吳錫芳 徐永萍 程云

原發(fā)性肝癌(PLC)起病隱匿，初期癥狀不明顯，晚期才表現(xiàn)出肝區(qū)疼痛、黃疸、黑便、乏力等[1]。早期診斷困難，確診后即已失去手術(shù)根治切除的機(jī)會(huì)[2]。介入治療術(shù)包括肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)、微波消融、射頻消融等[3]，可作為無法行手術(shù)切除肝癌患者替代性治療手段，尤其TACE已成為當(dāng)前中晚期肝癌首選辦法[4]。研究證實(shí)，PLC患者自身常有營(yíng)養(yǎng)不良、代謝功能障礙等疾病，其與肝臟切除術(shù)或介入治療間關(guān)聯(lián)緊密[5]，60%以上肝癌患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，致使感染/器官衰竭等并發(fā)癥，損害患者免疫功能，影響療效甚至威脅生命健康[6]。本研究調(diào)查147例住院原發(fā)性肝癌順利行TACE手術(shù)治療患者營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估現(xiàn)狀，分析其獨(dú)立影響因素。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年10月—2019年10月腫瘤介入科住院治療原發(fā)性肝癌患者147例進(jìn)行調(diào)查研究，其中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 （NRS2002）量表評(píng)分≥3分的72例患者為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（病例組），<3分的75例患者為無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（對(duì)照組）。納入條件：年齡18～75歲；符合原發(fā)性肝癌診療規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無法行手術(shù)切除治療，順利進(jìn)行TACE治療；肝功能Child分級(jí)為A級(jí)、B級(jí)；認(rèn)知清晰，可正常溝通與交流；自愿參與本次調(diào)查研究。排除條件：門靜脈堵塞；合并嚴(yán)重心、腦血管疾??；存在精神疾病病史；臨床病歷資料不完整；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或預(yù)計(jì)生存期短于6個(gè)月患者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

（1）基礎(chǔ)資料調(diào)查：內(nèi)容包括性別、年齡、人均家庭月收入、文化程度、婚姻狀況、貧血、肝癌分期TNM、腫瘤數(shù)量、肌少癥（SAR）、谷氨酰胺（Gln）使用情況。

（2）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)量表，該量表包括疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分、年齡評(píng)分3個(gè)維度，若總評(píng)分≥3分，則定義為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

（3）Child-Pugh分級(jí)：對(duì)肝性腦病、腹水、總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)5項(xiàng)生化指標(biāo)測(cè)定，各指標(biāo)均按1～3分評(píng)分法評(píng)分，累積5項(xiàng)指標(biāo)，其中總分5～6分為A級(jí)（手術(shù)低危險(xiǎn)度）；7～9分為B級(jí)（手術(shù)中危險(xiǎn)度）；≥10分為C級(jí)（手術(shù)高危險(xiǎn)度）[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)單因素分析結(jié)果中差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，有無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性肝癌患者TACE治療前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)單因素分析

有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組與無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組患者，性別、婚姻狀況、腫瘤數(shù)量、Child-Pugh分級(jí)情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者年齡、人均家庭月收入、文化程度、貧血、肝癌分期TNM、肌少癥（SAR）、谷氨酰胺（Gln）使用情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表1。

2.2 原發(fā)性肝癌TACE治療前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

高齡、家庭經(jīng)濟(jì)條件差、貧血、肝癌分期TNM III期、合并SAR是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Gln使用是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立保護(hù)因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 TACE治療前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀

TACE是中晚期肝癌首選治療，可顯著延長(zhǎng)患者生存期，但術(shù)后常伴發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重并發(fā)癥，加上肝功能損傷與手術(shù)應(yīng)激造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙、攝入不足和高代謝情形，影響了患者生活質(zhì)量與預(yù)后[8]。NRS 2002量表由于簡(jiǎn)單易用、無創(chuàng)、易被患者接受等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)準(zhǔn)確性不易受水鈉潴留、合并腹水等影響，很好反應(yīng)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，被相關(guān)指南推薦為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查有效工具[9]。有文獻(xiàn)[10]提出，PLC患者存在較高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，原因在于肝臟作為體內(nèi)物質(zhì)核心代謝臟器，病變后嚴(yán)重影響機(jī)體蛋白質(zhì)、脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成，加重肌肉萎縮、代謝紊亂、貧血、消化不良等，促使機(jī)體癌變細(xì)胞組織刺激下形成腫瘤脂質(zhì)活動(dòng)因子與蛋白分解誘導(dǎo)因子，還會(huì)降低患者攝食，進(jìn)而誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)影響因素分析

