解雯，鄭雪平

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南京市中醫(yī)院肛腸科，南京 210001）

功能性肛門直腸痛，是指發(fā)生在肛門或直腸周圍的非器質(zhì)性疼痛，不包括肛門直腸及周圍器質(zhì)性病變引起的疼痛以及肛門直腸術(shù)后切口痛[1]，臨床中可見(jiàn)肛門部墜脹不適或疼痛、刺痛、異物感、蟻行感、燒灼感等癥狀表現(xiàn)，近年來(lái)該病的發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)該疾病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不清晰，臨床治療中仍缺乏明確有效的方法。鄭雪平教授是南京市名中醫(yī)，從事肛腸疾病的研究與治療20余年，擅長(zhǎng)肛門痛等肛腸科疾病的中醫(yī)藥治療。筆者跟隨導(dǎo)師鄭雪平教授臨診過(guò)程中，對(duì)鄭教授診治該病的認(rèn)識(shí)逐步加深，對(duì)其臨證經(jīng)驗(yàn)作一淺析。

1 功能性肛門直腸痛的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

古籍中缺乏對(duì)功能性肛門直腸痛較為明確的記載，鄭教授認(rèn)為其癥狀表現(xiàn)與中醫(yī)中“魄門痛”“谷道痛”“后重”“痹證”范疇的疾病相類似。最新的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將功能性肛門直腸痛歸于功能性胃腸病中[2-3]，目前功能性胃腸病被稱之為“腸-腦互動(dòng)異?！?，新定義強(qiáng)調(diào)其癥狀的產(chǎn)生與動(dòng)力紊亂、內(nèi)臟高敏感性、黏膜和免疫功能的改變、腸道菌群的改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）處理功能異常有關(guān)[4]，臨床中相應(yīng)表現(xiàn)為情志的異常，尤以圍絕經(jīng)期婦女多見(jiàn)，氣血不足伴情志異常，因而也可歸屬于“郁證”“臟躁”的范疇[5]。

痛證被認(rèn)為是氣血凝滯、阻塞不通的表現(xiàn)，既往多因疼痛的臨床表現(xiàn)考慮該病為實(shí)證，鄭教授在多年臨床診治過(guò)程中根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)及輔助檢查提示總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病多以虛證為主，初起多因氣血虧虛，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，不榮則痛；或久病虛實(shí)夾雜，氣血無(wú)力推動(dòng)，氣血瘀滯，不通則痛。

1.1 虛證為主 鄭教授在診治患者中發(fā)現(xiàn)功能性肛門直腸痛發(fā)病人群多數(shù)為中老年人或圍絕經(jīng)期婦女，素體虧虛，多伴有便意頻繁、肛門墜痛的臨床表現(xiàn)，肛管直腸壓力測(cè)定示大部分患者肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸排便壓低于正常，久坐后肛門墜痛可見(jiàn)加重，考慮多因肛周局部氣血生化不足，血運(yùn)不暢所致?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》曰：“久坐傷肉?！蔽逍兄型翆?duì)應(yīng)脾胃，脾胃虛弱，氣血生化乏源，水谷精氣和營(yíng)氣是化生氣血的物質(zhì)基礎(chǔ)，中氣不足，升舉無(wú)力；血液虧虛，不榮則痛。臟腑經(jīng)絡(luò)失之濡養(yǎng)，局部失之推動(dòng)調(diào)節(jié)，故肛門功能有所下降，氣血相互為病。

1.2 久病虛實(shí)夾雜 部分患者病程日久，局部偶發(fā)刺痛，午后加重，因血?dú)馓?，脈道不充，血?dú)獠煌?，血行遷緩，易于凝聚成癖，猶如河道，水淺則流滯，水枯則淤塞[6]，《臨證指南醫(yī)案》中亦有“血虛絡(luò)澀”“營(yíng)虛成痹”之記載，致使瘀血痰濁阻于腸道[7]。鄭教授認(rèn)為該病在病變的動(dòng)態(tài)過(guò)程中，初起因氣血不足，機(jī)體失養(yǎng)，臟腑氣機(jī)運(yùn)行不暢而致局部疼痛，病情發(fā)展日久氣血虧虛致以血行不暢，瘀血內(nèi)阻，易引發(fā)局部疼痛如刺，且于午后加重，平臥休息后局部氣血流注較前通暢，疼痛減輕。

1.3 常伴情志失調(diào) 鄭教授在多年臨床工作中，注重患者的情志問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)功能性肛門直腸痛患者常伴有焦慮緊張的情緒，在強(qiáng)調(diào)“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的今天，其發(fā)病可認(rèn)為是憂愁、驚恐、思慮等情緒狀態(tài)通過(guò)腦-腸軸引起內(nèi)臟高敏感所致疼痛或內(nèi)括約肌的異常收縮而導(dǎo)致疼痛[8]。凌江紅[9]指出，肝主疏泄理論與西醫(yī)腦腸肽理論在某種程度上殊途同歸，認(rèn)為肝主疏泄的功能可能是調(diào)節(jié)腦腸肽的核心?！兜は姆āち簟芬嘤兄赋觯骸叭松碇T病，多生于郁”，鄭教授認(rèn)為可由于情志所傷，導(dǎo)致肝失疏泄，肝郁氣滯，脈絡(luò)痹阻，加重肛門局部疼痛表現(xiàn)，且易于隨情緒波動(dòng)癥狀加重。

