葛現(xiàn)才，殷德英，辛群

SWOT分析是英文strength(優(yōu)勢)、weakness(劣勢)、opportunity(機(jī)遇)和threat(挑戰(zhàn))的縮寫，最早由韋克里教授于1982年提出，其實(shí)質(zhì)是事物根據(jù)現(xiàn)有資源，進(jìn)一步分析內(nèi)部的優(yōu)勢和劣勢以及外部環(huán)境的機(jī)會與威脅并進(jìn)行綜合和概括,進(jìn)而選擇適當(dāng)戰(zhàn)略的態(tài)勢分析方法。筆者運(yùn)用SWOT分析法就微波消融術(shù)治療甲狀腺腫瘤的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會和威脅進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)對策，為臨床甲狀腺腫瘤的治療策略選擇上提供參考。

1 甲狀腺腫瘤的治療現(xiàn)狀

統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)近年來甲狀腺腫瘤的發(fā)病率快速穩(wěn)定增加，尤其是女性患者更為明顯[1-2]，其中大部分為良性結(jié)節(jié)，僅有5%～13%為惡性結(jié)節(jié)，多數(shù)甲狀腺腫瘤無需治療，定期復(fù)查即可，對于惡性腫瘤患者和部分良性甲狀腺結(jié)節(jié)由于影響美觀、出現(xiàn)壓迫并發(fā)癥的患者常需要手術(shù)治療，但由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，對患者生活質(zhì)量可能造成嚴(yán)重負(fù)面影響備受爭議[3]。

2 微波消融術(shù)的概念及工作原理

微波消融(microwave ablation，MWA)是近年來快速發(fā)展起來的一種對靶組織進(jìn)行熱處理的治療技術(shù)，它在超聲引導(dǎo)下進(jìn)入靶組織之中，通過發(fā)射電磁波產(chǎn)生一定的微波能量，將微波引起的水分子運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化為熱能，產(chǎn)生局部高溫，使活性細(xì)胞脫水、蛋白質(zhì)發(fā)生凝固和壞死，壞死組織被機(jī)體的吞噬細(xì)胞吞噬、吸收、代謝[4]。微波消融術(shù)已廣泛應(yīng)用于肝臟、肺部等腫瘤的治療，并被大家所認(rèn)可和接受[5]。

3 微波消融術(shù)治療甲狀腺腫瘤的SWOT分析

3.1 優(yōu)勢(strengths，S)分析

3.1.1 不留疤，美容效果好；局部麻醉，機(jī)體創(chuàng)傷小 甲狀腺開放手術(shù)是治療甲狀腺腫瘤最常用的治療方式，但在頸部一般會留下瘢痕，影響患者的美觀，雖然腔鏡甲狀腺手術(shù)切口比較隱蔽，避免了頸部手術(shù)瘢痕的裸露，但皮下隧道的建立需要大面積皮瓣分離而引起的損傷也不能忽視[6]，甚至還會出現(xiàn)鎖骨上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[7]。而微波消融術(shù)則只需在體表有一個(gè)直徑3 mm左右的針眼就可以完成，術(shù)后不會留下明顯的瘢痕，真正做到了美容的效果。

無論是常規(guī)手術(shù)還是腔鏡術(shù)式均需要在全身麻醉下進(jìn)行操作，然而全身麻醉本身就會給患者帶來肺部感染、喉頭水腫、聲音嘶啞等并發(fā)癥，部分患者在術(shù)后會因咽部不適而導(dǎo)致劇烈咳嗽，引起頸部切口大出血等并發(fā)癥；有些甲狀腺腫物較大導(dǎo)致氣管移位或狹窄者、部分基礎(chǔ)情況差，因無法耐受全身麻醉，而喪失了救治機(jī)會[8]。微波消融術(shù)絕大多數(shù)是在局部麻醉下完成的，避免了全身麻醉帶來的風(fēng)險(xiǎn)和限制，放寬了手術(shù)適應(yīng)癥，且部分巨大腫瘤患者可以先進(jìn)行微波消融術(shù)達(dá)到減瘤效果，體質(zhì)改善后再行開放性手術(shù)，為他們爭取手術(shù)的機(jī)會。

3.1.2 對甲狀腺功能影響小，術(shù)后不用長期口服藥物 常規(guī)手術(shù)及各種腔鏡手術(shù)在切除甲狀腺腫瘤的同時(shí)，常或多或少附帶切除部分甚至全部正常甲狀腺組織，導(dǎo)致不同程度的甲狀腺功能減退，甲狀腺素對人體的生長發(fā)育、新陳代謝都具有重要意義，因此患者術(shù)后不得不終身口服左旋甲狀腺素片，給生活帶來了不便。微波消融術(shù)對甲狀腺正常組織影響小，通常不會引起術(shù)后甲狀腺功能減退或不全，無需長期口服藥物。

