姚媛媛 沈鳴雁 陳曉飛 張園園 沈如芬 馮志仙

作者單位: 310005 浙江省杭州市,樹蘭（杭州）醫(yī)院

腎移植是目前終末期腎病最佳的治療方式，移植后常見的并發(fā)癥有感染、排斥反應、移植腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF）等［1-2］，胰腺炎是其罕見并發(fā)癥［3］。 重癥急性胰腺炎（severe actue pancreatitis,SAP）是由多種病因導致胰酶在胰腺內(nèi)被激活后，引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點[4]。SAP發(fā)病急、并發(fā)癥多、可發(fā)生休克和多器官功能衰竭[5]。腎移植術后并發(fā)SAP在臨床上少見，病死率高達50%～100%［6-7］。2019年6月，醫(yī)院腎移植中心收治1例腎移植患者在術后11 d并發(fā)SAP，經(jīng)多學科積極救治后病情好轉，43 d后康復出院?，F(xiàn)報告如下。

1 病歷介紹

患者女，46歲，主因“發(fā)現(xiàn)腎功能異常9年，維持性血液透析6年”于2019年6月11日入院。既往有腎性貧血、2型糖尿病、高脂血癥史。6月15日患者在全麻下行同種異體腎移植術，術后免疫抑制方案為患者術中及術后第 4 天分別應用巴利昔單抗 20 mg行免疫誘導治療；術中靜脈輸注甲潑尼龍 0.5 g，術后 3 d 每天分別應用 0.50 g，0.25 g，0.04 g，之后改為每天口服 40 mg，每2 周每天減少5 mg，直至 20 mg 維持；術后第 3 天開始口服他克莫司 （每12 h 2 mg） 和麥考酚膠囊片（每12 h 750 mg）。術后第10天出現(xiàn)煩躁、焦慮，腹部疼痛，疼痛評分為3分，體溫37.6 ℃，血壓145/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術后第11天患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹部劇烈疼痛，疼痛評分7分，查體：體溫40 ℃，脈搏156次/min，呼吸23次/min，血壓171/99 mmHg，SpO292%?；颊叱释纯嗝嫒?，皮膚、鞏膜無黃染,雙眼無神,雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音，心律齊，腹肌緊張，有壓痛及反跳痛，下腹部移植腎切口無明顯滲血、滲液，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹部CT示：重度脂肪肝，胰頭飽滿，十二指腸及部分腸管腸壁水腫，腹腔少量積液。實驗室檢查白細胞計數(shù)39.6×109/L，中性粒細胞96%，血淀粉酶1107 U/L，尿淀粉酶425 U/L，血脂肪酶1094 U/L，血肌酐359 μmol/L，診斷為重癥急性胰腺炎[8]?；颊哂杞常糁帽俏腹芗白箢i深靜脈置管，注射用生長抑素減少內(nèi)臟血流維持用藥，他克莫司改為靜脈環(huán)孢素免疫抑制治療。當日患者出現(xiàn)嗜睡，體溫最高達 40.1 ℃，血壓 151～195/92～106 mmHg，心率持續(xù)偏快135～155次/min，轉入ICU救治，予尼卡地平降壓，多粘菌素、美羅培南、替考拉寧針抗感染治療，甲強龍針免疫抑制，胰島素微泵靜脈輸入降血糖，奧美拉唑護胃、輸注血漿等對癥治療。并行床邊CRRT，治療6 d后，血淀粉酶58 U/L，體溫37.4 ℃，CT示胰頭飽滿，密度稍顯低，胰管無擴張。予轉回移植病房治療。43 d后康復出院。

2 護理方法

2.1 積極參與多學科診療，制訂護理方案

針對本例患者病情，腎移植中心主任發(fā)起院內(nèi)多學科診療，成員包括：腎移植中心、重癥醫(yī)學科、胰腺外科、血液透析中心、消化內(nèi)科、感染科、精神衛(wèi)生科、營養(yǎng)科。護士長選派N3級別護士進行連續(xù)性整體護理。責任護士全程參與多學科診療團隊討論，匯報護理經(jīng)過，提出護理難點，制訂護理計劃。該例患者腎移植術后并發(fā)SAP的護理要點為：①做好聯(lián)合血液凈化治療的護理，加強落實無肝素透析抗凝管路。②重點關注移植腎功能延遲恢復期的觀察和護理，避免或減少使用對腎功能有損害的藥物與檢查。③做好免疫抑制劑調整的護理，密切監(jiān)測血藥濃度，并在透析后及時調整藥物劑量。④入住ICU期間，開展腹內(nèi)壓增高的監(jiān)測及積極做好心理護理。

