陳翠，莊?；?，張允，繆英霞，李占肖，錢火紅

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central venous catheters ,PICC) 現(xiàn)已在臨床上得到廣泛推廣和應用，但在體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)運機階段，患者上腔靜脈回心血流加快，對PICC導管尖端有一定的沖擊力，導致PICC導管尖端位移等并發(fā)癥發(fā)生[1]，是運機階段不宜置入中心靜脈導管的重要原因，到目前關于此類穿刺鮮見報道。在三級防護標準中，醫(yī)護人員在隔離狀態(tài)下工作，PICC穿刺因其操作過程復雜、時間久，一般不作為首選。超聲引導下PICC穿刺，借助PICC專用超聲儀有助于提高一次性置管成功率，降低局部損傷率[2-3]。在非標準配置條件下，應用普通超聲儀進行血管評估、精準定位、成功穿刺，為一例危重型新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)行ECMO患者保障了生命通路。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，66歲，因反復發(fā)熱、干咳、伴氣促、氧飽和度持續(xù)下降1個月余，于2020年3月14日以“新型冠狀病毒肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(重度)”轉(zhuǎn)至湖北省武漢市某新冠肺炎定點收治醫(yī)院由軍隊支援湖北醫(yī)療隊進行治療。入院后嚴密監(jiān)測體溫、呼吸、心率、氧飽和度等生命體征，以高流量(50 L/min，85%濃度)吸氧，定期復查血氣分析、胸部CT、血常規(guī)、生化、心肌酶譜、凝血功能等，給予血必凈抗炎、沐舒坦化痰、乳酸菌片促進消化，予美羅培南、莫西沙星抗感染等治療。因患者病情需要，在告知家屬并取得知情同意錄音后于3月15日床邊經(jīng)口行氣管插管，連接呼吸機輔助呼吸，并行鎖骨下靜脈穿刺置管術。3月16日行ECMO輔助治療，經(jīng)右側股靜脈及右側頸內(nèi)靜脈插管完全排氣后連接ECMO管道，ECMO運轉(zhuǎn)順利。3月25日經(jīng)皮氣管切開連接呼吸機輔助呼吸。3月28日，患者出現(xiàn)低熱，為避免靜脈導管相關血液感染發(fā)生，醫(yī)生建議拔除鎖骨下靜脈導管，改為行PICC置管進行補液治療。

2 PICC置管

2.1 材料 導管采用新冠肺炎定點收治醫(yī)院所配置的類型——美國BARD公司生產(chǎn)的三向瓣膜式4F PICC導管。

2.2 置管方法 經(jīng)超聲引導下輔助改良賽丁格行PICC置管術， B超儀采用常規(guī)超聲儀，顯示屏無中線與刻度、探頭上無靶點標識。

2.3 PICC置管過程 在嚴格評估患者情況后，PICC適宜該患者，告知家屬，取得知情同意并錄音，由持有PICC穿刺資格證的中級專業(yè)護士嚴格按操作規(guī)程遵醫(yī)囑按以下步驟進行：(1)血管與穿刺部位的選擇：ECMO期間患者右側手臂末梢有缺血癥狀，選擇左側手臂穿刺。超聲下見貴要靜脈有分叉，頭靜脈呈節(jié)段狀，選擇肘上肱靜脈，穿刺點選擇在肘橫紋上8 cm。(2)測量長度：左手臂外展90°后從肘橫紋至右胸鎖關節(jié)再向下反折至第3肋[4-6]。(3)置管流程：常規(guī)消毒皮膚,建立最大無菌屏障；預沖導管；超聲引導下穿刺針直刺血管，見回血緩緩流出后，送入導絲，適當降低穿刺角度，導絲順利送進，松止血帶，紗布按壓穿刺點，拔出穿刺針，破皮，推進導管鞘，確保導管鞘進入靜脈，退出擴張器，左手固定鞘管，右手緩慢從鞘管中送PICC導管至預測長度，經(jīng)B超探頭檢查左側頸靜脈內(nèi)未見導管影[7]，將導管末端妥善固定。

2.4 穿刺中異常情況原因分析與護理對策 規(guī)范地測量，鋪巾，消毒，穿刺，送導絲，破皮，擴血管，拔出擴張器留下鞘管，送管。在送管15 cm處，明顯有阻力，送管不順利?；爻閷Ч軆?nèi)見回血，超聲儀無法探清，根據(jù)解剖位置推算可能在腋靜脈與頭靜脈會合入鎖骨下靜脈處，此處血管有彎曲且有靜脈瓣膜，瓣膜阻擋導管送入并反折返回入腋靜脈方向，同時血管受刺激出現(xiàn)痙攣，此時予暫停送管并退出導管3 cm，休息10 min后助手將患者術肢外展，同時按摩肩區(qū)，導管予生理鹽水20 ml緩慢脈沖式推注，并緩緩送管，助手在肩部進行向心端上擼動作，后送管順利，導管到達預留長度。

