陳岳祺 柳堯 顏潔 劉弘毅 馬迪

【摘要】 目的 分析昆明市中老年2型糖尿病患者不同中醫(yī)證型骨密度的臨床特點。

方法 選取2016年1月～2019年8月在云南省中醫(yī)醫(yī)院住院的593名2型糖尿病患者作為研究對象。根據辨證分型，將患者分為熱盛傷津證、肝腎陰虛證、肝腎陰虛夾瘀證、氣陰兩虛證、氣陰兩虛夾瘀證、陰陽兩虛證6個證候組，同時選擇同期體檢的健康中老年人85例作為對照組，比較7組血生化水平、骨密度和骨代謝生化指標，并對比骨質疏松和骨折發(fā)生率。

結果 糖尿病患者的血生化水平、骨密度和骨代謝生化指標較對照組均有不同程度異常，其中以陰陽兩虛、肝腎陰虛夾瘀、氣陰兩虛夾瘀和肝腎陰虛組異常程度較大。骨質疏松、骨折發(fā)生的比例均為陰陽兩虛組>肝腎陰虛夾瘀組>氣陰兩虛夾瘀組>肝腎陰虛組>氣陰兩虛組>熱盛傷津組。

結論 肝腎陰虛、氣陰兩虛和陰陽兩虛組分別為2型糖尿病的終末期，隨著病程發(fā)展，患者骨質疏松及骨折的發(fā)生率逐漸增加，而合并腎虛及夾瘀的患者更容易發(fā)生骨質疏松及骨折。

【關鍵詞】 中老年;2型糖尿病;骨密度;中醫(yī)證型

中圖分類號：R259?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.001

Clinical study on bone mineral density of different TCM syndromes in middle-aged and elderly patients with type 2 diabetes mellitus in Kunming

CHEN Yueqi， LIU Yao， YAN Jie， LIU Hongyi， MA Di▲

（Department of Endocrinology， Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine—The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021， Yunnan， China）

【Abstract】 Objective To analyze the clinical characteristics of bone mineral density of different TCM syndromes in middle-aged and elderly patients with type 2 diabetes mellitus in Kunming.

Methods From January 2016 to August 2019， 593 patients with type 2 diabetes in Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected as research subjects. According to the syndrome differentiation， the patients were divided into the following 6 syndrome groups： consumption of fluid due to intense heat syndrome group， liver and kidney yin deficiency syndrome group， liver and kidney yin deficiency with blood stasis syndrome group， qi and yin deficiency syndrome group， qi and yin deficiency with blood stasis syndrome group， and yin and yang deficiency syndrome group. At the same time， 85 healthy middle-aged and elderly people who underwent physical examination during the same period were selected as the control group. And then， blood biochemical levels， bone densities， and bone metabolism biochemical indicators of the 7 groups were compared， and the incidence of osteoporosis and fractures was compared.

Results The blood biochemical levels， bone mineral densities and bone metabolic biochemical indexes of diabetic patients were abnormal to varying degrees while comparing with those of the control group. Among them， yin and yang deficiency syndrome group， liver and kidney yin deficiency with blood stasis syndrome group， qi and yin deficiency with blood stasis syndrome group， liver and kidney yin deficiency syndrome group had greater abnormal degree. The proportion of osteoporosis and fracture occurrence was all yin and yang deficiency syndrome group > liver and kidney yin deficiency with blood stasis syndrome group > qi and yin deficiency with blood stasis syndrome group > liver and kidney yin deficiency syndrome group > consumption of fluid due to intense heat syndrome group > qi and yin deficiency syndrome group.

Conclusion Liver and kidney yin deficiency syndrome group， qi and yin deficiency syndrome group， and yin and yang deficiency syndrome group are all at the end stage of type 2 diabetes mellitus. With the development of the disease course， the incidence of osteoporosis and fracture increases gradually， while patients with kidney deficiency and blood stasis are more likely to develop osteoporosis and fracture.

