劉浩，傅志仁，楊璟輝

軍醫(yī)不僅是我國軍事力量的重要保障，也在救災(zāi)、處突、防疫等非戰(zhàn)爭軍事行動(dòng)中發(fā)揮重要作用。軍事醫(yī)學(xué)人才水平的高低在某種程度上決定了未來我軍執(zhí)行各類衛(wèi)勤保障任務(wù)的能力[1]。而軍隊(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究生是衛(wèi)勤保障體系中未來的中堅(jiān)力量，做好軍事醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和儲備是我軍衛(wèi)生工作的重要任務(wù)之一。雖然軍隊(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)已經(jīng)取得較大進(jìn)步，但培養(yǎng)質(zhì)量和學(xué)員的臨床實(shí)踐能力仍有待提高。

1 軍隊(duì)臨床專業(yè)型碩士研究生臨床實(shí)踐能力的不足與原因

1.1 培養(yǎng)不足

目前軍隊(duì)臨床醫(yī)學(xué)專碩同地方培養(yǎng)模式趨同，也是按照“雙軌合一”模式進(jìn)行培養(yǎng)，即臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合并同步進(jìn)行。其目標(biāo)是以專業(yè)實(shí)踐為導(dǎo)向，重視實(shí)踐和應(yīng)用，培養(yǎng)在專業(yè)和專門技術(shù)上受到正規(guī)的、高水平訓(xùn)練的高層次醫(yī)學(xué)人才。軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校的專業(yè)型研究生學(xué)員主要由2部分組成，一部分是應(yīng)屆畢業(yè)生，另一部分是在基層單位工作滿3年的往屆生。學(xué)員中普遍存在理論知識扎實(shí)、但臨床實(shí)踐能力差的現(xiàn)象。此外，作為軍隊(duì)衛(wèi)勤保障的重要力量，學(xué)員沒有掌握應(yīng)對各種戰(zhàn)事情況的臨床救治能力，培養(yǎng)方案沒有突出軍醫(yī)特點(diǎn)。

1.2 原因分析

1.2.1 臨床缺少鍛煉機(jī)會(huì) 臨床操作不足，鍛煉機(jī)會(huì)少也是地方醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生普遍存在的問題和現(xiàn)象[2]。應(yīng)屆學(xué)員雖然有實(shí)習(xí)期1年，但這期間需準(zhǔn)備研究生入學(xué)考試從而影響了臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量；往屆學(xué)員多是畢業(yè)后直接分配至部隊(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)療資源和學(xué)習(xí)資源短缺，導(dǎo)致部分畢業(yè)多年的學(xué)員臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐能力仍然不足。此外，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患矛盾頻頻爆發(fā)，患者維權(quán)意識的增強(qiáng)，多數(shù)患者拒絕成為實(shí)習(xí)和培訓(xùn)的對象，不愿意配合研究生的工作，給實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床教學(xué)帶來了困難[3]。這些情況導(dǎo)致學(xué)員真正實(shí)踐操作次數(shù)減少，缺乏鍛煉機(jī)會(huì)，而局限于問病史、寫病歷和縫皮拉鉤等簡單重復(fù)性工作。

1.2.2 學(xué)員自身問題 往屆學(xué)員在基層任職時(shí)政治思想不強(qiáng)，沒有意識到自身在衛(wèi)勤保障中的重要作用，學(xué)習(xí)內(nèi)在動(dòng)力不足。自我管理、自我約束能力差，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性和進(jìn)取心。另外，學(xué)員自身基礎(chǔ)知識和基本技能訓(xùn)練不過關(guān)，當(dāng)臨床操作機(jī)會(huì)來臨時(shí)也無法勝任，錯(cuò)失操作機(jī)會(huì)。

1.2.3 臨床實(shí)踐能力考核沒有突出軍事醫(yī)學(xué)特色 軍醫(yī)的培養(yǎng)是我軍衛(wèi)勤保障的重要一環(huán)，雖然目前學(xué)員多在各軍醫(yī)院校附屬醫(yī)院和軍隊(duì)三甲醫(yī)院學(xué)習(xí)，但考核方案與地方生培養(yǎng)相同，沒有突顯軍醫(yī)特色，此外學(xué)員較少接觸戰(zhàn)創(chuàng)傷的訓(xùn)練和學(xué)習(xí)，從而無法獲得一線救治經(jīng)驗(yàn)。

2 臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)措施

2.1 完善評價(jià)體系，重視臨床實(shí)踐操作

2.1.1 規(guī)范化考核 合理設(shè)置培養(yǎng)要求，制定合理公平的考核制度和評價(jià)體系，提高臨床實(shí)踐能力在學(xué)員畢業(yè)要求中所占比重。由研究生院和醫(yī)院管理方共同組織考核考評，考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲制度掛鉤。開展臨床技能競賽，激勵(lì)學(xué)員提高臨床技能水平，表現(xiàn)優(yōu)異的學(xué)員應(yīng)予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。學(xué)位論文形式多樣化，在內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)緊密結(jié)合臨床及專業(yè)實(shí)際，要求具有科學(xué)性和一定的實(shí)際參考價(jià)值或應(yīng)用前景。