2.2 聯(lián)合血液凈化治療的護理

急性胰腺炎常產(chǎn)生嚴重的局部或全身并發(fā)癥。研究[9]顯示，血液透析能清除多種血液中游離的促炎和抗炎細胞因子。血液濾過具有對流和彌散作用，通過對流可清除中大分子物質，如內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子-α、IL-1、IL-6、Fib等，通過彌散清除大量BUN、SCr、TBil等小分子物質。除了清除炎癥介質外，同時超濾過多水分，調節(jié)酸堿平衡、糾正電解質紊亂。血透室醫(yī)師聯(lián)合血透?？谱o士對該患者制訂個體化的透析方案，選擇兩種血液透析方式聯(lián)合治療。

2.2.1 連續(xù)性腎替代治療的護理 患者入住ICU期間連續(xù)性腎替代治療（CRRT）。研究表明[10]，經(jīng) CRRT 聯(lián)合治療后，能有效降低患者血清內(nèi)的PCT、CRP、淀粉酶、脂肪酶、D－二聚體，提高血小板計數(shù)。能及時改善患者的胰腺微循環(huán)、糾正患者的高凝狀態(tài)。CRRT治療能夠使設備持續(xù)性運轉，提高了血液循環(huán)量，并同時實現(xiàn)了血液凈化，有效清除了血液中的毒性物質[11]?；颊咝谐瑸V3 d后，CRP 91 mg/L、血淀粉酶降至129 U/L、尿淀粉酶233 U/L，D-二聚體2485 μg/DDU，血小板計數(shù) :102×109/L。

2.2.2 血液透析的護理 患者術后20 d開始血液透析(HD)治療。重點落實無肝素抗凝的透析管路護理。為防止患者出血，使用金寶Prismallex 透析器，選用生物相容性較好的 Q36Ccm的M150。為了防止治療過程中透析管路和濾器出現(xiàn)凝血，保證治療的順利進行，患者術后均采用無肝素透析治療，血濾器和管路在使用前用生理鹽水充分預沖后閉路循環(huán)管20 min[12]。上機前做好檢查，保證管路和濾器的連接緊密，透析過程中避免管道的打折、彎曲，密切監(jiān)測各壓力指標，根據(jù)壓力變化預測凝血風險，積極快速處理問題，減少凝血的發(fā)生。每小時用100 ml生理鹽水沖洗管路，仔細觀察患者出血情況，觀察濾器是否存在堵塞，通過對其兩端血液分布情況、濾器纖維顏色變化、是否存在血液分層情況、液面是否有泡沫等進行評估監(jiān)測，若有發(fā)生需盡早予以處理，及時更換，以便治療順利進行。患者治療11～12 d時出現(xiàn)中空凝血，治療時間小于8 h，更換2副管路。故后期適當給予小劑量低分子肝素1000 U抗凝，以減少頻繁凝血時對凝血因子的消耗?；颊吆笃跓o繼發(fā)出血情況。

2.3 移植腎功能延遲恢復期的觀察和護理

該患者術后第1天血肌酐680 μmol/L，第2天血肌酐 721 μmol/L，尿量為 405～635 ml，考慮DGF。DGF會引起移植腎腎小管及間質發(fā)生非特異性炎性損傷，繼而引起抗原決定簇暴露，導致大量細胞因子釋放，激活更為嚴重的炎癥反應，進而影響血流動力學的穩(wěn)定性和各臟器功能[13]。用透析的方式改善腎功能，清除毒素，對DGF的恢復非常重要。所以在做好透析護理的同時，也要密切關注水、電解質及腎功能的指標，記錄24 h出入量，特別是尿量的觀察。該患者使用精密集尿器收集尿液，每天早上統(tǒng)計并記錄，若尿量偏少，或者入量大于出量，及時匯報醫(yī)師采取措施。同時，避免做增強CT等加重腎臟負擔的檢查?；颊咝g后第31天開始血肌酐下降至52～86 μmol/L，尿素2.88～4.64 mmol/L，尿量恢復到每天1000～1350 ml。術后35 d開始血肌酐又上升至231 μmol/L，尿量減少至每天450 ml，患者出現(xiàn)全身浮腫，CT示雙側胸腔積液，右側積液較多伴肺不張。予留置右側胸腔ARROW管，輸注血漿，并更改血液透析方案。

