張子菱，鄭燕飛，李竹青，董思穎，嚴(yán)云，王濟

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，國家中醫(yī)體質(zhì)與治未病研究院，北京 100029）

如今，生命的個體差異現(xiàn)象已引起了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)一向重視個體體質(zhì)之間的差異性，并以此對偏頗體質(zhì)人群進行整體調(diào)理。個體化診療著眼于患者機體的個性特征，根據(jù)患者個體情況的差異性，來選擇最適合的治療方案。中醫(yī)體質(zhì)辨識作為個體化診療的重要前提和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為個體化醫(yī)療提供了有效的方法和工具，對疾病的防治與診療發(fā)揮著不可或缺的作用。

1 體質(zhì)與體質(zhì)辨識

1.1 體質(zhì)與9種體質(zhì)學(xué)說 體質(zhì)是指人在生、長、壯、老、已的生命過程中，受先天稟賦和后天獲得共同影響所形成的在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)各方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[1]。體質(zhì)的形成是自然環(huán)境、社會生活等多方面綜合作用的結(jié)果。體質(zhì)是辨病診療的基礎(chǔ)和前提，是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展中由“病”為中心到以“人”為中心的變化的關(guān)鍵點。早在兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，中醫(yī)就已經(jīng)開始分析、歸納不同人所表現(xiàn)的體質(zhì)差異性，產(chǎn)生了對體質(zhì)劃分的“陰陽二十五人”的初步認(rèn)識。自20世紀(jì)70年代末起，以王琦教授[2]為主的學(xué)者們，通過近40年對古代醫(yī)學(xué)典籍的研究、對現(xiàn)代體質(zhì)分類的對比、對臨床實踐的觀察，以及對全國范圍內(nèi)21 948例臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)的調(diào)查分析，從人群的生物差異、個體遺傳差異、個體心理差異以及自然社會適應(yīng)差異4個維度將中國人的體質(zhì)分為9種基本類型：平和質(zhì)（A型）、氣虛質(zhì)（B型）、陽虛質(zhì)（C型）、陰虛質(zhì)（D型）、痰濕質(zhì)（E型）、濕熱質(zhì)（F型）、血瘀質(zhì)（G型）、氣郁質(zhì)（H型）和特稟質(zhì)（I型）。其中除A型外，其余8種體質(zhì)均屬于偏頗體質(zhì)，可以通過相應(yīng)的飲食起居、生活習(xí)慣、藥物干預(yù)等調(diào)養(yǎng)方案進行調(diào)節(jié)。體質(zhì)學(xué)說著眼于改善偏頗體質(zhì)及疾病的防控等，應(yīng)用十分廣泛，更是為個體預(yù)防疾病及改善不同患病個體的病理狀態(tài)提供了新思路。

1.2 體質(zhì)辨識的內(nèi)涵 體質(zhì)辨識就是把人的“體質(zhì)”作為認(rèn)知對象，從不同個體的體質(zhì)狀態(tài)及體質(zhì)分類的特性入手，把握其健康與疾病的整體要素與個體差異，制定個性化的防治原則，進行“因人制宜”的干預(yù)措施[3]。辨體時首先要看體質(zhì)類型，次之要辨體質(zhì)狀態(tài)，包括肥瘦強弱、男女老幼、南北居住及不同人群的用藥的劑量多寡等，然后再因體施治、遣方用藥，改善偏頗體質(zhì)，從而治病求本，充分體現(xiàn)“方為人所用，方為人所宜”的以人為本的制方思想[4]。辨體質(zhì)狀態(tài)包括許多因素，應(yīng)充分尊重個體的差異性，辨別不同體質(zhì)的強弱胖瘦、年齡長幼、南北居處、奉養(yǎng)優(yōu)劣等，其中包括人體的形態(tài)、面色、行為舉止、飲食偏嗜、性格心理以及對季節(jié)、氣候、地域變更的適應(yīng)性等；辨體質(zhì)分類，針對常見偏頗體質(zhì)的區(qū)別，如陰虛之體、陽虛之體、氣虛之體、痰濕之體等不同體質(zhì)，調(diào)體時或補其陰，或溫其陽，或益其氣，或利其濕，以恢復(fù)其機體的陰陽平衡，實為治本之意[5]。