2.1.2 學(xué)員與教員、導(dǎo)師進(jìn)行雙向評價(jià) 學(xué)員臨床實(shí)踐能力評價(jià)來自導(dǎo)師、各科室教員、指導(dǎo)醫(yī)師。同時(shí)，學(xué)員也定期對導(dǎo)師、教員和科室同事進(jìn)行評價(jià)，即雙向評價(jià)。對學(xué)員的評價(jià)應(yīng)包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專業(yè)素養(yǎng)、臨床能力等各方面，學(xué)員在出科時(shí)對帶教教員的專業(yè)知識、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)態(tài)度、臨床實(shí)踐能力等方面進(jìn)行匿名評價(jià)。

2.1.3 針對教學(xué)醫(yī)院的質(zhì)量評價(jià) 各教學(xué)醫(yī)院作為學(xué)員學(xué)習(xí)訓(xùn)練的主要實(shí)施主體，是培養(yǎng)和輸送優(yōu)秀衛(wèi)生人才的重要場所，對培養(yǎng)單位進(jìn)行考核有利于其在提高軍隊(duì)軍事醫(yī)學(xué)人才質(zhì)量的過程中發(fā)揮積極作用。

2.2 加強(qiáng)思想教育

2.2.1 學(xué)員自我意識問題 學(xué)員本身應(yīng)意識到臨床實(shí)踐能力對于軍隊(duì)衛(wèi)勤保障和個(gè)人發(fā)展的重要性，因此學(xué)員應(yīng)主動(dòng)培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣并配合醫(yī)院有效開展各種研究生培養(yǎng)教學(xué)活動(dòng)，不斷提高自我管理能力，增強(qiáng)自制力，提升學(xué)習(xí)積極性。

2.2.2 重視學(xué)員心理和思想引導(dǎo) 學(xué)員的心理狀態(tài)和思想態(tài)度均會(huì)影響培養(yǎng)的效果和質(zhì)量，應(yīng)屆學(xué)員面臨畢業(yè)分配就業(yè)問題無法自主擇業(yè)，而往屆學(xué)員畢業(yè)則要回到原基層單位繼續(xù)工作，學(xué)員心理上難免產(chǎn)生落差而產(chǎn)生消極情緒。研究生院和醫(yī)院管理人員在學(xué)員培養(yǎng)過程中都應(yīng)該發(fā)揮思想引導(dǎo)上的重要作用，采取個(gè)性化心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)員，引導(dǎo)學(xué)員，將思想引導(dǎo)工作貫穿到整個(gè)研究生教育過程中。

2.3 增加臨床操作鍛煉機(jī)會(huì)

2.3.1 定期培訓(xùn) 充分發(fā)揮各院校和教學(xué)醫(yī)院的臨床技能培訓(xùn)中心作用，加大對臨床教學(xué)的投入，積極引進(jìn)操作訓(xùn)練模型、腔鏡模擬訓(xùn)練器、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等為臨床實(shí)踐教學(xué)提供服務(wù)，使學(xué)員達(dá)到熟能生巧地步，對臨床基本操作樹立信心。平時(shí)開展定期培訓(xùn)，鼓勵(lì)學(xué)員利用其它時(shí)間進(jìn)行自我訓(xùn)練，自我監(jiān)督。同時(shí)，還應(yīng)借助現(xiàn)代化教學(xué)手段，如利用標(biāo)準(zhǔn)化患者等方式從而切實(shí)提高學(xué)員臨床技能與操作的實(shí)踐能力。除了參加臨床輪轉(zhuǎn)，學(xué)員還應(yīng)參加相應(yīng)的學(xué)習(xí)和教學(xué)活動(dòng)，定期舉辦學(xué)習(xí)講座和病例討論，尤其是疑難病例和多學(xué)科病例討論，改變以往學(xué)員被動(dòng)聽課的角色，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與者，由學(xué)員進(jìn)行匯報(bào)病史并發(fā)言分析，此過程中注重研究生臨床實(shí)踐能力及批判性思維的培養(yǎng)[6]。

2.3.2 參與本科教學(xué)的帶教和助教 學(xué)員本科階段已經(jīng)經(jīng)歷過解剖和動(dòng)物外科實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)，讓研究生學(xué)員參加帶教、助教，這一角色身份的轉(zhuǎn)換有助于學(xué)員進(jìn)一步理解消化臨床知識。同時(shí)在帶教和助教過程中，也進(jìn)行了操作訓(xùn)練，解剖和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)本身也有助于學(xué)員增強(qiáng)與臨床操作的聯(lián)系。