3.1.3 微波消融術(shù)優(yōu)于其它消融術(shù)式 目前被應(yīng)用于甲狀腺疾病的消融治療主要包括化學(xué)消融術(shù)和熱消融兩種。化學(xué)消融術(shù)主要是指經(jīng)皮無水乙醇注射治療(ethanol ablation，EA)，而經(jīng)皮無水乙醇消融術(shù)是主要用于治療單純性甲狀腺囊腫，雖曾被用作治療頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,但需要重復(fù)注射才能完全消融，且一旦滲漏就會造成正常組織的損傷，還會引起聲音嘶啞等并發(fā)癥而不被接受[9]；熱消融術(shù)包括微波消融、射頻消融(radiofbquency ablation，RFA)、激光消融(laser ablation，LA)等，這些技術(shù)由于各自的作用原理不同，治療效果也不盡相同，研究證實(shí)MWA對與腫瘤消融成功率有關(guān)的熱沉效應(yīng)的敏感性較低，可達(dá)到更高的溫度，在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生較大的消融區(qū)，同時(shí)MWA還可增強(qiáng)消融邊緣區(qū)域的血液和淋巴循環(huán)，從而加速組織的再生和修復(fù)能力，具有治療時(shí)間短、消融范圍大、腫瘤殺傷徹底等優(yōu)點(diǎn)[10]，被公認(rèn)為是目前治療甲狀腺腫瘤微波消腫的最佳選擇。

3.2 劣勢(weakness，W)分析

3.2.1 微波消融術(shù)并發(fā)癥；醫(yī)保部分指標(biāo)超標(biāo) 微波消融術(shù)常見的并發(fā)癥有聲音嘶啞、出血、頸部疼痛不適、表面皮膚燒灼等，尤其是在甲狀腺腫瘤位置靠后、瘤體較大的患者喉返神經(jīng)的損傷多見[11]，而瘤體位于表面的患者，出現(xiàn)并發(fā)皮膚燒灼的幾率偏大。

部分患瘤體巨大或多發(fā)腫瘤患者一次手術(shù)很難徹底消融，需要多次住院進(jìn)行反復(fù)消融，增加了治療費(fèi)用，延長了住院時(shí)間，且部分地區(qū)微波消融針還未納入醫(yī)保，導(dǎo)致醫(yī)保考核的報(bào)銷比例、自費(fèi)比例等超標(biāo)，從醫(yī)?？己酥笜?biāo)來講，微波消融治療的開展是存在一定困境的。

3.2.2 術(shù)后復(fù)診存在難度，根治方面存在不足 術(shù)后腫瘤組織的吸收需要半年甚至更長的時(shí)間[12]，這樣導(dǎo)致部分良性腫瘤患者在以后復(fù)診過程中，因消融手術(shù)導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域的甲狀腺組織在彩超下呈現(xiàn)出形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、縱橫比大于1等惡性腫瘤的特征，誤導(dǎo)病人和臨床醫(yī)生做出錯(cuò)誤的判斷。并且微波消融術(shù)不能對中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性治療，導(dǎo)致術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性較高。

3.2.3 術(shù)者資質(zhì)缺乏統(tǒng)一，規(guī)范指南有待制定 雖然最近我國有些醫(yī)學(xué)組織及協(xié)會借鑒國內(nèi)外的現(xiàn)狀制定了專家共識[13]，但是還未形成明確的、公認(rèn)的指南；并在不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院，術(shù)者也不盡相同，有的為外科醫(yī)生，有的是超聲科醫(yī)生，有些則是內(nèi)分泌科醫(yī)生，比較雜亂；患者納入標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，忽略了以病人為本的服務(wù)宗旨，筆者期待制定權(quán)威性相關(guān)技術(shù)指南，明確手術(shù)的禁忌癥、適應(yīng)癥，同時(shí)加強(qiáng)手術(shù)人員的資質(zhì)認(rèn)證和專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，設(shè)立考核制度。

