蔣嬙 楊道平

川崎?。╧awasaki disease,KD）自1967年首次報道以來，其發(fā)病率有逐漸升高跡象［1］。有調查顯示，北京地區(qū)<5歲兒童川崎病的發(fā)病率已從2004年的 55/100 000 上升到 2009 年的 87/100 000［2］。川崎病主要危害為冠狀動脈病變（coronary artery lesion,CAL），較常見的有冠狀動脈擴張和冠狀動脈瘤［3］。據(jù)國外流行病學數(shù)據(jù)統(tǒng)計CAL發(fā)生率為15%～25%［4］，而在我國，雖已施行了大劑量靜脈免疫球蛋白聯(lián)合阿司匹林的正規(guī)治療，CAL的發(fā)生率仍有15.9%，冠狀動脈瘤的發(fā)生率為1.8%［5］。2017年美國心臟協(xié)會發(fā)表的聲明指出以Z值，即通過體表面積校正冠狀動脈管腔內徑來對冠狀動脈異常情況進行分類，并明確定義Z值≥10 mm，或內徑絕對值≥8mm為巨大冠狀動脈瘤［1］。巨大冠狀動脈瘤瘤內易形成血栓，遠期發(fā)生冠狀動脈狹窄、閉塞的可能性大，從而引起心肌缺血、梗死，甚至是猝死［3］。對于出現(xiàn)巨大冠狀動脈瘤的患兒，推薦小劑量阿司匹林聯(lián)合華法林或低分子肝素治療［6］。國內有文獻研究表明華法林聯(lián)合小劑量阿司匹林可有效減少血栓形成［7］。賴惠東［8］分析了某院心內科住院患者應用華法林的情況顯示，由華法林導致的出血發(fā)生率為26.76%。查詢國內文獻得知，注射低分子肝素所致的皮下出血發(fā)生率為34%～42%［9］?？梢娮龊萌A法林及那屈肝素鈣的藥物護理對川崎病合并巨大冠狀動脈瘤患兒的重要性?，F(xiàn)將醫(yī)院收治的11例川崎病合并巨大冠狀動脈瘤的患兒口服華法林、皮下注射那屈肝素鈣的護理總結如下。

1 病例來源

2018年1 月—2019年12月蘇州大學附屬兒童醫(yī)院心血管內科收治川崎病合并巨大冠狀動脈瘤患兒11例，其中女2例，男9例。年齡最小4月23天，最大3歲4月。心臟彩超均示雙側冠狀動脈瘤樣擴張，其中串珠樣擴張7例，囊樣擴張2例，梭樣擴張2例，其中2例瘤內已有一定程度的血栓形成。住院期間心電圖檢查均未出現(xiàn)ST段改變及病理性Q波。

2 護理方法

2.1 口服華法林的護理

2.1.1 確保華法林服用的準確性 本組患兒年齡小，體重輕，華法林劑量少，另外華法林劑量又需時常調整，影響華法林代謝的因素多，導致華法林劑量的準確性易受影響。華法林服藥時間應較為固定，并且每日服藥的時間相差不應>2 h［10］。有文獻將川崎病服用華法林的時間安排在每晚20:00［11］，我科根據(jù)實際情況將服藥時間安排在每日午餐后，主要是考慮到患兒睡眠早，作息時間不定，如出現(xiàn)漏服的情況，還有時間補服。我科使用華法林為片劑，每片2.5 mg，使用10 ml溫水將其充分溶解，在患兒情緒穩(wěn)定時喂服，防止劇烈哭鬧引起嗆咳或嘔吐影響劑量的準確。本組患兒服用華法林劑量準確，有2例雖未在規(guī)定時間服用，但都能在2 h內補服。11例患兒服藥期間均未發(fā)生嘔吐、嗆咳。