為了滿足居民對健康養(yǎng)生的不斷追求，在未受過系統(tǒng)化醫(yī)學(xué)教育的群眾中大范圍推廣、普及養(yǎng)生保健知識，中醫(yī)體質(zhì)辨識在2009年被納入《國家公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，成為首個進入國家公共衛(wèi)生體系的中醫(yī)體檢項目[6]，并服務(wù)于人民的日常保健，在全國得以推廣和應(yīng)用。

2 個體化診療思路的形成與現(xiàn)狀

2.1 個體化診療的形成 早在兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，中醫(yī)就提出了“因時、因地、因人制宜”的診療原則，個體化診療的初具雛形；到了東漢，張仲景的《傷寒雜病論》一書，開創(chuàng)了辨證論治的先河，其中依據(jù)不同的病因病機、臨床特征，發(fā)展出千變?nèi)f化的、針對個體的藥物組合。“一人一方”的個體化診療是中醫(yī)診治中的一大特色，在解決臨床問題上至今仍有著較高的實用價值。21世紀(jì)以來，個體化診療已成為備受醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點問題，2006年王琦院士首先提出體質(zhì)干預(yù)思想將為個體化診療提供依據(jù)，到了2010年，王琦院士對其作出進一步闡釋，個體化診療是基于以人為本、因人制宜的思想，尊重人的個體差異性并進行個體醫(yī)療設(shè)計，在疾病防治中采取優(yōu)化的、針對性的治療干預(yù)措施，從而實現(xiàn)由疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化[7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，治療理念已逐步實現(xiàn)從傳統(tǒng)“群體化”診治到精準(zhǔn)“個體化”診療的飛躍。個體化治療、個體化用藥不僅是西醫(yī)的新理念，更是中醫(yī)辨證論治在現(xiàn)代應(yīng)用的新體現(xiàn)。

2.2 個體化診療的內(nèi)涵 與西醫(yī)相比，中醫(yī)獨特的優(yōu)勢就在于個體化診療。所謂個體化診療，是指突出個性特征的臨床診斷和治療[8]，即以每個患者的信息為基礎(chǔ)決定治療方針，根據(jù)每個個體特點的不同，制定適合不同患者的治療調(diào)理方案，以求達到最佳的臨床效果。中醫(yī)將個體化診療模式精煉地概括為“以象為素、以素為候、以候為證、據(jù)證言病、病證結(jié)合、方證相應(yīng)、隨癥加減”[9]。因此，中醫(yī)診治的著眼點始終落在“病的人”，而非“人的病”，由于患者的年齡、性別、身體素質(zhì)、體質(zhì)類型等均有差異，即使罹患相同的疾病，表達出的主觀癥狀也會千差萬別。例如，同樣是頭痛一證，有些人痛在頭部兩側(cè)或單側(cè)，即中醫(yī)所說的少陽頭痛，有些人痛在前額部、眉棱骨處，就為中醫(yī)所說的陽明頭痛，還有人頭痛表現(xiàn)為刺痛、痛處固定不移甚至夜間痛甚，即為血瘀頭痛。僅頭痛這樣一個常見病癥，就有許多表現(xiàn)類型，再結(jié)合患者自身體質(zhì)的陰陽寒熱進行論治，在方藥上自然會體現(xiàn)出一些個體化的差異。所以中醫(yī)的特色為整體觀念指導(dǎo)下的辨證論治，同樣的病會根據(jù)個體差異采用不同的主藥、主方；同一個患者，在其疾病不同的發(fā)展階段，治療思路也會有所變化。

