林少燕,孟維朋,官莉,鄭少憶,彭勤寶

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管外科,廣東廣州510515)

對(duì)于嚴(yán)重心肺功能衰竭、需機(jī)械循環(huán)輔助的成人危重患者,經(jīng)股動(dòng)靜脈置管可快速建立循環(huán)通路,迅速啟動(dòng)靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)而被臨床廣泛應(yīng)用[1-3]。股靜脈引流插管的型號(hào)(如尺寸、長(zhǎng)度、引流側(cè)孔數(shù)目)、置管方式(經(jīng)皮穿刺/切開(kāi))及置管深度的選用策略會(huì)影響ECMO流量、患者左心減壓效果及插管相關(guān)并發(fā)癥(如血管損傷、感染、血栓形成等)的發(fā)生率,并最終影響ECMO成敗[4-6]。ECMO輔助期間會(huì)因左心減壓欠佳、抗凝不充分或心臟射血功能受限等因素引發(fā)血栓事件,但多見(jiàn)于左心室腔或主動(dòng)脈根部[7],右心房血栓形成較為罕見(jiàn)[8],現(xiàn)報(bào)道1例采用雙腔股靜脈引流管致右心房巨大血栓形成病例,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)如下。

1 病例資料

患者女性,51歲,因胸前區(qū)至頸前區(qū)無(wú)明顯誘因突發(fā)劇烈疼痛,伴嘔吐3 h于2020年10月21日急診入院。既往有高血壓病史4年,收縮壓最高180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),規(guī)律服藥血壓控制尚可,于1個(gè)月前因Stanford B型主動(dòng)脈夾層(壁間血腫)在我院介入科自費(fèi)行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR),本次入院復(fù)查主動(dòng)脈CTA示覆膜支架近段升主動(dòng)脈至主動(dòng)脈弓新發(fā)夾層動(dòng)脈瘤,心臟彩超提示左心室前壁心梗合并室壁瘤形成;TEVAR術(shù)后夾層逆撕致逆行Stanford A型主動(dòng)脈夾層(retrograde type A aortic dissection,rTAAD)。查體:體溫36.5℃,脈搏98次/min,呼吸22次/min,血壓104/61 mmHg。

完善術(shù)前檢查后,急診行全麻體外循環(huán)(CPB)下主動(dòng)脈竇部成形+升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈右半弓置換+冠脈搭橋(AO-LAD)+主動(dòng)脈根部-右心房分流術(shù),CPB時(shí)間為232 min,主動(dòng)脈阻斷153 min,停循環(huán)32 min。在關(guān)胸止血過(guò)程中患者逐漸出現(xiàn)心律紊亂,心跳乏力,持續(xù)低氧,遂于左側(cè)股動(dòng)脈置入34 cc主動(dòng)脈球囊反搏導(dǎo)管(IABP,CS300,德國(guó)邁柯維)輔助,并于右股動(dòng)脈和右心房插管重新行CPB輔助175 min,經(jīng)評(píng)估無(wú)法脫離CPB,于左股動(dòng)脈切口沿用原股動(dòng)脈插管(21Fr,CB96535,美國(guó)美敦力)并于直視下切開(kāi)放置雙腔股靜脈引流管(26Fr,常州康芯)建立循環(huán)通路行VA-ECMO(EOS-D905,意大利索林)輔助,股靜脈插管經(jīng)食道超聲(TEE)指導(dǎo)下調(diào)整位置為尖端位于上腔靜脈匯入右心房區(qū)域(圖1B區(qū)域),各項(xiàng)ECMO參數(shù)維持如下:氣流量為2～4 L/min,氧濃度為60%～80%,離心泵轉(zhuǎn)速為1 800～2 900 rpm,血流量為2～4.7 L/min,泵注肝素鈉0～12 U/(kg·h)維持活化全血凝血時(shí)間(ACT)在192～287 s,患者平均動(dòng)脈壓(MAP)為55～95 mmHg,中心靜脈壓為9～16 mmHg,適當(dāng)利尿及間斷使用改良超濾(MUF)維持HCT在30%左右。ECMO運(yùn)行初始階段流量滿(mǎn)意,20 h內(nèi)乳酸值快速回落至正常,運(yùn)行至36 h患者突發(fā)室顫,聽(tīng)診雙肺大量濕羅音,氣道內(nèi)吸出大量粉紅色泡沫痰,運(yùn)行至40 h床旁超聲提示右心房、左心室均有血栓形成,運(yùn)行至106 h家屬簽署相關(guān)同意書(shū)后予自動(dòng)出院。ECMO轉(zhuǎn)流概要見(jiàn)表1。

