張穎,程琳,杜偉力,覃鳳均,沈余明

(北京積水潭醫(yī)院燒傷科,北京100035)

由創(chuàng)傷、燒傷、感染、醫(yī)源性損傷、腫瘤切除造成膝周皮膚軟組織缺損、骨關節(jié)外露等復雜性創(chuàng)面并不少見,此類創(chuàng)面一旦形成,臨床處理比較棘手。由于膝部處于大小腿之間,膝部及其周圍創(chuàng)面既往修復方法較多,包括采用局部皮瓣、游離皮瓣及肌皮瓣修復等,但臨床應用均存在不足。股前外側皮瓣自1989年由徐達傳[1]、宋業(yè)光[2]報道以來,無論是游離移植還是帶蒂移植均已廣泛應用于臨床,成為一種“萬能皮瓣”。逆行股前外側島狀皮瓣由張功林等[3]于1990年首先報道,后來國內外學者不斷對其進行改良,在修復膝周組織缺損方面取得了較好的效果[4-6]。2013年3月至2019年6月我科根據膝周不同的三維缺損情況,采用多種形式的股前外側穿支蒂皮瓣、筋膜瓣、肌皮瓣修復26例膝周復雜性創(chuàng)面,獲得良好效果,報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共26例,男性23例,女性3例,平均年齡33(13～75)歲。其中,膝部電燒傷3例,髕骨骨折術后皮膚壞死或切口不愈合13例,全膝人工關節(jié)術后皮膚壞死1例,膝周惡性腫瘤切除后骨關節(jié)外露4例,脛骨平臺開放性骨折、皮膚缺損2例,脛骨近端骨髓炎3例。皮膚軟組織缺損部位均位于膝關節(jié)周圍,其中累及膝關節(jié)前側16例,膝外側4例,膝內側1例,小腿近段5例。清創(chuàng)后創(chuàng)面大小(8 cm×5 cm)～(19 cm×10 cm),均有韌帶、骨或關節(jié)外露:髕韌帶缺損2例,髕骨外露17例,膝關節(jié)開放3例,脛骨洞狀缺損4例。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計

根據創(chuàng)面的位置、大小、形狀,采用布樣在股前外側設計皮瓣。沿髂前上棘和髕骨外上緣連線作為皮瓣的軸線,此軸線相當于大腿外側肌間隔的位置,并標記出連線中點,皮瓣的旋轉點位于連線距髕骨外上緣3～10 cm左右。術前用超聲多普勒在連線周圍特別在大腿中下部定位并標記穿支的位置及數量。

1.2.2 皮瓣切取

根據皮瓣設計取皮瓣內側(股內側)切口切開皮膚,根據需要切至深筋膜上或下,由內向外掀起皮瓣。在股直肌與股外側肌肌間隔附近,結合超聲多普勒定位,注意尋找并保護較大的皮膚穿支血管,根據穿支蒂的血管類型決定采用何種類型的股前外側帶蒂穿支組織瓣。

1.2.3 旋股外側血管降支遠端蒂股前外側穿支皮瓣

如在軸線中點附近有理想的降支發(fā)出的穿支,則沿血管穿支逆行解剖至旋股外側血管降支主干,根據穿支的部位調整皮瓣的位置,再行皮瓣外側切口并向內側掀起皮瓣,向血管穿支會師。如為單純穿支皮瓣,一般不需要帶闊筋膜,將皮瓣從闊筋膜表面掀起,如需攜帶闊筋膜重建髕腱則從闊筋膜下掀起皮瓣。闊筋膜與皮膚可適當分離以便橫向折疊形成髕韌帶,闊筋膜切取的長度要大于缺損長度2～3 cm。皮瓣的血管蒂沿降支向遠端分離,直至到達指定的旋轉點,一般位于膝關節(jié)上方3～10 cm處。在結扎切斷股前外側血管降支近端前,先用血管夾夾閉近端蒂,檢查逆流血供是否充足,如皮瓣灌注滿意,則結扎降支近端,掀起遠端蒂的股前外側穿支皮瓣并轉位修復膝關節(jié)周圍皮膚缺損。如行髕韌帶重建,則需在膝關節(jié)伸直位縫合闊筋膜至髕韌帶缺損處,并予以石膏制動。如為股前外側肌皮瓣,則穿支血管無須裸化,根據洞狀缺損修復的需要可攜帶一部分股前外側肌,或以嵌合皮瓣的形式帶一部分穿支肌瓣,轉移后肌瓣填塞缺損處。供瓣區(qū)直接縫合18例,部分縫合聯合植皮3例。

