唐永金 ，沈宏，鄭增光

（1.杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009；2.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

腎臟黏液性小管狀和梭形細(xì)胞癌（mucinous tubular and spindle cell carcinoma，MTSCC）是 2004年被正式命名的一種罕見(jiàn)多形性腎臟上皮性腫瘤[1]，以往常被誤診為高度惡性的肉瘤樣癌、集合管癌或梭形細(xì)胞癌。至今全世界報(bào)道仍不足百例[2]。本文回顧性分析6例MTSCC的臨床病理特點(diǎn)、免疫組化并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討其臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江省腫瘤醫(yī)院2010-2020年確診的MTSCC 6例，男女各3例，年齡54-71歲，中位年齡60歲。1例在無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)腰背部酸脹不適，余5例無(wú)明顯臨床癥狀。腫瘤4例位于右腎，2例位于左腎。6例均進(jìn)行腎臟腫瘤根治性切除治療。5例電話隨訪3-98個(gè)月，期間預(yù)后良好，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；1例失訪。

1.2 方法 （1）搜集并整理6例患者的臨床資料，包括發(fā)病年齡、性別、臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)。（2）所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定，常規(guī)脫水、包埋、切片及HE染色后光鏡觀察腫瘤組織學(xué)形態(tài)，免疫組化采用SP法，檢查抗體包括PAX8、CD10、CK7、CK、CD117、Vimentin、P504S 和 Ki-67。 PAX8和Ki-67陽(yáng)性顆粒在細(xì)胞核內(nèi)表達(dá)，CD10、CK7、CK、CD117、Vimentin、P504S 陽(yáng)性顆粒在細(xì)胞質(zhì)表達(dá)。以上抗體均由北京中杉金橋公司提供。操作步驟按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，二氨基聯(lián)苯胺（DAB）顯色觀察。

2 結(jié)果

2.1 組織學(xué)特征 腫瘤大體呈類圓形，切面灰白灰褐，質(zhì)地較均勻，5例無(wú)明顯包膜，1例腫瘤周?chē)怖w維薄包膜。邊界清楚，呈膨脹性生長(zhǎng)，擠壓周?chē)I臟組織。光鏡下，腫瘤緊密排列成細(xì)小狹長(zhǎng)的小管狀結(jié)構(gòu)，過(guò)渡為實(shí)性梭形細(xì)胞區(qū)域，周?chē)@以黏液樣基質(zhì)（圖1）。瘤細(xì)胞呈低柱狀或立方狀，胞質(zhì)較少，核呈卵圓形，大小相對(duì)一致，無(wú)明顯異型性（圖2），未見(jiàn)明確核分裂及肉瘤樣區(qū)。

圖1 MTSCC由梭形細(xì)胞和小管狀結(jié)構(gòu)交錯(cuò)排列，周?chē)ひ簶踊|(zhì)。 （HE×100）

圖2 腫瘤細(xì)胞低柱狀或立方形，大小一致，可見(jiàn)豐富細(xì)胞外黏液。（HE×400）

2.2 免疫組化特征 6例均表達(dá)CK、CK7（圖3）、Vimentin（圖 4）、P504S（圖 5）和 PAX8（圖 6），均不表達(dá)CD10和CD117，Ki-67增殖指數(shù)2%～10%。

圖3 免疫組化染色顯示瘤細(xì)胞CK7呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性（SP×100）