3.3 機(jī)遇(opportunity，O)分析

3.3.1 甲狀腺腫瘤發(fā)病率增加，適用手術(shù)人群增加 甲狀腺腫瘤發(fā)病率逐年增高，且部分良性甲狀腺結(jié)節(jié)可能會出現(xiàn)局部壓迫、影響美觀甚至導(dǎo)致患者窒息引發(fā)生命危險(xiǎn)[20]。因?yàn)槿轭^狀癌發(fā)展緩慢的特性，部分學(xué)者建議積極監(jiān)測作為一線管理PTMC[14]； 但YONG等[15]認(rèn)為由于積極監(jiān)測患者產(chǎn)生焦慮和恐懼的生活質(zhì)量并不優(yōu)于手術(shù)治療組。因此，選擇積極監(jiān)測還是手術(shù)仍存在爭議。

3.3.2 人們對美的追求越來越高，微創(chuàng)無疤是發(fā)展趨勢 常規(guī)手術(shù)會給患者頸部留下手術(shù)瘢痕，影響美觀；雖然隨著腔鏡技術(shù)和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在一定程度上縮短了手術(shù)切口長度，把手術(shù)切口放置于比較隱蔽的部位，但仍然難免留下皮膚瘢痕，尤其是瘢痕體質(zhì)者，隨著瘢痕的逐步增生，也會產(chǎn)生瘙癢、疼痛等不適，影響患者的生活質(zhì)量。消融治療創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后即可正常生活和工作，且無需長期服藥；頸部無切口瘢痕，達(dá)到美容目的。

3.3.3 技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)并發(fā)癥逐漸減少 彩色多普勒是甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)中的重要指導(dǎo)手段，但在判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)及消融區(qū)是否仍有殘留方面存在不足，而超聲造影檢查徹底消融區(qū)域局部是無造影劑充填的，可以反復(fù)使用，能簡便、實(shí)時(shí)監(jiān)控甲狀腺微波消融術(shù)的過程和效果，被公認(rèn)為是安全、有效的手段，有較好的臨床推廣價(jià)值[16]。 同時(shí)隨著MWA技術(shù)的不斷成熟，許多專家通過自己的臨床操作，積累經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，總結(jié)出了“移動(dòng)消融技術(shù)”、“人工液體隔離區(qū)”和“杠桿撬離法”[17]等許多手術(shù)技巧和保護(hù)措施，在一定程度上減少了熱傳導(dǎo)對神經(jīng)損傷，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步優(yōu)化了微波消融術(shù)。

3.4 挑戰(zhàn)(threat，T)分析

3.4.1 甲狀腺癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病灶的處理 手術(shù)治療仍然是甲狀腺癌的主要治療手段，其中最常見的是乳頭狀甲狀腺癌，其預(yù)后大多良好，但仍然有一部分患者面臨術(shù)后復(fù)發(fā)以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[18]。復(fù)發(fā)性甲狀腺癌的診治需要考慮更多的因素，在降低再次復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)的前提下，應(yīng)盡可能保護(hù)病人的生理功能和生活質(zhì)量，甲狀腺惡性腫瘤對放化療不敏感，且無特效藥物，部分患者經(jīng)歷過一次手術(shù)后會對再次手術(shù)心生恐懼，拒絕接受，而甲狀腺腫瘤微波消融術(shù)可以在一定程度上對病灶起到減瘤、控瘤的效果[19]，減輕患者的痛苦，改善患者的生活質(zhì)量。

3.4.2 對于部分微小乳頭狀癌患者微波消融術(shù)則是新的選擇 超聲檢查是目前檢測甲狀腺結(jié)節(jié)最靈敏的方法[20]，可檢出臨床觸診不能發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，細(xì)針穿刺抽吸活檢術(shù)(fine-needle aspiration, FNA)是目前甲狀腺腫瘤術(shù)前安全、可靠、經(jīng)濟(jì)的診斷檢查方法，推薦應(yīng)用于直徑>1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷，而對于直徑<1 cm的微小結(jié)節(jié)應(yīng)用較少，主要原因是病灶較小難以取材，假陽性率和假陰性率均較高[21]。而研究發(fā)現(xiàn)50%的新發(fā)病例為PTMC[22]；甚至部分甲狀腺腫瘤小于5 mm，F(xiàn)NA很難準(zhǔn)確的取到組織或者取到足夠的組織進(jìn)行病理檢查，而常規(guī)手術(shù)可以將其整個(gè)切除送檢，所以此類患者在微波消融治療方面存在確診困難的缺陷，需要術(shù)者術(shù)前選擇合適的患者，并與患者反復(fù)詳細(xì)溝通，講明利害，術(shù)中做到徹底消融。