1.2.4 遠端穿支蒂股前外側螺旋槳皮瓣

如術前超聲多普勒確認股前外側皮瓣的穿支從距離降支起始處較遠的位置發(fā)出,則也可以此穿支作為皮瓣的旋轉點設計皮瓣,形成偏心形螺旋槳皮瓣。皮瓣根據設計線在一側切開至深筋膜下,從深筋膜層掀起,發(fā)現并保留軸線附近主要的穿支,再切開皮瓣周圍切口線,掀起除穿支外整個皮瓣,用血管夾暫時阻斷皮瓣中、近端血管穿支,皮瓣僅以股前外側遠端血管穿支為蒂,如皮瓣血運良好,則結扎這些中、近端血管穿支,形成以股前外側遠端血管穿支為蒂的皮瓣,根據需要可適當裸化遠端穿支并向深部適當游離,避免轉移時血管蒂的扭曲,皮瓣以螺旋槳的形式旋轉180°覆蓋膝部創(chuàng)面。如血管夾暫時阻斷皮瓣中、近端血管穿支,僅以遠端穿支為蒂供血時皮瓣血供不佳,則可以選用遠端蒂旋股外側血管降支穿支和遠端穿支雙血供的股前外側皮瓣。供瓣區(qū)均直接拉攏縫合。

1.3 術后處理

術后密切觀察皮瓣血運,包括皮瓣的顏色、毛細血管充盈反應、腫脹及切口滲血等情況,術后第1天每1～2小時觀察皮瓣血運1次;及時補充血容量;改善循環(huán)及進行必要的抗感染治療。如皮瓣出現血運障礙,應及時進行相應處理,必要時行手術探查。

2 結 果

本組患者采用遠端蒂旋股外側血管降支穿支皮瓣11例,遠端蒂旋股外側血管降支穿支闊筋膜皮瓣6例(其中2例行髕韌帶重建),遠端蒂旋股外側血管降支穿支肌皮瓣4例,皮瓣、肌皮瓣面積為(9 cm×6 cm)～(18 cm×10 cm);采用旋股外側血管降支遠端穿支蒂螺旋槳皮瓣3例,遠端蒂旋股外側血管降支穿支和遠端穿支雙血供股前外側皮瓣2例,皮瓣大小為(11 cm×6 cm)～(19 cm×11 cm)。本組皮瓣全部成活23例,皮瓣遠端出現部分壞死3例,經換藥后逐漸愈合。隨訪6～24個月。體表惡性腫瘤患者未見腫瘤復發(fā),無一例骨感染發(fā)生,行髕韌帶重建的2例患者功能良好。全組患者皮瓣及供瓣區(qū)外形良好。所有患者均對手術效果滿意。

3 典型病例

病例1,男,26歲,右膝及小腿外側高壓電燒傷在當地醫(yī)院行清創(chuàng)、植皮治療后皮片大部分愈合,膝外側皮片壞死,傷后1.5個月因右膝外側創(chuàng)面、膝關節(jié)開放轉入我院。入院第3天清創(chuàng)可見創(chuàng)面深達關節(jié),創(chuàng)面大小為11 cm×7 cm,切取旋股外側血管降支遠端蒂股前外側肌皮瓣(12 cm×8 cm),旋轉點在膝外上6 cm,逆轉180°轉移修復膝外側創(chuàng)面,部分肌肉填塞腔隙,術后肌皮瓣血供良好。半年后隨訪,皮瓣外形及膝關節(jié)功能良好(圖1)。

圖1 旋股外側血管降支遠端蒂股前外側肌皮瓣(12 cm×8 cm)修復右膝外側創(chuàng)面,部分肌肉填塞腔隙

病例2,男,37歲,右膝高壓電燒傷后1個月入院,膝前皮膚缺損,髕骨外露,表層壞死,髕韌帶缺損。入院第3天行右膝清創(chuàng)后創(chuàng)面大小為15 cm×9 cm,髕韌帶缺損9 cm,切取右旋股外側血管降支遠端蒂股前外側闊筋膜皮瓣(16 cm×10 cm),旋轉點在膝外上7 cm,逆轉180°轉移修復膝前創(chuàng)面,其中闊筋膜18 cm×12 cm,折疊成雙層于膝關節(jié)伸直位,一端縫合在股四頭肌遠端,另一端縫合在髕韌帶的殘端。供瓣區(qū)植皮。術后闊筋膜皮瓣成活良好,術后1年隨訪膝關節(jié)功能良好(圖2)。