3 結果

經(jīng)左手臂肘上肱靜脈置入PICC長度44 cm，外露6 cm，左、右手臂肘橫紋上方10 cm處臂圍均29 cm，穿刺處予紗布加壓無菌敷料覆蓋。置管成功后常規(guī)行床旁胸片定位，提示導管尖端位于胸骨右側第6后肋下緣。液體滴入通暢，患者使用該PICC導管直至康復出院。

4 PICC置管后異常情況分析與護理對策

4.1 置管后術肢滲出、腫脹原因分析與護理對策 置管后，嚴格按照PICC穿刺后常規(guī)護理，患者置管后24 h無異常情況發(fā)生，穿刺區(qū)無滲出無腫脹。置管后48 h發(fā)現(xiàn)患者術肢明顯腫脹，左側術肢肘橫紋上方10 cm處臂圍34 cm，右側手臂肘橫紋上方10 cm處臂圍29 cm，伴穿刺處有少量淡血性液體滲出，當日患者肝功能示白蛋白44 g/L,請后方專家多學科診療(MDT)會診后，綜合意見考慮為ECMO運行期間患者本身水鈉潴留加上凝血機制、纖維蛋白酶原功能機制紊亂，建議采取下列護理措施：(1)術肢整體抬高，軸線翻身，減少醫(yī)源性壓迫。(2)穿刺點無菌敷料加壓覆蓋，同時透明貼膜外給予折疊紗布加厚至1 cm以上加壓包扎，在此基礎上左臂內(nèi)旋并夾墊一小枕，利用患者左手臂的自重壓迫穿刺點達到制止?jié)B液目的。膠帶加壓固定輔料時避免環(huán)狀束縛加重水腫。(3)由專業(yè)護士換藥，尤其是穿刺點處消毒棉棒不能太濕，以免影響傷口愈合。(4)在穿刺處上方5 cm至腋靜脈走向給予地塞米松乳膏外涂，每日2次，預防與治療可能發(fā)生的機械性靜脈炎[8]。經(jīng)以上積極處理，各班次加強護理評估、處置后，患者穿刺點無滲出，術后第3～6天左側術肢肘橫紋上方10 cm處臂圍分別為31.5、31、30、29 cm。通過以上護理措施，患者未再發(fā)生滲出、感染、機械性靜脈炎等并發(fā)癥。

4.2 PICC導管尖端移位原因分析與護理對策 術后第3天，換藥時發(fā)現(xiàn)，患者PICC導管外露4 cm，移位2 cm進入體內(nèi)，回抽可見回血，患者竇性心律，心率平穩(wěn)。導管移位是指導管位置移動0.5 cm以上，但功能沒有喪失[9]。導管移位的危害在于可明顯增加PICC其他并發(fā)癥的發(fā)生，如導管相關性感染、血栓、液體滲漏、肢體腫脹、疼痛等，也可發(fā)生一些特殊的危險，如椎旁積液、房顫等[10],通過密切觀察，患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥的癥狀。導管位移進入體內(nèi)的原因可能與ECMO時上腔靜脈回流端血流速對PICC管路的沖擊，該患者ECMO治療期間，ECMO轉(zhuǎn)速維持在2 800～4 000 r/min，ECMO上腔靜脈回血端血流速較非ECMO患者上腔靜脈回心血流速快，而PICC導管也在上腔靜脈，ECOM上腔靜脈回血端對PICC導管尖端有一定的沖擊力，這是導致PICC導管尖端位移的重要原因[1]。其次，持續(xù)給予患者抗凝易導致出血，且置管術后穿刺點有滲出，更易使導管滑進血管內(nèi)。故在應用思樂扣固定導管的固定翼后，其穿刺口至固定翼部分的6 cm導管可采用無菌膠帶先固定防止再次滑出，以S形狀用無菌貼膜覆蓋[11]，每小時嚴密觀察記錄導管刻度，隔天進行床邊胸片評估患者肺部情況，跟蹤PICC頭端位置，之后患者PICC尖端未再移位。

