張多強，劉明奇，辛國軍，王海，楊勇

[寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院（西北民族大學第一附屬醫(yī)院） 肝膽外科，寧夏銀川 750000]

選擇性膽管插管是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的關鍵技術。盡管ERCP 技術不斷提高，但仍有20%的患者面臨困難性膽管插管[1-2]。困難性膽管插管患者手術難度大、手術時間長，且術后并發(fā)癥多[3]。為提高乳頭插管成功率，內(nèi)鏡醫(yī)生通常采用輔助插管的方法和策略。筆者在胰管導絲進入胰管后，依次采用雙導絲法、胰管預切開法和胰管支架植入法選擇性膽管插管，以期提高乳頭插管的成功率和術后安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月－2021年1月本院250 例行ERCP 患者的臨床資料和手術記錄。按照納入標準，最終確定63 例困難性膽管插管患者納入研究。63 例插管患者先采取雙導絲法插管成功28 例，后行胰管預切開法插管成功18 例，最后采用胰管支架法膽管插管成功15例，2例膽管癌患者上述方法膽管插管失敗。61 例成功者中，男26 例，女35 例，年齡35～92 歲，平均65 歲。根據(jù)膽管插管方法不同分為雙導絲組（n=28）、胰管預切開組（n=18）和胰管支架組（n=15）。

納入標準：①初始乳頭患者；②年齡>18 歲；③導絲引導切開刀選擇性膽管插管無意識進入胰管2次的患者。排除標準：①導絲引導切開刀選擇性膽管插管成功者；②膽腸吻合術或胃空腸吻合術后改變膽管正常走行者；③既往ERCP 行乳頭切開術并治療者；④凝血功能異常者；⑤嚴重心肺肝腎功能不全者。

1.2 主要儀器與設備

采用日本富士能公司的ED-530XT 電子十二指腸鏡，內(nèi)鏡操作附件為美國波士頓公司CE2797 黃斑馬導絲、美國COOK 公司TRI-25 乳頭切開刀、SPSOF-5-5 胰管支架及TTSO-8.5-7 圣誕樹膽道支架等。

1.3 術前處理

術前禁食水4～6 h。術前30 min吲哚美辛栓（湖北東信藥業(yè)有限公司，中國）100 mg入肛門。丙泊酚（Fresenius Kabi，德國）10 mg/kg 靜脈復合麻醉。所有患者在放置胰管支架后行抑酸抑酶輸液治療，積極預防ERCP 術后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）。

1.4 乳頭插管方法及插管策略

1.4.1 雙導絲法在第1 根導絲第3 次進入胰管時留置該導絲，切開刀引導第2根導絲在十二指腸大乳頭11點至12點方向選擇性膽管插管。見圖1。

圖1 雙導絲法Fig.1 The method of double guidewire

1.4.2 胰管預切開法當?shù)?根導絲進入胰管超過2 次時，該導絲引導切開刀，向11 點至12 點方向預切開十二指腸大乳頭1～3 mm 后，于乳頭11 點至12點方向選擇性膽管插管。膽管插管成功后再置入5 cm長的5F胰管支架。見圖2。

圖2 胰管預切開法Fig.2 The method of precut pancreatic duct

1.4.3 胰管支架法乳頭預切開后導絲仍進入胰管超過2 次，則置入5 cm 長5F 胰管支架，在支架左上方選擇性膽管插管。見圖3。如果導絲仍不能進入膽管，果斷放棄本次操作，病情平穩(wěn)后行二次ERCP手術或者采取其他手術方式治療。

圖3 胰管支架法Fig.3 The method of pancreatic duct stent

1.5 觀察指標

各組乳頭插管成功率、插管時間和ERCP并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本Kruskal-Wallis 檢驗；計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者插管成功率

雙導絲組插管成功28 例，胰管預切開組插管成功18 例，胰管支架插管成功15 例，總體插管成功率為96.8%（61/63）。2 例膽管癌患者插管不成功，放置胰管支架后行PTCD治療。

2.2 3組患者插管時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較

雙導絲組用時為（70.7±28.6）s，胰管預切開組為（116.6±43.2）s，胰管支架組為（129.1±88.2）s，雙導絲組用時最短，胰管支架組用時最長，3組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。ERCP 術后高淀粉酶血癥發(fā)生率為39.3%（24/61），胰管預切開組明顯高于其他兩組（P<0.05）；PEP 總體發(fā)生率為21.3%（13/61），胰管預切開組PEP 發(fā)生率明顯高于其他兩組（P<0.05），無重癥急性胰腺炎發(fā)生；ERCP 出血發(fā)生率為6.6%（4/61）；無十二指腸穿孔發(fā)生。見附表。

附表 3組患者插管時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較Attached table Comparison of intubation time and complication rate among the three groups

3 討論

影響困難性膽管插管的因素很多，主要與乳頭本身和操作者經(jīng)驗有關[4]。術者可根據(jù)熟練程度和經(jīng)驗選擇合適的策略來提高乳頭插管成功率，減少手術并發(fā)癥。有指南[5]提供了困難性乳頭插管流程來指導臨床工作。

困難性膽管插管最常見的問題是選擇性膽管插管時，導絲容易進入胰管1次或多次，患者面臨術后胰腺炎的風險[6]，內(nèi)鏡醫(yī)生必須采取輔助插管的方法來提高插管成功率，且要減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，輔助插管的方法很多[7]，本研究中依次采取雙導絲、胰管導絲引導乳頭預切開法和胰管支架進行選擇性膽管插管，提高了乳頭插管成功率。雙導絲法是一種安全的插管方法[8]，胰管導絲拉直乳頭膽管的開口方向時，由于膽胰管隔膜的存在，第2根導絲不能順利進入膽管，需切開隔膜暴露膽胰管開口，才有利于進一步的膽管插管。使用針狀切開刀預切開共同隔膜的方法是常用的輔助插管方法，但術中有出血、穿孔和胰腺炎的風險。筆者采取胰管導絲引導切開刀預切開的方法，用胰管導絲引導切開刀向膽管11 點方向切開乳頭開口或隔膜，避免了因針狀切開刀切開深度把握不好而造成腸穿孔的不足，提高膽管插管成功率的同時，也減少了手術的風險。但胰管導絲引導切開刀預切開的方法仍不能選擇性進入膽管，此時需放置胰管支架輔助插管，胰管支架充實了胰管空間，增加了膽管插管的機會，可避免PEP[9]。實際操作中由于胰管尾端干擾，插管時間會有所增加。

本研究結果顯示，高淀粉酶血癥和PEP 是主要并發(fā)癥，與FREEMAN 等[10]報道一致。本研究中，PEP 在胰管預切開組中發(fā)病率最高，可能與術中切開刀對胰管的熱損傷和導絲對胰管黏膜的損傷有關，但無重癥PEP 發(fā)生，與本組術前吲哚美辛栓應用和術中放置胰管支架有關。ERCP 術后出血主要出現(xiàn)在胰管預切開組和胰管支架組中，由于切口小，僅1～3 mm，經(jīng)止血夾夾閉后均能有效止血，無胃腸穿孔發(fā)生，與胰管導絲引導小切開乳頭有關。

綜上所述，對于導絲進入胰管的困難性膽管插管患者，依次采用雙導絲法、胰管導絲引導乳頭預切開法和胰管支架法漸進性選擇性膽管插管，有助于提高膽管插管成功率，是一種安全有效的插管策略。但本研究納入患者人數(shù)較少，有待今后多中心研究來佐證。