2.3.3 參與一線門、急診工作 一線工作能使學(xué)員快速進(jìn)入臨床工作狀態(tài)，迅速掌握基本臨床技能。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下的門、急診工作，一方面確保醫(yī)療工作不出現(xiàn)差錯(cuò)和保障患者就診利益，另一方面確保學(xué)員學(xué)到實(shí)實(shí)在在的處理問題技能。門、急診工作可以訓(xùn)練和增強(qiáng)學(xué)員的臨床診療思維能力，尤其是急診，面對緊急而紛繁的病情，如何快速做出決斷和處理是一個(gè)醫(yī)師的必備素質(zhì)。同時(shí)學(xué)員在門、急診的協(xié)助有助于緩解門、急診忙碌的工作節(jié)奏。

2.3.4 訓(xùn)練內(nèi)容應(yīng)突出軍事醫(yī)學(xué)特色 作為軍事醫(yī)學(xué)人才，加強(qiáng)軍事醫(yī)學(xué)理論和技能培訓(xùn)是我軍衛(wèi)勤保障的需要。教學(xué)單位應(yīng)組織有經(jīng)驗(yàn)、有水平的老軍醫(yī)進(jìn)行帶教和培訓(xùn)，同時(shí)應(yīng)深入一線部隊(duì)進(jìn)行實(shí)踐訓(xùn)練。要加強(qiáng)對戰(zhàn)傷救治規(guī)則、戰(zhàn)場急救技術(shù)、損傷控制性手術(shù)等技能培訓(xùn)，提高戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障能力，比如：通氣、包扎止血、固定搬運(yùn)和基本生命支持等戰(zhàn)救技術(shù)。此外，還應(yīng)重視軍事訓(xùn)練傷防治、軍隊(duì)常見慢性病管理、健康教育和健康促進(jìn)等培訓(xùn)，提高平時(shí)衛(wèi)勤保障能力，比如：訓(xùn)練損傷、慢性皮膚病的治療[7]。與部隊(duì)合作開展軍事演練，真實(shí)模擬戰(zhàn)場救治和傷員轉(zhuǎn)運(yùn)等醫(yī)療保障情景，提高戰(zhàn)場救治組織水平，訓(xùn)練過硬的心理素質(zhì)。

2.4 加強(qiáng)導(dǎo)師及教員隊(duì)伍建設(shè)，提升帶教能力

2.4.1 健全導(dǎo)師管理制度 研究生導(dǎo)師是人才培養(yǎng)和傳承過程中的重要人物，對學(xué)員的管理和教育負(fù)有責(zé)任，其業(yè)務(wù)水平也影響著學(xué)員的臨床實(shí)踐能力。加強(qiáng)研究生導(dǎo)師師德、師風(fēng)建設(shè)，將師德、師風(fēng)及教學(xué)能力納入導(dǎo)師遴選條件。實(shí)行研究生導(dǎo)師動(dòng)態(tài)管理，取消導(dǎo)師終生制，對于專業(yè)能力較差、研究生培養(yǎng)質(zhì)量低、師德師風(fēng)欠缺的導(dǎo)師，取消其導(dǎo)師資格或者暫停招生資格。

2.4.2 提高教員帶教水平和責(zé)任心 一個(gè)合格的帶教教員應(yīng)該具備高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、縝密的臨床思維、良好的溝通能力[8]。教學(xué)醫(yī)院和研究生院應(yīng)通過規(guī)章制度引導(dǎo)優(yōu)秀的臨床帶教師資深入扎根臨床教學(xué)，將學(xué)員考核成績與帶教教員考核捆綁，記入相關(guān)檔案，并在福利待遇、職稱晉升等方面給予必要的傾斜，而且需要安排專職帶教教員確保教學(xué)質(zhì)量。采取動(dòng)態(tài)評審機(jī)制，定期對教員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，根據(jù)考核結(jié)果適當(dāng)增減教員數(shù)量。

3 總結(jié)

目前軍隊(duì)臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生培養(yǎng)工作取得了重要的成就，培養(yǎng)體系日趨完善，為軍隊(duì)衛(wèi)勤保障任務(wù)輸送了大批醫(yī)學(xué)人才。如今軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校的研究生招收數(shù)額減少導(dǎo)致學(xué)員間競爭激烈，然而如何把他們進(jìn)一步培養(yǎng)為高素質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)學(xué)人才是關(guān)鍵的任務(wù)。軍醫(yī)歸根結(jié)底要為軍民的健康服務(wù)，臨床實(shí)踐能力是一個(gè)優(yōu)秀軍醫(yī)必備的首要條件，也是學(xué)員求學(xué)期間渴望掌握的基本技能。提高學(xué)員臨床實(shí)踐能力，需要教學(xué)管理機(jī)構(gòu)、帶教教員和導(dǎo)師、學(xué)員等多方的共同努力。因此，建立一套符合我軍需要的、有效可行的軍隊(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究生培訓(xùn)和評價(jià)體系，對提高軍隊(duì)醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，具有十分重要的意義。