【Key words】 the middle-aged and elderly; type 2 diabetes mellitus; bone density; TCM syndromes

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus， T2DM）的患病率不斷上升，生存率不斷提高，易發(fā)生并發(fā)癥和合并癥[1]，其中骨骼系統(tǒng)的并發(fā)癥可以增加骨折的風險[2]。眾所周知，骨密度（bone mineral density， BMD）在T1DM患者中普遍降低，這也導致了骨質疏松及骨折風險增加[3]，而在T2DM患者中，骨密度是否降低仍存在爭議。有動物實驗研究報告示，高胰島素血癥可引起生長過程中橫斷骨的減少和成骨細胞生成的增加[4]，而中老年患者機體糖脂代謝以及蛋白質代謝異常，使骨量流失[5～6]，從而導致骨量和質量均下降。本研究主要是分析昆明市內中老年T2DM患者的不同中醫(yī)證候類型骨密度變化的特點，以期為預防T2DM患者發(fā)生骨折等并發(fā)癥提供中醫(yī)證候參考及臨床指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年1月～2019年8月在云南省中醫(yī)醫(yī)院（包括光華和滇池兩個院區(qū)）593名T2DM患者作為研究對象。其中，男性337例，女性256例，男女之比1.32∶1，年齡45～96歲，平均（69.45±9.77）歲，病程0.5～30年，平均（5.37±3.89）年。同時選擇同期在我院體檢的健康中老年人85例作為對照組，男性49例，女性36例，男女之比1.36∶1，年齡45～95歲，平均（68.63±8.78）歲。疾病組與對照組的性別及年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準和排除標準

（1）納入標準：①符合西醫(yī)診斷標準者;②骨密度檢查、調查問卷等資料完整者;③年齡在45周歲以上者;④常年在昆明生活20年以上者。（2）排除標準：①經確診為1型糖尿病、妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿病者;②有嚴重的心、肝、腎、腦等并發(fā)癥，或合并有其他嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者;③屬于有原發(fā)性骨質疏松癥、特發(fā)性者;④庫欣綜合征、卵巢切除、胃切除、肝腎疾病及長期臥床等導致骨量改變的疾病者;⑤常年服用皮質類固醇、激素、抗癲癇藥、免疫抑制劑、雌激素、鈣劑、維生素 D 等影響鈣磷代謝的藥物或其他各種影響骨代謝藥物者;⑥合并感染、酮癥等急性并發(fā)癥者。

1.3 診斷標準

T2DM診斷標準參照1999 年世界衛(wèi)生組織（WHO）和美國糖尿病協(xié)會（ADA）專家委員會制定的標準;中醫(yī)辨證分型標準參照2011版《糖尿病中醫(yī)防治指南》[7]并結合我科臨床辨證分為：熱盛傷津證、肝腎陰虛證、肝腎陰虛夾瘀證、氣陰兩虛證、氣陰兩虛夾瘀證、陰陽兩虛證6個證候。

1.4 骨密度測定

采用Prodigy型雙能X線骨密度儀（美國GE公司）， 測定患者腰椎、全髖、股骨頸骨密度T值，其中腰椎骨密度T值進行L1～4正位Wards三角大粗隆骨密度測定，取平均值，參數用骨礦面密度表示（g/cm2）。

1.5 骨代謝標記物及檢測方法

患者夜間空腹12小時以上，清晨采集空腹外周靜脈血及二次晨尿，采用放射免疫法檢測鈣（calcium，Ca）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、血清骨鈣素（bone glaprotein，BGP）、降鈣素（calcitonin，CT）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。

1.6 骨折情況調查

調查患者確診為糖尿病后是否發(fā)生過骨折，對照組詢問近5年的骨折情況。

1.7 統(tǒng)計學方法

所有數據均被錄入SPSS 26.0統(tǒng)計學分析軟件。計量資料服從正態(tài)分布，以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗（SNK法），計數資料以頻數（n）和百分率（%）比較，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

2.1 T2DM中醫(yī)辨證分型

593例T2DM患者中熱盛傷津證52例（8.77%），肝腎陰虛證139例（23.44%），肝腎陰虛夾瘀證82例（13.83%），氣陰兩虛證164例（27.66%），氣陰兩虛夾瘀證83例（14.00%），陰陽兩虛證73例（12.31%）。

2.2 不同組別血糖、糖化血紅蛋白及血脂水平

7組比較，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯及總膽固醇差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T2DM患者中，空腹血糖比較，陰陽兩虛組>氣陰兩虛夾瘀組>肝腎陰虛夾瘀組>氣陰兩虛組>肝腎陰虛組>熱盛傷津組;餐后2小時血糖比較，肝腎陰虛夾瘀組>陰陽兩虛組>氣陰兩虛夾瘀組>肝腎陰虛組>氣陰兩虛組>熱盛傷津組;糖化血紅蛋白比較，陰陽兩虛組>氣陰兩虛夾瘀組>肝腎陰虛夾瘀組>肝腎陰虛組>氣陰兩虛組>熱盛傷津組;甘油三酯比較，熱盛傷津組>氣陰兩虛夾瘀組>氣陰兩虛組>肝腎陰虛夾瘀組>肝腎陰虛組>陰陽兩虛組;總膽固醇比較，氣陰兩虛夾瘀組>熱盛傷津組>氣陰兩虛組>肝腎陰虛夾瘀組>肝腎陰虛組>陰陽兩虛組。見表1。