5 討論

5.1 三級防護狀態(tài)下對新冠肺炎患者行PICC置管等精細穿刺手術的注意事項 對于新冠肺炎患者的穿刺，按照美國靜脈輸液護理學會(INS)傳染隔離措施要求佩戴適當?shù)?、?jīng)美國國家職業(yè)安全和健康研究所(NIOSH)認證的、經(jīng)適合性檢驗的N95或更高級別的呼吸器，并在標準預防措施的基礎之上，進一步采取空氣傳播的隔離措施[8]。專業(yè)護士身著厚厚的防護服、隔離衣，因為在穿刺過程中需要進行彎腰觀察、操作等動作，建議：(1)專業(yè)護士選擇加大一號防護服，隔離衣系帶寬松，以便于術中動作施展，不受防護服和隔離衣太多束縛；(2)透過護目鏡和面屏，三級防護3層手套加1層無菌操作佩戴的無菌手套，共4層手套進行操作，專業(yè)護士觀察敏銳度有所降低，建議有條件的情況下，由2名中級專業(yè)護士共同配合完成穿刺，提高穿刺成功率；(3)特殊情境下的穿刺，建議1名醫(yī)師現(xiàn)場保障，重點觀察危重患者的基本生命體征及有無病情變化，確?；颊甙踩?。

5.2 ECMO期間PICC穿刺部位的選擇 既往大部分研究表明PICC導管相關性感染風險低于深靜脈置管(CVC)，因此醫(yī)生在評估患者需長時間留置ECMO管路時，會傾向于選擇使用PICC[12-13]。穿刺部位的合理選擇決定了導管的價值和意義。該患者為靜脈-靜脈模式ECMO(V-V ECMO)，血小板激活粘附在管道和氧合器的表面形成血栓，血液在體外流轉(zhuǎn)，導致血細胞破壞，凝血因子釋放，微血栓形成，隨著血流走向而停留在四肢及腦部等血流緩慢的血管腔內(nèi)形成栓子[14-15]。該患者ECMO入路從右側頸內(nèi)靜脈進入，因壓力高影響右手臂的血液回流致使右手指末梢已經(jīng)出現(xiàn)淤紫、橈動脈搏動減弱等缺血癥狀，因此選擇左手臂進行穿刺。

5.3 ECMO期間患者PICC穿刺點滲血原因 由于ECMO患者治療過程中全身肝素化，凝血功能紊亂、纖維蛋白原機制失衡、體內(nèi)凝血物質(zhì)消耗等原因?qū)е禄颊哂谐鲅獌A向[14]。因此專業(yè)護士要嚴格把握在穿刺中破皮的角度和深度，同時延長傷口按壓時間及力度，確保既不滲血又能防止因穿刺點局部加壓導致肢體水腫。所以，在貼膜外給予敷料加壓包扎，同時利用手臂自身重力加壓，能夠較好地達到預防及控制穿刺點滲血的目的。

5.4 應用常規(guī)B超儀在特殊情境下代替PICC專用超聲儀PICC專用超聲儀顯示屏上有中線與刻度、探頭上有靶點標識，有助于提高一次性置管成功率，降低局部損傷率[2-3]。在特殊情境下，沒有條件時可利用好現(xiàn)有條件，借助普通B超儀，幫助選擇血管并判斷血管走向，是一種及時并可靠的取材方法。但同時也要求中級專業(yè)護士具有更扎實的超聲與置管技能，以應突發(fā)環(huán)境變化[16]，對PICC專業(yè)護士分層次培訓提出了更高的要求。

5.5 ECMO期間注意應對PICC導管移位 由于ECMO時上腔靜脈回流端血流速對PICC管路的沖擊，導致導管向右心房移位，所以專業(yè)護士應有預見性護理。首先，置管前確定置管長度時，導管頭端位置預測水平宜稍淺些，避免因上腔靜脈回流端血流速對PICC管路的沖擊導致導管張力增高，頭端下移。其次，置管過程中應該動作輕柔，尤其是導管送至大概鎖骨下靜脈水平時，送管速度更要緩慢，同時穿刺者捏緊導管體外端，以防導管移位。再次，穿刺成功后應用固定器妥善固定導管，透明敷料固定以便于觀察，穿刺點局部增加敷料按壓，嚴密觀察記錄導管刻度，在患者例行胸片檢查肺部情況時，密切觀察記錄患者PICC導管尖端位置，從而更能及時地預防與判斷PICC是否移位，減少PICC導管并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。

PICC專業(yè)護士通過科學、系統(tǒng)的理論知識和專業(yè)技能培訓與考核，使其具備無論是在普通病房還是呼吸道傳染病特殊環(huán)境下，均能充分利用現(xiàn)有資源與條件，選擇正確的方法與部位，采取有效的預防與防護措施，通過敏銳判斷與及時處理，確?；颊咧委熂皶r、有效，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而挽救生命，為患者康復發(fā)揮專業(yè)護士應有的作用。