2.1.2 INR檢測的護理 患兒服用華法林期間，每3 d檢查1次凝血常規(guī)，并根據(jù)INR測定值微調華法林的劑量。如食用了影響華法林代謝的食物或使用了影響華法林藥效的藥物應重新檢測INR。本組患兒年齡小，血標本采集較困難，頻繁的檢測更加大了采集的難度。采血成功率與年齡、采集部位、穿刺水平有關。根據(jù)王英等［12］文獻報告，≥3歲選擇手背靜脈和肘部靜脈，≤1歲選擇頭皮淺靜脈、大隱靜脈，1～3歲選擇肘部靜脈、大隱靜脈較多，采血時需取得家屬的理解和配合。肖秀麗［13］通過對比，靜脈采血后按壓10 min的止血效果優(yōu)于3 min、5 min，故采集后按壓10 min，以避免出血。同時將血標本充分搖勻，30 min內送檢［11］，以減少實驗室誤差影響檢查結果。本組患兒住院期間INR介于目標值內。

2.1.3 避免食用影響華法林藥效的食物 華法林服用后維生素K環(huán)氧化物還原酶復合物的活性受抑制拮抗，維生素K及其環(huán)氧化物的轉化受影響，從而間接抑制凝血因子的活化，產生抗凝效果［14］。因此富含維生素K的食物及維生素K含量少的食物均會影響華法林的藥效，應避免食用。富含維生素K食物（可降低華法林的抗凝作用）常見的有菠菜、油麥菜、西蘭花、萵苣、豬肝、橄欖油等，維生素K含量少（可增強華法林的抗凝作用）常見的食物有黃瓜、生姜、大蒜、茄子、西葫蘆、葡萄、芒果、柚子等。本組患兒中有3例需母乳喂養(yǎng)，告知其母親也應盡量避免食用以上食物?？傊诜萌A法林期間應遵循不隨意改變飲食結構，不額外添加營養(yǎng)品的原則。本組患兒服用華法林期間能保持飲食結構不變，未攝入易影響華法林作用的食物。

2.1.4 注意藥物相互作用的宣教 能增加華法林作用的常見藥物有阿莫西林、阿奇霉素、水合氯醛、頭孢美唑、頭孢哌酮、奧美拉唑等，能降低華法林作用的常見藥物有維生素K、利巴韋林、螺內酯、苯巴比妥等，影響華法林作用的中藥有人參、當歸、枸杞、龜苓膏等。我科將影響華法林藥效的食物和藥物制成宣教表，發(fā)放給11例患兒家屬，便于其查詢。

2.2 皮下注射那曲肝素鈣的護理

2.2.1 注射部位 常用注射部位有上臂三角肌下緣、腹壁、臀部外上側、大腿上前側和外側，而腹壁因注射面積相對較大、藥物外滲風險小、痛感輕、易操作等特點已得到國內外認可其作為皮下注射的首選部位［15］。專家共識［15］建議患兒可選擇臀部或大腿，但鑒于在臀部、大腿注射易引起患兒恐懼，痛感明顯，故我科仍選擇腹壁作為注射部位。

2.2.2 注射體位 注射體位由注射部位決定。屈膝仰臥位時腹壁松弛，便于捏起皮膚形成褶皺，易于藥液注入皮下脂肪，使痛感減輕，最大限度的減少皮下出血［16］。因此患兒在注射時平臥，請家屬協(xié)助屈膝，并保持該體位直至注射結束。

2.2.3 注射方法 注射前先將多余劑量的藥液精確排入1 ml注射器，空氣彈至藥液上方后，常規(guī)消毒，右手以握筆式持針，左手示指和拇指捏起腹壁皮膚形成褶皺，于褶皺最高點快速垂直進針。因左手全程捏皮膚，右手持針，想抽回血很難，如勉強操作，容易引起針尖移位，再加上腹壁結構疏松，毛細血管少，注射藥液前可不抽回血。國內有文獻建議［17］，推注藥液時間10 s，推注藥液結束后再停留10 s的方法，可使皮下出血發(fā)生率減少，痛感減輕。需要注意的是整個注射過程應始終保持腹壁皮膚處于褶皺狀態(tài)。

