宋海玲，林家煜，林臻妤，陳灘，蔡澤強(qiáng)，梁美虹

1.福建醫(yī)科大學(xué)，福建福州 350100；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建泉州 362000

糖尿病足是一種慢性糖尿病并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為伴有神經(jīng)功能障礙和周圍血管病變的下肢深部組織病變。糖尿病足潰瘍（DFU）很常見，無需手術(shù)經(jīng)過換藥及足部護(hù)理診療后愈合時(shí)間約為12周，而且其與截肢導(dǎo)致肢體功能喪失的高風(fēng)險(xiǎn)以及巨大醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)[1-2]。同一國家內(nèi)不同地區(qū)的DFU臨床預(yù)后也有很大的差異，這與醫(yī)院DFU管理、臨床診療及護(hù)理路徑不同有關(guān)[3-4]。盡管目前DFU臨床診療方法很多，但也存在以下問題：①傳統(tǒng)方法治療效果欠佳；②部分治療方法的臨床實(shí)用性有待驗(yàn)證；③DFU認(rèn)識與防治流程相對欠缺；④聯(lián)合治療方面開展受限等。國外部分地區(qū)已開展加強(qiáng)臨床及護(hù)理專業(yè)的本科和研究生課程，使DFU管理成為主流臨床教育的一部分[5]。省市級醫(yī)療單位、基層醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立DFU防治?？?，逐步完善集篩查、診療、護(hù)理、隨訪、宣傳于一體的多學(xué)科管理流程，同時(shí)需投入更多資金來支持DFU項(xiàng)目的研究?，F(xiàn)就目前DFU存在的問題及管理研究做一簡要綜述。

1 面臨的問題及挑戰(zhàn)

1.1 DFU發(fā)病率

據(jù)估計(jì)，我國DFU年發(fā)病率約2.8%；與無DFU的糖尿病患者比較，DFU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍，診療費(fèi)用增加10倍以上[6]；截肢方面，DFU占各種非外傷性的截肢首位，DFU患者截肢后5年病死率高達(dá)40%[7]。此外，DFU還對患者造成情感和肉體上的痛苦，從而影響其生活質(zhì)量。DFU可導(dǎo)致感染、壞疽、截肢，若治療不及時(shí)，甚至導(dǎo)致死亡。關(guān)于社區(qū)范圍DFU發(fā)病率的數(shù)據(jù)非常有限，目前尚不清楚DFU發(fā)病率是否存在變化，但可以預(yù)測，當(dāng)按當(dāng)?shù)靥悄虿】側(cè)藬?shù)表示時(shí)，很可能會(huì)因?yàn)橥ㄟ^篩查增加早期糖尿病確診率的影響而出現(xiàn)發(fā)病率短期下降。然而如果在潰瘍預(yù)防方面沒有重大改進(jìn)，可以預(yù)測DFU的數(shù)量將會(huì)進(jìn)一步增加，這將與全球2型糖尿病的流行同步增加。

雖然與潰瘍病發(fā)展相關(guān)的一些危險(xiǎn)因素已得到很好的認(rèn)識[8]，但對于哪種因素起主導(dǎo)作用還沒有達(dá)成共識。盡管足部護(hù)理教育可能會(huì)減少新潰瘍的發(fā)生，但目前關(guān)于證明使用任何教育干預(yù)進(jìn)行初級預(yù)防的證據(jù)都很薄弱[9-10]。

1.2 大截肢的發(fā)生率

大截肢的發(fā)生率被用作衡量DFU未能愈合的替代指標(biāo)。它的主要價(jià)值在于數(shù)據(jù)采集相對容易，但價(jià)值有限，因?yàn)樗举|(zhì)上是一種治療，而不是疾病轉(zhuǎn)歸的真正衡量標(biāo)準(zhǔn)。在沒有其他重大疾病(包括惡性腫瘤、心血管疾病或腦血管病)中，治療次數(shù)是作為預(yù)后轉(zhuǎn)歸的衡量標(biāo)準(zhǔn)。盡管作為預(yù)后轉(zhuǎn)歸衡量標(biāo)準(zhǔn)的大截肢有這樣的局限性[11]，然而有證據(jù)表明，在一些擁有全國性數(shù)據(jù)庫的國家，大截肢的總體發(fā)生率正在下降[12-13]，重大截肢發(fā)生率的大幅下降，相關(guān)研究顯示與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)護(hù)理結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，包括建立單一的多學(xué)科服務(wù)機(jī)構(gòu)，并鼓勵(lì)盡早轉(zhuǎn)介所有新的DFU進(jìn)行足病專家評估[14-15]。