3 體質(zhì)辨識與個體化診療的關(guān)系

3.1 體質(zhì)辨識是個體化診療的關(guān)鍵 體質(zhì)辨識在個體全生命周期的養(yǎng)生保健和防病治病中都起著重要的指導(dǎo)作用，個體體質(zhì)特性影響著病程與轉(zhuǎn)歸并指導(dǎo)用方，徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論·病同人異論》中說：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不唯無效而反有大害者，何也?則以病同而人異也?！睆娬{(diào)同一種疾病的發(fā)生存在個體差異性，應(yīng)根據(jù)差異，采取同病異治、異病同治的治療措施。石壽棠在《醫(yī)原·百病提綱論》中寫道：“六氣傷人，因人而化：陰虛體質(zhì)，最易化燥固為燥，即濕亦化為燥；陽虛體質(zhì)，最易化濕，濕固為濕，即燥亦必夾濕。燥也，濕也，固外感百病所莫能外者也?！庇纱丝梢姡诩膊“l(fā)展過程中，個體體質(zhì)的差異是疾病的發(fā)生與病邪的從化的重要前提，不同體質(zhì)，造成了不同個體病情的差異。同樣是感受濕邪而引發(fā)黃疸一證，在平和體質(zhì)者身上表現(xiàn)為單純的濕證，若陽虛者得之，則易從陰化寒，變?yōu)椤昂疂顸S疸（陰黃）”；而陽盛之體得之，則從陽化熱，變?yōu)椤皾駸狳S疸（陽黃）”，病邪隨體質(zhì)從化由此可見[10]。因此，個體診病當(dāng)以辨體為先，依據(jù)體質(zhì)的不同特點，來決定論治的思路及所用方劑等，即“辨體用方”。與群體化的治療方案相比，近年來提出的“辨體-辨病-辨證”診療模式，進一步強調(diào)了診治時以人為本、辨體為先的重要性。體質(zhì)辨識是辨證的前提環(huán)節(jié)，更是實現(xiàn)個體化診療的重要工具。

3.2 從科研應(yīng)用概況看體質(zhì)辨識在個體化方案中的地位 以中國知識基礎(chǔ)設(shè)施工程（CNKI）數(shù)據(jù)庫為例，采取高級檢索方法，以“體質(zhì)”“個體化”為主題詞進行檢索，人工篩選剔除無關(guān)文獻后共得到文獻161篇，時間跨度從2002年6月—2021年6月。對其進行文獻計量學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)2010年之前的發(fā)文量較少，均不超過5篇，總體發(fā)文趨勢從2010年開始呈波動上升趨勢，以2015年發(fā)文數(shù)量最多，共計22篇；文獻研究的學(xué)科分布主要集中在中醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與體育3個方面；研究層次主要集中在技術(shù)開發(fā)、臨床研究、基礎(chǔ)應(yīng)用基礎(chǔ)研究和工程研究4個方面；位居第1位的發(fā)文作者是北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦院士，發(fā)文量共13篇；發(fā)文機構(gòu)位居前3位的分別是北京中醫(yī)藥大學(xué)、山東中醫(yī)藥大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)；有11篇獲得國家自然科學(xué)基金的資助，有7篇獲得國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）的資助；文獻來源于30余種期刊，位居前3位的分別是中華中醫(yī)藥雜志、北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報、內(nèi)蒙古中醫(yī)藥雜志。綜合以上分析可以得出，近10年來，將中醫(yī)體質(zhì)與“個體化”相結(jié)合的科研與臨床應(yīng)用研究逐漸增多，如何將其應(yīng)用于健康管理、改善亞健康及治未病領(lǐng)域也是學(xué)者們關(guān)注的重點。在開展“個體化診療”的過程中，體質(zhì)及體質(zhì)辨識因素收獲了越來越多的關(guān)注。