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重威脅臨床TACE治療結(jié)局與患者康復(fù)進(jìn)程，高齡、家庭經(jīng)濟(jì)條件差、貧血、肝癌分期TNM III級(jí)、合并SAR均為影響治療前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Gln使用是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立保護(hù)因素（P<0.05）。分析如下：

（1）年齡：高齡患者是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高危群體，且年齡段升高1次，對(duì)應(yīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)提高1.602倍[11-12]。隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體組織器官功能普遍減退，況且，老年患者多伴有慢性基礎(chǔ)病，病情復(fù)雜，消化道癥狀與食欲減退反應(yīng)更為顯著[13]。護(hù)理人員指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，保證其營(yíng)養(yǎng)供給。

（2）家庭經(jīng)濟(jì)條件：經(jīng)濟(jì)條件與居住地、家庭人均收入、醫(yī)療付費(fèi)方式等相關(guān)，家庭困難患者選取TACE治療過程考慮更多經(jīng)濟(jì)因素，健康素養(yǎng)偏低，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)知識(shí)獲取渠道以及確保營(yíng)養(yǎng)品質(zhì)執(zhí)行均較差，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)攝取不足狀況。因而，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注低收入家庭患者，制定營(yíng)養(yǎng)支持方案時(shí)確保營(yíng)養(yǎng)前提下盡量避免高價(jià)格食譜，同時(shí)強(qiáng)化健康教育，提升營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)重視度。

（3）貧血：徐軍輝等[14]研究中指出，貧血肝癌住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，超過非貧血患者2.311倍，這與本次研究得出貧血是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素相符。貧血會(huì)引發(fā)PLC患者疲乏、體力消退，限制飲食，而重度貧血者則易合并心力衰竭或感染等，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)情況嚴(yán)重惡化，當(dāng)前我國(guó)貧血群體數(shù)量龐大且影響因素較多，臨床應(yīng)針對(duì)不同貧血原因設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)處方，多數(shù)患者可通過加強(qiáng)高鐵食物攝入，粗糧飲食等補(bǔ)充鐵元素?cái)z入不足導(dǎo)致的貧血問題。

（4）肝癌分期：本次調(diào)查研究得出肝癌分期Ⅲ期患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)約為I～I(xiàn)I期患者的2～3倍，證實(shí)肝癌分期為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵因素[15]，由于分期越高，原發(fā)灶腫瘤數(shù)量與大小通常較大或較多，易侵犯門靜脈或肝靜脈分支，瘤體營(yíng)養(yǎng)消耗過大，經(jīng)口攝入量常無法滿足患者攝入需求；此外，與肝功能好壞也有關(guān)，高分期患者機(jī)體代謝能力差，導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入困難，易引發(fā)肝性腦病等加重肝臟負(fù)擔(dān)。因此，臨床應(yīng)詳細(xì)測(cè)評(píng)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)晚期可經(jīng)口或腸內(nèi)供食、存在肝功能監(jiān)測(cè)條件危重患者，配合實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、或血白蛋白及血漿輸注等，及時(shí)觀察與改善營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀。

（5）SAR：SAR增加了TACE治療前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有研究報(bào)告[16]顯示，合并SAR患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)提高5倍，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，可能與該癥患者年齡偏大、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高、低血清白蛋白等相關(guān)，可作為評(píng)估機(jī)體效能的單變量。

（6）Gln：Gln作為常用的免疫營(yíng)養(yǎng)素，其對(duì)于PLC行TACE治療存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者療效良好，是獨(dú)立保護(hù)因素。究其原因?yàn)?，其作為機(jī)體必須氨基酸，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，保障腸黏膜屏障，有效抗氧化，補(bǔ)充外源性Gln可改善機(jī)體免疫功能與腸道功能恢復(fù)能力[17]，利于臨床恢復(fù)。