1.3 首次足病專家評估情況

分級為較嚴(yán)重的潰瘍預(yù)后較差，這是當(dāng)前分級方案的基礎(chǔ)[16]。最近的數(shù)據(jù)還顯示，潰瘍的嚴(yán)重程度和首次足病專家評估的時(shí)間之間存在統(tǒng)計(jì)上的顯著關(guān)聯(lián)[17]。專家評估的時(shí)間越長，潰瘍就越嚴(yán)重，臨床預(yù)后就越差。

1.4 現(xiàn)有治療方法的有效性

近年來，對敷料[18]和旨在促進(jìn)愈合的其他療法[19]進(jìn)行了許多系統(tǒng)性比較?？偟慕Y(jié)論是，除了極少數(shù)例外，從已發(fā)表的研究中獲得的證據(jù)表明，在推薦任何一種特定的治療或敷料產(chǎn)品時(shí)，優(yōu)先推薦任何一種特定的治療或敷料產(chǎn)品是有效的。主要的例外涉及如何對足底潰瘍[20]進(jìn)行減壓或卸載。其他治療方法的有效性，如使用抗生素治療感染和使用血管重建術(shù)治療外周動(dòng)脈疾病(PAD)是被接受的。

1.5 DFU與已建立的腎功能衰竭的關(guān)系

足部潰瘍和終末期腎病透析之間也開始有密切的時(shí)間關(guān)系。足部潰瘍可能是腎功能惡化的結(jié)果，但相關(guān)研究表明，接受透析的患者在接受大截肢后的病死率高出290%(48例)，提示與潰瘍相關(guān)的炎癥反應(yīng)觸發(fā)了腎功能惡化[21]，腎病學(xué)家應(yīng)及早意識到這些觀察結(jié)果，并對足潰瘍進(jìn)行臨床干預(yù)，減少大腿截肢發(fā)生率。

1.6 愈合后新的潰瘍

愈合后的新潰瘍發(fā)生率很高，40%的DFU患者在潰瘍愈合后12個(gè)月內(nèi)(無論是在同一部位還是在另一個(gè)部位)可出現(xiàn)新的潰瘍。這是DFU的一個(gè)關(guān)鍵方面，強(qiáng)調(diào)當(dāng)潰瘍愈合時(shí)，必須將足部潰瘍視為緩解，而不是治愈[22]。在這方面，DFU隨訪及診療應(yīng)類似于惡性腫瘤，即足部潰瘍正在緩解期的患者應(yīng)該接受與癌癥治療后正在緩解期的患者相同的結(jié)構(gòu)化隨訪。在所有與DFU管理有關(guān)的領(lǐng)域中，需要足部專家進(jìn)行足潰瘍長期監(jiān)督是最值得關(guān)注的領(lǐng)域。降低DFU復(fù)發(fā)的具體策略，除了為足底潰瘍患者提供合適的鞋子外，有針對性的DFU健康教育被認(rèn)為是二級預(yù)防的重要組成部分，比如定期監(jiān)測足部皮膚溫度[23]。

1.7 DFU、抑郁與生活質(zhì)量之間的關(guān)系

DFU的發(fā)生影響日?；顒?dòng)，當(dāng)合并抑郁癥則導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。Wukich等[24]最近報(bào)道表明，DFU患者對大截肢的恐懼比對死亡的恐懼更大。也有證據(jù)表明，抑郁是）DFU的重要危險(xiǎn)因素，患者對DFU風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知和情感評估是足部自我護(hù)理的重要預(yù)測指標(biāo)，研究表明[25]，DFU合并抑郁癥在很大程度上是DFU特定的身體和精神負(fù)擔(dān)。因此，解決DFU特有的認(rèn)知和情緒可能比單純針對臨床抑郁癥的治療更有意義和更有效。

2 指導(dǎo)臨床診療的證據(jù)薄弱

2.1 糖尿病足護(hù)理歷來被忽視

盡管DFU的發(fā)病率和病死率很高，但是卻未能引起人們的普遍注意，對DFU研究感興趣的醫(yī)務(wù)人員相對于其他糖尿病并發(fā)癥領(lǐng)域較少。