圖2 右旋股外側血管降支遠端蒂股前外側闊筋膜皮瓣(16 cm×10 cm)轉移修復膝前創(chuàng)面

例3,男,75歲,因左膝外側纖維肉瘤術后復發(fā)入院。左膝外側原腫瘤切除后瘢痕切口長10 cm。術前超聲多普勒在髂前上棘與髕骨外上緣連線的中下部探測到二個穿支。腫瘤切除后創(chuàng)面骨外露,缺損面積為17 cm×9 cm。根據創(chuàng)面情況在股前外側軸線兩側設計旋股外側血管遠端穿支為蒂的螺旋槳皮瓣,大小為18 cm×10 cm,以接近創(chuàng)面的穿支為血管蒂,皮瓣旋轉180°修復膝外側皮膚軟組織缺損。供區(qū)直接縫合。術后皮瓣成活良好(圖3)。隨訪半年,皮瓣外形良好,膝關節(jié)功能滿意。

圖3 旋股外側血管遠端穿支為蒂螺旋槳皮瓣(18 cm×10 cm)修復左膝外側腫瘤切除后皮膚軟組織缺損

病例4,男,41歲,右髕骨骨折術后切口緣皮膚壞死、髕骨外露7天轉入我院。入院第4天行右膝清創(chuàng)后創(chuàng)面為11 cm×7 cm,根據創(chuàng)面大小設計右膝遠端穿支蒂股前外側螺旋槳皮瓣修復。取皮瓣內側切口至股直肌表面,由內側向外側掀起皮瓣,在股前外側肌間隔附近中及遠端發(fā)現三個穿支,再取皮瓣外側切口,掀起外側皮瓣向內側會師。暫時阻斷軸型中心部位2個血管穿支,形成以遠端穿支為血管蒂的皮瓣,發(fā)現皮瓣血運欠佳,遂改為帶遠端蒂旋股外側血管降支穿支和遠端穿支雙血供的股前外側皮瓣,大小18 cm×8 cm,皮瓣旋轉135°覆蓋膝前創(chuàng)面,皮瓣血運好。供瓣區(qū)直接拉攏縫合。隨訪半年,皮瓣外形及膝關節(jié)功能良好(圖4)。

圖4 帶遠端蒂旋股外側血管降支穿支和遠端穿支雙血供股前外側皮瓣(18 cm×8 cm)修復膝前創(chuàng)面

4 討 論

膝周皮膚軟組織缺損、骨關節(jié)外露的修復方法較多,既往多采用局部皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣和游離皮瓣等[7-8],在膝部創(chuàng)面修復中效果良好,但或多或少存在著這樣或那樣的問題。傳統的隱動脈皮瓣、腓腸肌肌皮瓣在膝周創(chuàng)面修復中一直起著十分重要的作用,但隱動脈皮瓣切取后供瓣區(qū)一般均需植皮,并且需犧牲隱神經,導致術后小腿及足內側感覺障礙和痛性神經瘤等,肌皮瓣切取方便,但術后受區(qū)及蒂部外形較為臃腫,且供瓣區(qū)需植皮覆蓋,對供區(qū)創(chuàng)傷較大,易引起部分肌肉功能喪失、局部凹陷等。游離皮瓣選擇種類較多,如股前外側皮瓣、背闊肌肌皮瓣等,但均需采用顯微外科血管吻合技術,特別是受區(qū)血管尋找較為困難、繁瑣,手術時間較長,手術風險相對較高。膝上外側皮瓣和膝上內側皮瓣在修復膝部較小創(chuàng)面時也較常應用,但是一旦膝周破壞較大,皮瓣蒂部往往受累,選用此類皮瓣風險較大。在皮瓣外科高度發(fā)展的今天,選擇一種血供可靠、血管蒂長、不犧牲任何主要血管、又能提供多種組織形式、多種穿支形式、對供區(qū)影響小、切取簡便、安全可靠的皮瓣來修復膝周創(chuàng)面是大家共同的追求,股前外側穿支瓣因其具備上述優(yōu)點,目前已被廣泛應用于膝周軟組織缺損的修復。