4 微波消融術(shù)治療甲狀腺腫瘤的策略分析

4.1 S-O策略

S-O策略指個(gè)體將事物的自身積極因素與外部環(huán)境中的有利因素相關(guān)結(jié)合，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，充分利用，是當(dāng)前最佳的策略。目前甲狀腺疾病的發(fā)病率愈來愈高，需要手術(shù)的患者也越來越多，但常規(guī)開放性手術(shù)會給患者帶來頸部瘢痕，還會損傷正常甲狀腺組織，可能會導(dǎo)致甲狀腺功能減低；局部晚期或年老體弱的病人無法耐受麻醉等原因不能進(jìn)行傳統(tǒng)的手術(shù)治療，可以利用微波消融的微創(chuàng)、痛苦小、局麻、恢復(fù)快、頸部無瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)病人的實(shí)際情況制定個(gè)體化治療方案，更好的服務(wù)于廣大患者。

4.2 W-O策略

W-O策略指個(gè)體規(guī)避自身內(nèi)在劣勢、強(qiáng)化外部優(yōu)勢的一種策略。該策略主張?jiān)诳朔⒉ㄏ谛g(shù)消極因素的基礎(chǔ)上，充分利用外部環(huán)境中的有利因素，降低消極因素，擴(kuò)大積極因素，是一種內(nèi)外結(jié)合的策略。微波消融術(shù)也會有神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，所以要在手術(shù)過程中充分利用“移動(dòng)消融技術(shù)”、“人工液體隔離區(qū)”和“杠桿撬離法”等技術(shù)，盡量減少手術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生；筆者呼吁相關(guān)專業(yè)組織及協(xié)會，盡早制定相關(guān)規(guī)范及指南，對手術(shù)人員的資質(zhì)、手術(shù)病人的選擇和相關(guān)臨床路徑進(jìn)行規(guī)范化管理，做到有理可依，有規(guī)可循，并定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核，督促醫(yī)務(wù)人員不斷強(qiáng)化技能，更好的服務(wù)于患者。

4.3 S-T策略

S-T策略指個(gè)體利用自身優(yōu)勢降低外部劣勢的一種策略。該策略旨在注重發(fā)揮微波消融術(shù)積極因素的基礎(chǔ)上，克服外在的不利因素，盡量拉大自身的積極因素、縮小外在不利帶來的影響，是一種以內(nèi)部為主的策略。在自身積極因素明顯，而遇到外在不利因素的情況下，可采取此策略。對于費(fèi)用，必要時(shí)在無菌、無瘤原則的前提下，同一個(gè)患者的微博消融針可以再次消毒，重復(fù)利用，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。雖然微波消融術(shù)存在一定的手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)不徹底性及部分患者無法取材進(jìn)行明確的病理診斷，但術(shù)者在術(shù)前可以嚴(yán)格按照相關(guān)“專家共識”及患者實(shí)際情況嚴(yán)控手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)，在術(shù)中利用彩超密切觀察消融進(jìn)展及效果，在避免引起甲狀腺功能減低和安全的前提下，對腫瘤進(jìn)行徹底的消融，盡可能降低術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

4.4 W-T策略

W-T策略指個(gè)體將自身劣勢與外部劣勢降低到最小的一種策略。該策略旨在特殊條件下，及時(shí)消除消極因素，避開外環(huán)境中的不利因素，將內(nèi)外因素中的不利因素減少到最低值，是不得已才采取的策略。該策略是在自身優(yōu)勢不明顯，而外部環(huán)境威脅增加的情況下使用。對微小乳頭狀癌的診斷方面，筆者建議術(shù)者及彩超技師加強(qiáng)協(xié)作，提高穿刺活檢的成功率；術(shù)前對患者頸部利用彩超進(jìn)行仔細(xì)探查，明確腫瘤位置、血管位置以及進(jìn)針路徑，降低并發(fā)癥的發(fā)生率；因微波消融手術(shù)不能對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)的預(yù)防性處理，并對特殊部位的甲狀腺腫瘤消融存在困難，消融效果欠佳，且即使是在開放手術(shù)對頸部淋巴結(jié)進(jìn)行預(yù)防性清除后，仍然存在術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能，所以術(shù)者必須嚴(yán)把選擇病人關(guān)，嚴(yán)控手術(shù)操作關(guān)，真正做到以病人為中心，把病人利益作為手術(shù)的出發(fā)點(diǎn)。

超聲引導(dǎo)微波消融效果良好，并且可縮短甲狀腺腫瘤的住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量，筆者運(yùn)用SWOT分析法，客觀分析微波消融術(shù)在治療甲狀腺腫瘤中的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會和威脅，并提出相應(yīng)的策略，希望能為臨床工作起到一定的參考意義。