2.2 發(fā)病機(jī)制

DFU的復(fù)雜性是由多種因素引起的，這些因素包括易患潰瘍的因素、引發(fā)潰瘍的因素以及一旦發(fā)生潰瘍就阻止愈合的因素[26]，如下：①持續(xù)創(chuàng)傷；②感染；③不引起臨床感染的表面微生物；④外周血管疾?。≒AD）；⑤精神癥狀（可能通過多種途徑）；⑥白細(xì)胞、干細(xì)胞和再生組織功能改變，細(xì)胞信號異常；⑦異常傷口生物學(xué)，無論是與糖尿病或其并發(fā)癥、細(xì)菌存在(有或無感染)有關(guān)，還是僅由過程慢性化引起的影響；⑧患者相關(guān)因素，包括共病的影響和不遵守醫(yī)囑的管理。創(chuàng)傷是DFU發(fā)生的誘因，精神負(fù)擔(dān)和特有的認(rèn)知、外周血管疾病（PAD）是潰瘍高發(fā)及難以愈合的主要因素。已發(fā)生的潰瘍無法愈合或延長愈合過程致持續(xù)創(chuàng)面感染可能是許多其他因素造成的，且在延長愈合過程的不同時(shí)間段，所有這些因素中的不同因素可能各自占據(jù)主導(dǎo)地位。

2.3 護(hù)理過程的復(fù)雜性

潰瘍發(fā)作和潰瘍持續(xù)的機(jī)制可能非常復(fù)雜，而且DFU護(hù)理和治療也由許多不同的醫(yī)護(hù)人員參與，包括二級保健專業(yè)人員（內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、足病專科醫(yī)生等）以及初級和社區(qū)保健人員，以及非專業(yè)人員（患者、家庭及其他人員）。首次足病專家進(jìn)行傷口評估是一個(gè)重要因素，陳述DFU的嚴(yán)重程度與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)[27]。

2.4 問題的復(fù)雜性對行業(yè)投資的影響

行業(yè)投資是繼續(xù)教育和促進(jìn)更好護(hù)理過程的重要環(huán)節(jié)，有利于醫(yī)療健康保健的發(fā)展，但在糖尿病足領(lǐng)域方面受到阻礙。金融投資與產(chǎn)品銷售需求不成比例導(dǎo)致行業(yè)相對不愿投資進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，從而以改善臨床證據(jù)基礎(chǔ)。只有將可獲專利的干預(yù)措施與對廣泛的DFU有益的突破性方法聯(lián)系起來，才有可能進(jìn)行此類投資，然而在大多數(shù)DFU找到對延遲愈合至關(guān)重要的機(jī)制之前，這種投資相對不太可能。要在不限制成本的情況下最大限度地提高銷量，就必須使行業(yè)以科學(xué)價(jià)值降低的臨床研究為基礎(chǔ)進(jìn)行推廣，如病例系列研究以及小型試驗(yàn)。對于行業(yè)來說，對設(shè)備使用（包括許多局部應(yīng)用和敷料）的研究進(jìn)行投資要比對藥物的使用進(jìn)行投資更有意義，這與設(shè)備營銷所需的證據(jù)主要限于安全性證據(jù)有關(guān)[28]。

3 改善臨床診療的證據(jù)基礎(chǔ)

3.1 隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT）

足潰瘍對糖尿病患者構(gòu)成重大問題，主要與臨床上缺乏作為治療選擇依據(jù)的證據(jù)影響DFU的預(yù)防和管理，對DFU進(jìn)行措施干預(yù)的高質(zhì)量研究報(bào)告數(shù)量仍然很少。盡管一些觀察性研究是有價(jià)值的，但最主要確鑿受益的研究證據(jù)只能由RCT提供。相比于綜述和Meta分析，RCT處于研究設(shè)計(jì)層次結(jié)構(gòu)的頂部，研究試驗(yàn)觀察到的任何結(jié)果（無論是陽性還是陰性）都可能受到偏移的影響。

3.2 21項(xiàng)評分系統(tǒng)