表1 ECMO轉(zhuǎn)流概要

2 討 論

rTAAD作為Stanford B型主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)后極為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一,其死亡率為4.2%～37.1%,而外科手術(shù)仍是其主要治療手段[9-10]。本例患者合并冠心病,須同期行CABG及孫氏手術(shù),術(shù)式復(fù)雜且創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、兩次CPB轉(zhuǎn)流等高危因素均可引發(fā)心肌頓抑,導(dǎo)致患者術(shù)后早期左心室射血分?jǐn)?shù)(EF值)低下,需使用IABP和ECMO進(jìn)行機(jī)械循環(huán)輔助支持。心臟“無(wú)射血” 、多因素導(dǎo)致左心室擴(kuò)張(left ventricular distention,LVD)及抗凝不充分為外周型ECMO產(chǎn)生心腔血栓的決定性因素[7,11-12]。有學(xué)者指出,通過(guò)優(yōu)化流量(/容量)管理、合理的藥物血流動(dòng)力學(xué)管理均可預(yù)防LVD,對(duì)已發(fā)生的LVD可使用IABP或Impella等經(jīng)皮微創(chuàng)機(jī)械輔助或行左心引流等開(kāi)放性手術(shù)進(jìn)行處理[6,13]。

分析本例患者ECMO血栓形成原因,總結(jié)如下:①為了減少術(shù)后出血,ECMO前期采用無(wú)抗凝策略,雖然ACT及APTT等指標(biāo)均在監(jiān)控范圍內(nèi),但仍不能排除微小血栓形成的可能;②轉(zhuǎn)流至20 h時(shí)考慮心功能無(wú)恢復(fù)跡象、EF值進(jìn)一步下降,調(diào)整血流量3.8 L/min至4.7 L/min,啟用小劑量肝素抗凝,但此時(shí)MAP、CVP偏高,HCT偏低,兩肺聽(tīng)診少許濕羅音,考慮容量負(fù)荷過(guò)大,雖采用了上述預(yù)防措施,但左心減負(fù)荷仍欠佳,造成早期LVD;③體外循環(huán)手術(shù)股靜脈引流管可以選擇單腔管或雙腔管(圖1),而VA-ECMO多選用單腔股靜脈引流管,即便不同品牌的插管側(cè)孔數(shù)量各異,但每一個(gè)側(cè)孔其有效引流區(qū)域相互重疊(圖1A),不存在引流盲區(qū)[14],其實(shí)質(zhì)是單點(diǎn)引流。而雙腔股靜脈引流管設(shè)計(jì)初衷是在微創(chuàng)腔鏡瓣膜手術(shù)中僅需一根插管便可分別行上腔靜脈(SVC)、下腔靜脈(IVC)過(guò)帶阻斷并暴露二尖瓣或三尖瓣[15],該插管有效置入長(zhǎng)度更長(zhǎng),有獨(dú)立的SVC引流區(qū)(圖1B)、IVC引流區(qū)(圖1C)及引流盲區(qū)(即目標(biāo)手術(shù)野,圖1D),其實(shí)質(zhì)則為雙位點(diǎn)引流。股靜脈引流管置管深度一般尖端位于右心房時(shí)引流效果最好,因此單點(diǎn)引流設(shè)計(jì)的插管有效置入長(zhǎng)度較雙點(diǎn)引流插管更短,考慮到患者心功能差,肺功能儲(chǔ)備不足,為預(yù)防出現(xiàn)上下半身差異性紫紺,可及時(shí)調(diào)整插管尖端至SVC,選用了雙位點(diǎn)引流方式,經(jīng)SVC和IVC回流的靜脈血經(jīng)B和C位點(diǎn)充分引流,此時(shí)由于心臟排血能力較差,致使D區(qū)血液瘀滯。本例使用的股動(dòng)脈插管(CB96535)為Carmeda涂層,但國(guó)產(chǎn)股靜脈插管并無(wú)生物涂層工藝,多因素疊加致使引流盲區(qū)的插管外壁形成血栓。理想的ECMO回路(包括插管)應(yīng)為全生物涂層覆蓋的密閉系統(tǒng),無(wú)論是血液的引流抑或回輸,均應(yīng)盡量避免盲區(qū)的存在[16],在VA-ECMO中應(yīng)盡量避免采用雙位點(diǎn)引流,盡管VV-ECMO中使用單腔雙管(如Avalon,Maquet,Germany)的方式屬于雙位點(diǎn)引流,但Avalon插管的D區(qū)域設(shè)計(jì)了朝向三尖瓣口的氧合血回輸側(cè)孔,實(shí)際上并不存在引流盲區(qū)[17]。因此,對(duì)于心臟“無(wú)射血”的VA-ECMO患者,應(yīng)謹(jǐn)慎選用雙腔股靜脈引流管,合理的抗凝策略及優(yōu)化容量負(fù)荷防止LVD對(duì)預(yù)防ECMO期間心腔血栓事件的發(fā)生尤為重要。

圖1 單腔股靜脈插管及雙腔股靜脈插管引流位點(diǎn)示意圖