旋股外側動脈降支自旋股外側動脈發(fā)出后,在股直肌與股外側肌肌間隙向遠端走行,在大腿中段進入股外側肌,沿途發(fā)出數條肌、皮穿支,在大腿遠端與膝上外側動脈、股深動脈遠端有廣泛的吻合并形成血管網,通過這些吻合支來逆向供應旋股外側血管降支及相應的皮瓣,這是遠端蒂股前外側皮瓣切取的解剖學基礎,吻合位置一般在膝上3～10 cm范圍內。盡管遠端蒂股前外側皮瓣血供較好,但在實際操作中在切斷旋股外側動脈降支近端前應先用血管夾予暫時阻斷,如果血供良好則可以選擇此皮瓣。由于遠端蒂股前外側皮瓣是低灌注皮瓣,所以其對壓力更加敏感,在皮瓣轉移或推進時應確保血管蒂沒有任何張力;另外由于靜脈回流主要通過迷宮樣途徑以及瓣膜失效途徑,因此在血管蒂游離時,動靜脈血管束應一起游離,不要分離開。本組病例均未見有明顯的皮瓣充血,提示靜脈血回流充足,即使有短暫的充血,術后2～3天很快就恢復正常。如有靜脈回流障礙,可以考慮采用大隱靜脈與遠端蒂股前外側皮瓣降支的近端靜脈吻合[9-11],本組患者未采用此方法。采用遠端穿支蒂股前外側螺旋槳皮瓣也一樣,在皮瓣解剖中首先應盡量保護好主要穿支,再暫時阻斷近側穿支,觀察皮瓣血供情況來選擇是否采用此類皮瓣。

文獻報道股前外側皮瓣的血管變異較多[12-14],在血管解剖學上可以簡單地分為:①皮瓣穿支的行程變異,這些穿支可以是肌皮穿支或肌間隔穿支。②皮瓣血管蒂的變化,穿支可能來自旋股外側血管的降支或斜支血管,斜支則有可能來自旋股外側血管的降支、橫支等,穿支的位置并非固定不變,術前常規(guī)應用超聲多普勒定位股前外側血管穿支,必要時也可行CTA或彩超來確定。定位的穿支與實際術中探查情況往往存在一些差異,因此在解剖皮瓣時不要過于迷信超聲多普勒的定位,只能作為一種參考。在實際皮瓣手術中應從皮瓣的一側取縱切口至筋膜上或下層,并在皮瓣掀起時盡量保留主要的穿支,根據穿支的大小、部位、多少、類型和修復的需要來進行術中穿支的取舍,再選擇性調整皮瓣的設計,確定采取何種皮瓣血管蒂的形式以及皮瓣所攜帶的組織,因此實際手術中應有幾套手術備選方案,并且在術中靈活運用。本組大部分患者選擇遠端蒂股前外側穿支皮瓣,其次為遠端穿支蒂股前外側螺旋槳皮瓣和雙血供股前外側皮瓣。單純軟組織缺損且無死腔形成時,選擇遠端蒂股前外側穿支皮瓣;創(chuàng)面有腔隙時則選用肌皮瓣或嵌合皮瓣,用攜帶的肌肉組織填充腔隙,肌皮瓣血供豐富,能促進局部愈合、增強抗感染力;如果有關節(jié)韌帶缺損則可以攜帶闊筋膜來進行重建。本組根據膝周不同的缺損情況,選用遠端蒂旋股外側血管降支穿支皮瓣11例,遠端蒂旋股外側血管降支穿支闊筋膜皮瓣6例(其中2例行髕韌帶重建),遠端蒂旋股外側血管降支穿支肌皮瓣4例,遠端穿支蒂股前外側螺旋槳皮瓣3例,以及遠端蒂旋股外側血管降支穿支和遠端穿支雙血供的股前外側皮瓣2例,均取得滿意的效果。遠端蒂旋股外側動脈降支穿支皮瓣與遠端穿支蒂股前外側螺旋槳皮瓣各有優(yōu)缺點:遠端蒂旋股外側動脈降支穿支皮瓣血管蒂長,旋轉點低,修復范圍可達膝下甚至小腿中上段,但解剖相對復雜;遠端穿支蒂股前外側螺旋槳皮瓣切取方便,操作簡單,不損傷肌肉組織,但修復范圍僅局限在膝及上部,且血運會稍差。因此,手術應根據修復的需要及皮瓣的解剖特點隨時調整,必要時可采用雙血供方式的皮瓣修復。

在切取遠端蒂股前外側皮瓣時,有時股前外側皮瓣的穿支并非來源于旋股外側動脈降支,而是來源于其橫支、升支等,與降支不共干,無法直接逆行轉移而需結扎旋股外側動脈主干,再以降支作為血管蒂,這也是一種轉移方式,但對大腿前外側肌群血供影響較大,本組病例未選擇此種形式。

本研究根據不同穿支形式、不同膝周組織缺損狀況,分別采用旋股外側血管降支遠端蒂穿支皮瓣、筋膜瓣、肌皮瓣、遠端穿支蒂股前外側螺旋槳皮瓣和雙穿支血供方式的皮瓣修復,取得了較好的效果,在某種程度上可以替代游離皮瓣的作用,是修復膝周軟組織缺損一種較為理想的方法。