4 體質(zhì)辨識在個體化診療中的臨床應(yīng)用

每個個體的遺傳背景與后天影響因素都千差萬別，因此形成了不同體質(zhì)特征。體質(zhì)學(xué)說提出的體病相關(guān)和體質(zhì)可調(diào)論，為個體化診療提供了不同體質(zhì)及其相關(guān)疾病的調(diào)治原則和方法，從而根據(jù)不同人群的體質(zhì)特征，把握個體化用藥的內(nèi)在規(guī)律。臨床運用時，先明確每種偏頗體質(zhì)的常用調(diào)體方劑，如氣虛體質(zhì)者常用玉屏風(fēng)散、四君子湯或黃芪、白術(shù)等藥物，痰濕體質(zhì)者常用化痰祛濕方或蒼術(shù)、茯苓、澤瀉等健脾祛濕藥等。在調(diào)體主方主藥的基礎(chǔ)上根據(jù)個體特征調(diào)整藥物組成、劑量等，切實做到以人為本，實現(xiàn)個體化診療[11]。辨識不同體質(zhì)的特點并以此為依據(jù)進行臨床治療，是個體化診療的重要前提，其具體方法及應(yīng)用，可從這幾方面進行論述。

4.1 針對亞健康狀態(tài)人群 亞健康人群雖然沒有明確的疾病，但是個體體質(zhì)已呈現(xiàn)出陰陽、氣血、津液相對失衡的狀態(tài)。相關(guān)研究已證實，某些偏頗體質(zhì)是某些相關(guān)疾病的“未病”狀態(tài)[12]，此時應(yīng)以“未病先防”為主。周柏宇等[13]將200例亞健康人群進行分組，通過體質(zhì)辨識對患者進行針對性的健康指導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于體質(zhì)辨識的健康干預(yù)能明顯緩解患者的不適癥狀、有效改善亞健康狀態(tài)。楊玲玲等[14]對207例體檢人群進行體質(zhì)辨識及為期3個月的體質(zhì)干預(yù)，進行個體化干預(yù)調(diào)理及日常生活指導(dǎo)后，受試者的偏頗體質(zhì)得到明顯改善，平和質(zhì)人群顯著增加。龔娟芬等[15]以94例老年人為研究對象，對其進行中醫(yī)體質(zhì)辨識后，根據(jù)結(jié)果進行個體化的健康管理，結(jié)果顯示中醫(yī)體質(zhì)辨識的實施可以有效提高老年人的體質(zhì)狀態(tài)，改善老年人的健康水平。因此，在亞健康人群中推廣體質(zhì)辨識，有利于對慢性病高危人群做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警，構(gòu)建中醫(yī)個體化預(yù)防體系，促進治未病健康管理。

4.2 針對體質(zhì)相關(guān)性疾病 辨體論治對與體質(zhì)因素具有明顯相關(guān)性疾病的診治尤其具有重要意義。如遺傳性疾病、代謝性疾病、過敏性疾病、先天性疾病、免疫性疾病、心身疾病等[16]。在居民健康管理及臨床疾病的個體診療研究中，體質(zhì)辨識已得到初步應(yīng)用。鄔素珍等[17]將180例子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者隨機分為兩組，均給予相同的基礎(chǔ)治療，試驗組根據(jù)患者體質(zhì)辨識結(jié)果給予中藥口服和其他中醫(yī)綜合治療，經(jīng)過3個月經(jīng)周期后隨訪發(fā)現(xiàn)，使用基于個體體質(zhì)辨識的中醫(yī)綜合治療，能改善患者偏頗的體質(zhì)，提高患者術(shù)后妊娠率。李萌等[18]依據(jù)個體體質(zhì)特點運用推拿手法治療小兒的過敏性鼻炎，將體質(zhì)辨識應(yīng)用于臨床診治中，并配合對過敏小兒進行推拿及個性化日常調(diào)護。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過調(diào)理幾類過敏性鼻炎患兒的體質(zhì)偏頗，能降低其易感性及病變傾向性，有利于增強體質(zhì)。唐新鳳[19]選取了消化性潰瘍患者90例，將其分為對照組和研究組，各45例。兩組均進行相同的治療方法，研究組增加中醫(yī)體質(zhì)辨識護理。比較兩組療效、生活質(zhì)量評分、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組總有效率明顯高于對照組，說明中醫(yī)體質(zhì)辨識的個體化護理效果顯著，應(yīng)該在臨床上廣泛推廣與應(yīng)用。