在足部潰瘍護(hù)理的每個(gè)主要領(lǐng)域中，面臨的問題在一定程度上有所不同，到目前為止，還沒有針對DFU復(fù)雜臨床領(lǐng)域進(jìn)行研究的指南，臨床上參照國際糖尿病足和糖尿病治療國際工作組的詳細(xì)摘要來解決這些問題。歐洲傷口管理協(xié)會(huì)[29]制定21項(xiàng)評分系統(tǒng)（或標(biāo)準(zhǔn)）用于對已發(fā)表的糖尿病足部疾病的預(yù)防和治療的臨床研究報(bào)告進(jìn)行評估。除為研究人員提供有關(guān)該領(lǐng)域研究的設(shè)計(jì)和報(bào)告方面的指導(dǎo)外，還包括可用于對研究報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行分級，從而表明其與常規(guī)臨床的潛在相關(guān)性實(shí)踐。這些標(biāo)準(zhǔn)分為四個(gè)主要組：研究設(shè)計(jì)、研究實(shí)施、結(jié)果和研究報(bào)告，每個(gè)項(xiàng)目的答案為“是”時(shí)得分為1分，最高分21分。獲得的分?jǐn)?shù)越高，所報(bào)告的研究與臨床實(shí)踐相關(guān)的機(jī)會(huì)就越大。這種評估方法包含公認(rèn)的良好試驗(yàn)設(shè)計(jì)原則、更多的試驗(yàn)行為和試驗(yàn)報(bào)告細(xì)節(jié)，采用這種評估方法比用于評估RCT質(zhì)量的現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)更全面。但是，應(yīng)該指出的是，這些建議僅適用于臨床研究，不適用于那些研究創(chuàng)面和愈合的基本生理學(xué)和病理學(xué)。另外，21項(xiàng)記分制列出的某些項(xiàng)目值得特別強(qiáng)調(diào)，如干預(yù)組和對照組之間觀察到的任何差異（或沒有差異）都可能被混雜因素所偏移，從而削弱了可以得出的結(jié)論。該部分的重點(diǎn)是現(xiàn)有DFU管理的治療試驗(yàn)。類似的原則適用于潰瘍的一級和二級預(yù)防以及降低病死率的試驗(yàn)，但具體亞組的詳細(xì)情況有所不同。

3.3 新的指導(dǎo)方針

在過去的二十年中取得了許多成就，至少在某些國家，大截肢的發(fā)生率大大降低了，但有證據(jù)表明還可以實(shí)現(xiàn)更多的目標(biāo)。即使在工業(yè)化國家和擁有國有醫(yī)療保健系統(tǒng)的國家，DFU管理結(jié)果也存在很大差異，這表明許多DFU患者沒有得到最佳護(hù)理。兩項(xiàng)總體策略是改善整體預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。首先是對進(jìn)行高質(zhì)量臨床試驗(yàn)的一項(xiàng)重大投資，這對于改善常規(guī)臨床護(hù)理的證據(jù)基礎(chǔ)是必需的。第二是確保負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)和提供DFU患者護(hù)理的人員遵守現(xiàn)有的循證指南。

除了改善證據(jù)基礎(chǔ)以證明使用特定干預(yù)措施，還必須注意護(hù)理途徑的結(jié)構(gòu)?，F(xiàn)有證據(jù)表明，伴隨專業(yè)人員工作方式和醫(yī)療服務(wù)提供方式的結(jié)構(gòu)性改變，可以帶來相當(dāng)大的改善?，F(xiàn)有證據(jù)表明，這種結(jié)構(gòu)上的改變應(yīng)側(cè)重于兩方面：①建立明確的途徑，使多學(xué)科專家服務(wù)能夠?qū)μ悄虿∽氵M(jìn)行早期評估；②為患有DFU和在康復(fù)后處于緩解期的患者提供有組織的監(jiān)督和護(hù)理。如果社區(qū)接受這些舉措，就有可能促使與糖尿病足有關(guān)的結(jié)果出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性改善。

綜上所述，有組織和可重復(fù)的健康教育形式被廣泛認(rèn)為在預(yù)防DFU中起著重要作用，可提高糖尿病患者足部自我護(hù)理知識和行為水平，并提升意識和技能以促進(jìn)其堅(jiān)持良好的行為習(xí)慣。近年來DFU治療的研究取得了很大的進(jìn)展，各種新的理念正在臨床積極發(fā)揮重要作用。DFU通常是可以預(yù)防的，預(yù)防潰瘍的第一步是仔細(xì)篩查足部的問題并發(fā)現(xiàn)高?；颊?，另外需要研究完善DFU診斷方法，因?yàn)槟壳霸\斷標(biāo)準(zhǔn)的多樣性和治療標(biāo)準(zhǔn)化的缺乏阻礙著臨床的實(shí)踐，還需要多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)建立合理、及時(shí)的治療方案，對足部的護(hù)理需要其從糖尿病的亞?？妻D(zhuǎn)變?yōu)椤俺墝？啤薄?/p>