極有效的搶救，患者的體溫降低，低血容量性休克及急性腎功能損傷均得到有效糾正，全身狀況好轉(zhuǎn)，判斷停止鎮(zhèn)靜、拔管后意識(shí)恢復(fù)的可能性大；(4)即使拔管失敗，至少有條件立即重新插管，維持生命并繼續(xù)治療。因此，及時(shí)拔管的利大于弊，風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于盲目后送。搶救成功的事實(shí)證明，及時(shí)拔管的決策是正確的。在傳統(tǒng)的醫(yī)療模式下，后方專家會(huì)診需要跨越巨大的地理間隔，而對(duì)島礁醫(yī)院而言后方專家更是遙不可及。利用信息技術(shù)進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診可以突破地理環(huán)境、醫(yī)療資源分布不均衡的限制，充分發(fā)揮后方專家的專業(yè)技能，大幅度提升基層醫(yī)療單位的診療水平，使得病患可以獲得高水平的專家診療服務(wù)。遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診不僅可以提高疾病診療的準(zhǔn)確性和效果，對(duì)于衛(wèi)勤演練及傷病員搶救等特殊軍隊(duì)醫(yī)療行為也起到關(guān)鍵的作用[7]。

雖然該病例搶救成功，但是也有一些值得反思的環(huán)節(jié)，最關(guān)鍵的問題就是在現(xiàn)有條件下如何提高島礁衛(wèi)勤保障能力。南海島礁駐守的一線部隊(duì)軍事訓(xùn)練要求高、訓(xùn)練強(qiáng)度大，地理上位于熱帶高溫高濕環(huán)境，勞力型熱射病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高。島礁醫(yī)院符合岸上二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，然而由于距離后方遙遠(yuǎn)，醫(yī)療設(shè)備的維修保養(yǎng)及醫(yī)療物資的補(bǔ)給更新往往不夠及時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在接診患者時(shí)往往面臨巧婦難為無米之炊的窘境。因此，為減少熱射病等危重癥造成的非戰(zhàn)斗減員，提高島礁衛(wèi)勤保障能力，應(yīng)當(dāng)做到以下幾點(diǎn)：第一，敦促一線部隊(duì)科學(xué)施訓(xùn)，對(duì)新上礁人員及休假歸隊(duì)人員規(guī)范進(jìn)行“熱習(xí)服”等適應(yīng)性訓(xùn)練，逐步加大訓(xùn)練強(qiáng)度；第二，簡(jiǎn)化醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)手續(xù)，提高醫(yī)療物資補(bǔ)給效率，保證島礁醫(yī)院時(shí)刻具備完善的檢查檢驗(yàn)條件及急救搶救設(shè)施；第三，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，保證上礁醫(yī)護(hù)人員具有全科思維、一專多能；第四，優(yōu)化醫(yī)療決策機(jī)制，明確責(zé)任分工，規(guī)范遠(yuǎn)程會(huì)診制度；第五，改進(jìn)后送條件，為后送飛機(jī)配備呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等急救設(shè)備，減少后送風(fēng)險(xiǎn)。

總之，該例重癥熱射病患者搶救成功的關(guān)鍵不僅在于早期診斷、及時(shí)治療，更重要的是，充分體現(xiàn)了軍醫(yī)大學(xué)的人才優(yōu)勢(shì)和輻射效應(yīng)，在前后方形成了有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，切實(shí)提高了島礁前線的醫(yī)療救治水平，為衛(wèi)勤備戰(zhàn)工作提供持續(xù)保障。