2.4 免疫抑制方案調整的護理

環(huán)孢素A（CsA）在器官移植領域的應用已超過30年，成為器官移植領域里程碑式的免疫抑制劑［14］，但同時，CsA也會引發(fā)肺部感染、神經(jīng)系統(tǒng)損害、高血壓、肝腎功能損害等不良反應[15]，所以臨床研究認為盡可能在保證藥效情況下，調整使用劑量至最低且在有效濃度范圍[16]。因此與藥師合作，定期監(jiān)測他克莫司血藥濃度谷值，如何做好用藥監(jiān)護成為重點?；颊咝g后10 d因胰腺炎發(fā)作改生理鹽水50 ml＋環(huán)孢素A 100 mg，共用藥6 d，起始劑量2 ml/h靜脈沖擊，預期環(huán)孢素A血藥濃度250～300 ng/ml，每日復查血藥濃度，并根據(jù)透析清除率計算并調整環(huán)孢素A劑量。實際環(huán)孢素A血藥濃度維持在14～218 ng/ml，第7天改回他克莫司2 mg/每12 h，維持血藥濃度在4.07～10.92 ng/ml，術后第13天他克莫司濃度達到18.68 ng/ml，予調整他克莫司為0.5 mg ，每天1次,以后藥物濃度基本穩(wěn)定。

2.5 腹內(nèi)壓增高的護理

SAP患者由于胰腺炎癥導致的滲出、腸麻痹、胰腺壞死伴感染等原因造成腹內(nèi)壓的升高。嚴重者發(fā)展為腹腔間室綜合征 (ACS),發(fā)病率高達53%[17]。在ICU住院患者中進行腹腔內(nèi)壓監(jiān)測有利于及時的發(fā)現(xiàn)ACS并采取相應措施進行干預可降低患者的病死率，腹腔內(nèi)壓監(jiān)測在ICU住院患者中應用具有積極的作用[18]?；颊呷胱CU期間，常規(guī)禁食，持續(xù)胃腸減壓，前3 d未解大便，腸鳴音聽診1～2次/min，腹部膨隆，感腹脹明顯，測腹圍110 cm，CT示大量腹水。腹水量的增多會引起腹內(nèi)壓升高，且呈線性關系。護士通過膀胱內(nèi)測壓法監(jiān)測腹腔壓力為15 mmHg，立即向醫(yī)師匯報，以后每間隔12 h測量1次，每天測量后取兩次的平均值。保證床頭抬高嚴格控制在30°，抬高過程中密切觀察并詢問患者有無腹痛、腹脹加重。避免使用被動抬腿試驗，以免抬高下肢而增加患者的腹腔壓力。并及時用開塞露塞肛保持大便通暢。患者一直主訴腹部疼痛，SAS評分大于50分，VAS評分大于7分，患者的疼痛或焦慮會造成腹肌緊張，腹壁順應性降低，導致腹內(nèi)壓升高[19]。因此采用芬太尼50 mg靜脈持續(xù)微泵推入鎮(zhèn)痛，丙泊酚維持淺鎮(zhèn)靜，根據(jù)SAS及VAS評分調整劑量，患者SAS評分維持在20～30分。VAS維持在1～2分。后期腹內(nèi)壓控制在11.2～13.5 mmHg，無腹痛癥狀加重。

2.6 心理護理

該患者及家屬對腎移植術后期望值過高，對突發(fā)胰腺炎及后期的疾病進展認識不足，病情反復，在ICU 期間腹部的疼痛、陌生的環(huán)境、各種特殊的儀器設備、加上各種導管約束、沒有家人的照顧等，使患者產(chǎn)生負性情緒，醫(yī)院焦慮抑郁量表評分25分，間斷地出現(xiàn)躁動不安，甚至有拔管的沖動。嚴重的心理問題會對其預后與康復有明顯的影響。對患者實施心理護理干預，可以改善患者的心理狀況，對其疾病預后有很大價值[20]。護士密切觀察患者的情緒變化，運用同理心，耐心向其講解各種治療的必要性，細致做好各項生活護理，如口腔護理每日2次，高危管道護理1次/4 h，會陰護理2次/日等。因為ICU病房的特殊性，每天集中患者問題反饋給家屬，在指定的探視時間里，讓家屬安撫其情緒，增強其康復的信心?；颊叩?天情緒逐漸穩(wěn)定，積極配合治療。6 d后轉入腎移植病房，在做好隔離措施的前提下，延長了探視時間，患者精神狀態(tài)恢復良好。醫(yī)院焦慮抑郁量表評分為12分，睡眠時間由原來的3～4 h延長到6 h。

3 經(jīng)驗與體會

腎移植術后并發(fā)SAP臨床罕見，病情兇險。針對該例患者病情，實施MDT診療模式，護士積極參與多學科討論，制訂針對性的護理方案，重點是做好多種模式血液凈化技術的護理、免疫抑制劑調整的觀察與護理、移植腎功能延遲恢復期的觀察和護理、腹內(nèi)壓增高及心理護理，取得了較好的效果，實踐中體現(xiàn)了護理工作的價值。