2.2.4 注射后按壓 對于注射后是否按壓，以及按壓時間目前仍有很大爭論。有文獻表明皮下出血的發(fā)生率與按壓時間呈反比關系［18］。本組患兒長期服用阿司匹林，同時華法林、那屈肝素鈣又需使用較長時間，因此注射后應按壓，按壓時間和按壓力度參考服用阿司匹林的老年人注射低分子肝素后的按壓時間和力度，以皮膚下陷不超過0.5 cm的力度按壓5～6 min［18］。另外我科護士發(fā)現(xiàn)使用無菌棉球按壓，會在取下棉球時粘下針眼處的血痂而引起再次出血的情況，故改用無菌敷貼（針眼貼、瓶口貼）按壓止血，取得了較好的止血效果，能有效防止再次出血。

2.3 出血的觀察及處理

使用華法林有較高的出血風險，因此應重點觀察出血征象。每班查看患兒全身皮膚黏膜有無出血點，留置針靜脈穿刺處有無出血滲血，牙齦、鼻腔有無出血。年長患兒重視其主訴，詢問感受，出現(xiàn)頭痛、噴射樣嘔吐、哭鬧煩躁需警惕顱內出血，有茶色尿、嘔血、便血提示消化道出血。每隔3 d復查1次凝血常規(guī)，每周復查尿常規(guī)、糞常規(guī)2次。本組11例患兒中有1例出現(xiàn)鼻腔出血，表現(xiàn)為血凝塊，該患兒既往有鼻出血史。1例患兒大便可見少量血絲，大便隱血實驗陽性。2例患兒均停用當日華法林，并給予維生素K1注射后出血停止，其余患兒未見出血征象。

2.4 自我保健

重視生活中的細微處，從細節(jié)做好保護。養(yǎng)成不摳鼻的習慣，避免鼻腔黏膜損傷。選擇軟毛牙刷，輕柔刷牙。玩具選擇應光滑圓潤、避免尖銳。住院期間使用床圍包裹床欄，避免睡眠時磕碰床欄引起出血。避免跑跳，以免跌倒。還應保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈哭鬧。

3 結果

11例患兒中有1例出現(xiàn)鼻腔出血，為血凝塊，詢問得知該患兒既往有鼻出血史。1例患兒大便可見少許血絲，立即留取大便標本送檢，結果隱血試驗陽性。2例患兒均停用當日華法林，并注射維生素K1拮抗后未再出血。其余9例患兒用藥后未出現(xiàn)出血不良事件。11例患兒住院期間均未發(fā)生心肌缺血、梗死，通過積極的治療及細致的護理，已出院，門診定期隨訪。

4 經驗與體會

華法林是目前公認的治療川崎病合并冠狀動脈瘤的常用抗凝藥物，但是兒童使用經驗少，兒童的使用主要參照成人標準，并且華法林治療窗口窄，影響因素多，個體差異大，因此做好華法林的用藥護理，保證藥物療效，對于患兒來說顯得十分重要。那屈肝素鈣作為70年代發(fā)展起來的一種新型抗凝藥物，目前在臨床使用也是越來越多，其在成人深靜脈血栓、腦梗死等疾病的護理體會多有報道，但是在患兒的報道相比華法林更少。另外那屈肝素鈣需采取注射的方式，給患兒造成了心理上的恐懼和生理上的痛苦。只有掌握注射方法，提高注射技巧才能在一定程度上減輕患兒的痛感，緩解患兒的恐懼。在做好藥物護理的同時，還應提高患兒及家屬的自我保護意識，避免外在因素引起的出血。此外還應觀察藥物不良反應所導致的出血，及時發(fā)現(xiàn)出血傾向，特別是顱內出血、消化道出血等嚴重出血對患兒生命的威脅。藥物知識宣教的知曉率可提高華法林服用的準確性，需做好每位服用該藥的患兒及家屬的健康宣教工作。