圖4 免疫組化染色Vimentin呈陽(yáng)性（SP×100）

圖5 免疫組化染色P504S呈強(qiáng)陽(yáng)性（SP×100）

圖6 免疫組化染色PAX8呈陽(yáng)性（SP×100）

3 討論

3.1 臨床特征 MTSCC是一種罕見(jiàn)、獨(dú)立的腎臟惡性腫瘤，占腎臟上皮性腫瘤1%以下[3]，主要發(fā)生于成人，平均發(fā)病年齡58歲，男女發(fā)病率約1:4。本組發(fā)病年齡與文獻(xiàn)基本相符，男女比例為1:1。該腫瘤無(wú)特殊臨床癥狀，常在腹部超聲檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，但也有患者可表現(xiàn)為血尿、腹痛和可觸及的腹部腫塊[4]。本文僅1例在無(wú)明顯誘因下自覺(jué)右側(cè)腰背部酸脹不適，其余患者均無(wú)明顯臨床癥狀。此外，MTSCC在影像學(xué)上與腎透明細(xì)胞癌不同，但與乳頭狀腎細(xì)胞癌相似[5]，CT表現(xiàn)為邊界清楚的外生性圓形或類圓形腫塊，呈膨脹性生長(zhǎng)。

3.2 組織學(xué)特征 大體表現(xiàn)為邊界清楚的實(shí)性腫塊，常發(fā)生于腎臟皮質(zhì)，切面呈均勻一致的淺黃色或深棕色，少見(jiàn)出血和壞死。MTSCC主要由三種成分組成：管狀結(jié)構(gòu)、梭形細(xì)胞和黏液基質(zhì)。小管結(jié)構(gòu)圓形、細(xì)長(zhǎng)或相互吻合成條索狀。小管可見(jiàn)局部細(xì)胞透明、嗜酸細(xì)胞變或細(xì)胞質(zhì)空泡化。MTSCC瘤細(xì)胞呈低柱狀或立方形，細(xì)胞核圓形，染色質(zhì)均勻，偶有小核仁，屬于低級(jí)別核級(jí)，相當(dāng)于世界衛(wèi)生組織/國(guó)際泌尿病理學(xué)（即ISUP）分級(jí)的二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]。此外，組織學(xué)尚可表現(xiàn)為高度不典型核和肉瘤樣改變，但極罕見(jiàn)[4，6]。梭形細(xì)胞類似平滑肌細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞，與管狀結(jié)構(gòu)過(guò)渡移行，有時(shí)梭形細(xì)胞占腫瘤的大部分。黏液基質(zhì)包含嗜堿性或嗜酸性細(xì)胞外黏蛋白，F(xiàn)ine等[7]根據(jù)細(xì)胞外黏蛋白的占比及在充分取材的情況下將管狀結(jié)構(gòu)與梭形細(xì)胞的相對(duì)百分比從MTSCC的組織學(xué)譜系中擴(kuò)展為2個(gè)變異型:經(jīng)典型和乏黏蛋白型。此外，腫瘤還可見(jiàn)泡沫組織細(xì)胞聚集、乳頭狀結(jié)構(gòu)、肉瘤樣變、砂粒體及易位骨形成[8]。本文6例腫瘤均表現(xiàn)為經(jīng)典型組織形態(tài)特征，均無(wú)核分裂及肉瘤樣變分化區(qū)域。

3.3 免疫組化特征 腫瘤表達(dá)CK8/18、CK7、CK19等低分子量角蛋白、PAX2、PAX8、EMA和AMACR等，34βE12、Vimentin和高分子量角蛋白表達(dá)具有差異。 CD10、CD15、CAIX、CK20等標(biāo)記常陰性。 據(jù)報(bào)道[9]，部分MTSCC還表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞分化標(biāo)記物，如CgA、Syn、NSE等。本組6例MTSCC的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物均陰性，6例均表達(dá)CK、CK7、Vimentin、P504S和 PAX8，均不表達(dá)CD10和 CD117，Ki-67增殖指數(shù)2%～10%。