2.3 不同組別骨密度比較

所有T2DM患者不同部位BMD均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。T2DM患者中，熱盛傷津和氣陰兩虛兩組的腰椎、全髖及股骨頸BMD較肝腎陰虛、肝腎陰虛夾瘀、氣陰兩虛、陰陽兩虛四組高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而熱盛傷津、氣陰兩虛兩組之間腰椎、全髖及股骨頸BMD比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;T2DM患者中，腰椎BMD比較，陰陽兩虛組<肝腎陰虛夾瘀組=氣陰兩虛夾瘀組<肝腎陰虛組<氣陰兩虛組<熱盛傷津組;全髖BMD比較，陰陽兩虛組<肝腎陰虛夾瘀組<氣陰兩虛夾瘀組<肝腎陰虛組<氣陰兩虛組<熱盛傷津組;股骨頸BMD比較，陰陽兩虛組<氣陰兩虛夾瘀組<肝腎陰虛夾瘀組<肝腎陰虛組<氣陰兩虛組<熱盛傷津組。見表2。

2.4 不同組別骨代謝生化指標比較

T2DM患者的骨代謝生化指標較對照組均有異常表現，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。糖尿病患者中，PTH比較，陰陽兩虛組>氣陰兩虛夾瘀組>肝腎陰虛夾瘀組>氣陰兩虛組>肝腎陰虛組>熱盛傷津組;CT比較，氣陰兩虛夾瘀組<肝腎陰虛夾瘀組<陰陽兩虛組<肝腎陰虛組<氣陰兩虛組<熱盛傷津組;BGP比較，肝腎陰虛夾瘀組<陰陽兩虛組<氣陰兩虛夾瘀組<肝腎陰虛組<氣陰兩虛組<熱盛傷津組;Ca比較，氣陰兩虛夾瘀組<肝腎陰虛夾瘀組<熱盛傷津組<肝腎陰虛組=氣陰兩虛組<陰陽兩虛組;ALP比較，肝腎陰虛夾瘀組>氣陰兩虛夾瘀組>陰陽兩虛組>肝腎陰虛組>氣陰兩虛組>熱盛傷津組。見表3。

2.5 不同組別骨質疏松及骨折情況

593例T2DM患者中，存在骨質疏松的患者共187例（31.53%），對照組骨質疏松共11例（12.94%），糖尿病患者骨質疏松發(fā)生比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.431，P<0.01）;T2DM患者自確診糖尿病后，發(fā)生骨折共114例（19.22%），對照組近5年發(fā)生骨折共3例（3.53%）;T2DM患者骨折發(fā)生比例明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.825，P<0.01）。T2DM患者中，骨質疏松、骨折發(fā)生比例均為陰陽兩虛組>肝腎陰虛夾瘀組>氣陰兩虛夾瘀組>肝腎陰虛組>氣陰兩虛組>熱盛傷津組。見表4。

3 討? 論

T2DM屬于祖國醫(yī)學的“消渴”“消癉”范疇，其病機為陰津虧損[8]，初期燥熱偏盛，即熱盛傷津證多見，由于陰虛為本，隨著疾病發(fā)展，陰虛可導致氣虛，則氣陰兩虛多見[9]，病位在腎，與肺、胃均相關，中末期見肝腎陰虛，末期陰損及陽，導致陰陽兩虛。在疾病發(fā)生發(fā)展中，當出現肝腎陰虛時，由于肝藏血，血又由腎水所化生，腎陽所化之氣藏于血中，當肝腎陰虛或氣陰兩虛時，血中溫陽之氣衰少，即高血糖狀態(tài)加重炎癥反應，引起血管內皮損傷等[10]，而呈現瘀血狀態(tài)，便出現肝腎陰虛夾瘀證及氣陰兩虛夾瘀證。因此糖尿病早期主要見熱盛傷津證，病程中逐漸發(fā)展為肝腎陰虛證和氣陰兩虛證，再往后發(fā)展為夾瘀之證[11]，病程末期則主要為陰陽兩虛證。