4.3 針對慢性病及康復(fù)期人群 對于慢性病及康復(fù)期人群而言，體質(zhì)因素影響著病機的性質(zhì)、疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，治病用方要在把握基本法則的基礎(chǔ)上，據(jù)其體質(zhì)之不同，病之演變而權(quán)衡所宜。張從正在《儒門事親》中說：“此法雖幾于萬全，然老幼強弱，虛實肥瘦不同，臨時審定權(quán)衡可也。病有變態(tài)，而吾之方亦與之俱變。”[5]由于體質(zhì)差異，不同種族、地域的人對藥物的耐受性和反應(yīng)性不一，因而用藥、劑量有差異，藥物效應(yīng)不同，針刺手法的輕重亦因體質(zhì)而異[16]。

曾鈴儼[20]對136例腫瘤康復(fù)期患者給予中醫(yī)個性化健康指導(dǎo)，9個月后隨訪發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量評分顯著上升、體質(zhì)轉(zhuǎn)化分顯著降低，疾病狀況明顯改善。賀乘祖[21]對南京市某社區(qū)門診的39例患者進行體質(zhì)辨識及個體化中醫(yī)保健指導(dǎo)，3個月后結(jié)果表明，經(jīng)辨識、指導(dǎo)后，該組慢性病控制率顯著高于對照組，癥狀改善，療效明顯。施明艷等[22]將180例代謝性慢性?。ㄌ悄虿　⒏哐獕翰?、高脂血癥）患者分為兩組，對觀察組90例在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)護理干預(yù)，結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血糖、血壓、血脂復(fù)診時控制較好，其總有效率明顯高于對照組。鄒麗妍[23]將在青島某醫(yī)院收治的80例糖尿病皮膚瘙癢癥病人隨機分為治療組和對照組，治療組在基礎(chǔ)治療上加以解毒祛濕止癢湯，并根據(jù)個體體質(zhì)辨識在此方基礎(chǔ)上加減用藥，對照組在基礎(chǔ)治療上加用三黃水制劑外敷，用藥8周后，發(fā)現(xiàn)經(jīng)體質(zhì)辨識指導(dǎo)的患者癥狀明顯改善，不良反應(yīng)較小，治療組的整體療效更好?？梢哉f，以體質(zhì)辨識為核心的辨體用方，切實的體現(xiàn)了中醫(yī)個體化診療的思想。改善了患者的生存質(zhì)量，為研究體質(zhì)與疾病的內(nèi)在聯(lián)系，構(gòu)建個體化診療體系提供了方向。

5 小結(jié)

隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，個體差異性的研究對于解決醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的難題有著重大意義。在國家大力支持中醫(yī)發(fā)展、推廣全民保健的今天，將體質(zhì)辨識和個體化診療相結(jié)合的辨體論治模式，在個體養(yǎng)生保健和疾病診治方面都具有極大的優(yōu)勢。在個體體質(zhì)特性辨識的基礎(chǔ)上，開展對不同人群的易感疾病預(yù)防工作和個性化保健指導(dǎo)，力求實現(xiàn)慢性病防控關(guān)口前移。在個體化診療中應(yīng)用體質(zhì)辨識，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視個體生存質(zhì)量與個體醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果，將會為中醫(yī)特色臨床診療的發(fā)展提供新的突破口，為防治疾病、全民養(yǎng)生創(chuàng)造新途徑。