3.4 腫瘤起源與分子、遺傳學(xué)特征 MTSCC的組織起源仍有爭(zhēng)議。大部分學(xué)者認(rèn)為腫瘤起源于遠(yuǎn)端腎單位或集合管[10]，少部分學(xué)者認(rèn)為MTSCC與乳頭狀腎細(xì)胞癌相似，基于其有CK7與AMACR復(fù)合免疫表達(dá)，認(rèn)為MTSCC可能起源于腎近端小管[11]。Banyai等[12]提出，腫瘤是由分化受損的休眠樣胚胎前體細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，間充質(zhì)細(xì)胞向上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)化時(shí)間影響不同細(xì)胞譜系發(fā)生，可能是MTSCC形態(tài)學(xué)變化的原因。Peckova等[13]報(bào)道，具有經(jīng)典形態(tài)的腫瘤顯示染色體 1、4、6、8、9、13、14、15 和 22 的缺失，而具有乳頭狀腎細(xì)胞癌重疊特征的腫瘤可顯示染色體7和17。本組病例表達(dá)近端小管標(biāo)記物CK7、P504S及遠(yuǎn)端腎小管標(biāo)記物Vimentin，而近曲小管相關(guān)的標(biāo)記物如CD10呈陰性表達(dá)。本組免疫組化表達(dá)與大部分文獻(xiàn)報(bào)道相似[8，10]，提示腫瘤可能起源于遠(yuǎn)端腎小管或集合管，并可能具有同時(shí)向近端小管分化的特點(diǎn)。

3.5 鑒別診斷 （1）后腎腺瘤：瘤細(xì)胞形態(tài)小而一致，呈緊密的腺泡樣排列，常見(jiàn)分枝狀和鹿角狀小管結(jié)構(gòu)，缺乏梭形細(xì)胞和黏液基質(zhì)。MTSCC形態(tài)為致密的小管狀結(jié)構(gòu)和梭形細(xì)胞，間質(zhì)較疏松，可見(jiàn)黏液樣基質(zhì)。（2）乳頭狀腎細(xì)胞癌：瘤細(xì)胞排列成小管狀、乳頭狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，乳頭有纖細(xì)的纖維血管軸心，其間常見(jiàn)泡沫樣巨噬細(xì)胞和膽固醇結(jié)晶，間質(zhì)無(wú)明顯梭形細(xì)胞成分。MTSCC偶爾可見(jiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)，但乳頭纖維血管軸心缺乏泡沫樣巨噬細(xì)胞。（3）肉瘤樣癌：腫瘤異型明顯，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，明顯的肉瘤樣分化成分，常伴壞死，間質(zhì)黏液樣基質(zhì)較少。當(dāng)MTSCC出現(xiàn)肉瘤樣轉(zhuǎn)化時(shí)需要與肉瘤樣癌相鑒別。MTSCC?？梢?jiàn)分化良好的小管癥狀及梭形細(xì)胞區(qū)域。（4）集合管癌：腫瘤細(xì)胞立方形、柱狀或鞋釘樣，排列成不規(guī)則管狀、乳頭狀或囊狀結(jié)構(gòu)，小管腔面被覆單層細(xì)胞，周?chē)倮w維結(jié)締組織反應(yīng)明顯，缺乏明顯黏液樣基質(zhì)可與MTSCC相鑒別。

3.6 治療與預(yù)后 手術(shù)局部擴(kuò)大切除或根治性腎臟切除是主要的治療方法，大部分病例經(jīng)手術(shù)完全切除后預(yù)后良好。當(dāng)腫瘤出現(xiàn)高級(jí)別核級(jí)、肉瘤樣轉(zhuǎn)化和/或其他不典型的組織形態(tài)時(shí)，提示有局部淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)的可能[14]。目前認(rèn)為MTSCC是一種低度惡性的腎臟上皮性腫瘤，手術(shù)切除后患者可長(zhǎng)期存活。本組1例失訪，5例隨訪3-98個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

綜上，MTSCC是一種少見(jiàn)低級(jí)別、具有特征性組織學(xué)、免疫組化及分子特點(diǎn)的腎臟上皮性腫瘤，需要與惡性程度高的腎臟原發(fā)腫瘤相鑒別。