本研究中，所有證型的T2DM患者，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均高于對照組，而各個部位的BMD較對照組均有不同程度降低，證實糖尿病患者由于血糖控制不佳，更容易出現骨密度降低，導致骨質疏松，與謝冰秀等[12]的研究結果一致。T2DM患者骨代謝生化指標較對照組均受到不同程度影響，證實發(fā)生糖尿病后，骨代謝發(fā)生異常，骨質逐漸遭到破壞，張延英等[13]在研究老年糖尿病患者骨質疏松性骨折患者的生化指標時，也證實了這一點。在PTH、CT、BGP和ALP比較中，均以陰陽兩虛組、氣陰兩虛夾瘀組、肝腎陰虛夾瘀組和肝腎陰虛較對照組變化大。Ca的比較中，反而陰陽兩虛組、肝腎陰虛組、氣陰兩虛組高于熱盛傷津組，與施賽婷等[14]的相關研究提示氣陰兩虛證患者25- 羥基維生素D值最大的觀點存在差異，考慮患者在糖尿病病程中，鈣離子逐漸丟失，但到后期，患者對骨質疏松癥有一定的了解后，長期進行口服鈣劑的補充，導致陰陽兩虛組的患者Ca較其他組均高。

骨質疏松及骨折的發(fā)生比例均為陰陽兩虛組>肝腎陰虛夾瘀組>氣陰兩虛夾瘀組>肝腎陰虛組>氣陰兩虛組>熱盛傷津組，兩者的發(fā)生比例基本遵循血糖、糖化血紅蛋白、骨密度及骨代謝生化指標的異常程度，即異常越大，骨質疏松及骨折發(fā)生率越高，與蔡佳瑤等[15]的研究結果類似。但與甘油三酯和總膽固醇的異常情況并無明顯相關性，考慮跟T2DM患者的發(fā)生原因相關，即患者存在胰島素抵抗，至疾病中晚期，胰島素抵抗進一步加重，血糖控制不佳，但患者在長期與病魔的抗爭中，身體脂肪逐漸消耗，加上患者長期的飲食控制，導致甘油三酯和總膽固醇并不隨T2DM的發(fā)展而進一步增高。本研究也提示，甘油三酯和總膽固醇并不與骨質疏松及骨折發(fā)生率呈正相關。

另外，肝腎陰虛證與氣陰兩虛證同為T2DM的中期，但肝腎陰虛證患者骨質疏松及骨折發(fā)生率均高于氣陰兩虛證患者，考慮腎與骨的關系相關，腎主骨生髓，腎虛可致骨痿[16]。腎精虧損，骨髓和血生化無源，骨失髓血之充養(yǎng)，骨骼脆弱無力，則引起骨折等癥，骨質疏松的主要病機，腎虛為本是普遍認識[17]。

本研究還發(fā)現，肝腎陰虛夾瘀和氣陰兩虛夾瘀這兩組夾瘀證候的患者較單純肝腎陰虛和氣陰兩虛組的患者發(fā)生骨質疏松及骨折的概率更高。中醫(yī)指出“不通則痛，不榮則痛”，瘀血不去，新血不生，病程延長，使瘀中夾虛，進一步加重骨痿[18]，則出現痛癥，當腰膝關節(jié)出現骨痛癥狀時，提示局部關節(jié)已經存在骨質疏松或骨折現象。一些學者認為糖尿病骨質疏松癥為虛實夾雜之證，以陰為虛，血瘀為實，故在對其治療中，補虛的同時兼顧逐瘀通絡，經過逐瘀通絡治療后，患者癥狀可緩解[19]，間接表明T2DM骨質疏松癥發(fā)生跟瘀血阻絡有關。

綜上所述，T2DM從早期到末期可以分為熱盛傷津證、肝腎陰虛證、肝腎陰虛夾瘀證、氣陰兩虛證、氣陰兩虛夾瘀證、陰陽兩虛證6個證候，隨著病程的發(fā)展，患者骨質疏松及骨折的發(fā)生率逐漸增加，而腎虛及夾瘀更易發(fā)生骨質疏松及骨折，對于高危證型的患者，臨床醫(yī)師可給予補腎通絡等治療[20]，以減少骨質疏松及骨折的發(fā)生。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-05-07 修回日期：2021-09-23）

（編輯：梁明佩）