2 功能性肛門直腸痛的辨治思路

2.1 強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益氣血為主 鄭教授認(rèn)為本病多以氣血不足為主證，治法以氣血并補(bǔ)為主，運(yùn)用自擬“加減補(bǔ)中益氣湯”氣血并補(bǔ)，和絡(luò)止痛。炙黃芪、當(dāng)歸為君藥，溫補(bǔ)氣血以扶正氣。炙黃芪升陽(yáng)舉陷，還可用于治療氣虛血滯所致的肢體局部麻木、痹痛。當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛，用于血虛諸癥，善止血虛血瘀之痛。所謂“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”，因無(wú)形之氣易生，有形之血難補(bǔ)，將黃芪、當(dāng)歸相伍為用補(bǔ)氣以生血，通經(jīng)活絡(luò)。佐以白術(shù)補(bǔ)氣健脾、助脾運(yùn)化，白芍養(yǎng)血斂陰止痛，山茱萸補(bǔ)益肝腎，川芎行氣活血，開(kāi)郁止痛，共資氣血生化之源。升麻、柴胡升陽(yáng)舉陷，炙升麻助黃芪升舉之力，鼓舞脾元，使清陽(yáng)之氣上升而濁陰之氣下降，具有培中舉陷的功效[10]。枳殼可用以治療臟器下垂，配伍黃芪能補(bǔ)中益氣，調(diào)理氣機(jī)。

2.2 久病注重化瘀 鄭教授認(rèn)為該病以虛為主，但久病入絡(luò)，日久局部疼痛持續(xù)不減或痛如針刺，舌黯，脈澀，當(dāng)活血化瘀，通絡(luò)止痛?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“氣通血活，何患不除?！毖刑摱鴾摺⒂舳鴾?，宜補(bǔ)之活之，可用桃仁、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，散瘀行滯，秦艽、皂角刺除痹祛瘀通絡(luò)，治療瘀阻疼痛。經(jīng)絡(luò)學(xué)方面考慮肛門部出現(xiàn)異常癥狀多與督脈、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)有密切的聯(lián)系，故治療該病時(shí)鄭教授認(rèn)為可輔以對(duì)命門、腰奇、膈俞、會(huì)陽(yáng)、八髎等穴位局部刺激的針刺、穴位埋線，從通調(diào)氣血、舒筋活絡(luò)等方面輔助改善局部疼痛。周志杰等[11]通過(guò)臨床觀察針刺治療肛門直腸神經(jīng)痛總結(jié)針灸治痛大體從病因、病機(jī)、癥狀這3個(gè)方面入手，以“通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血”作為解除疼痛的關(guān)鍵要素。孫雨晴等[12]通過(guò)對(duì)相關(guān)穴位進(jìn)行埋線治療在緩解疼痛、改善不良情緒、提高生活質(zhì)量等方面取得了良好效果。

2.3 調(diào)暢情志 對(duì)于功能性肛門直腸痛患者鄭教授在臨床用藥時(shí)運(yùn)用疏肝理氣藥以疏肝解郁，行氣止痛。柴胡條達(dá)肝氣，開(kāi)郁散結(jié)，配川芎行氣活血，開(kāi)郁止痛。佐以枳殼行氣止痛，芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，與柴胡配伍，養(yǎng)肝之體，利肝之用，且防諸辛香之品耗傷氣血。在診治伴有心理焦慮、抑郁的病患時(shí)，尤其注重加強(qiáng)心理上的疏導(dǎo)。

2.4 同病異治，隨癥加減 臨床中變病多端，并非單一的證型表現(xiàn)，鄭教授根據(jù)患者個(gè)人的病情隨癥加減予以治療。如伴有大便黏滯不爽，小便短赤者，配伍黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕。伴有腹部脹滿，大便偏干，排便困難者，配伍白術(shù)、枳實(shí)健脾強(qiáng)胃、消痞除滿，促進(jìn)排便。伴有大便時(shí)干時(shí)稀者，考慮腸易激綜合征可能，合用痛瀉要方加減。因焦慮緊張心神不寧，夜寐不安者，配伍酸棗仁、合歡花養(yǎng)心安神、疏郁活絡(luò)達(dá)到抗焦慮、改善睡眠障礙的功效。

3 典型病案

患者男性，47歲，初診時(shí)間：2019年12月12日。主訴：肛門墜脹反復(fù)發(fā)作1年余，偶有刺痛。患者為出租車司機(jī)，因職業(yè)需要，每日長(zhǎng)期久坐可達(dá)12 h，近1年來(lái)久坐后自覺(jué)肛門部墜脹疼痛，午后有加重感，夜間平臥休息可緩解，偶有刺痛感，位置固定，2019年9月于本院查腸鏡、盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示未見(jiàn)明顯異常，肛管直腸壓力測(cè)定示肛管靜息壓和最大收縮壓降低。平素食納欠佳，神疲懶言，面色萎黃，易焦慮，大便每日1～2次，質(zhì)稀不成形，小便正常，夜寐欠安，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈澀。查體：膀胱截石位可見(jiàn)肛門外觀平整，指診肛管及直腸下端未及明顯異常，指套退出無(wú)染血染膿。診斷為：功能性肛門直腸痛，治擬補(bǔ)益氣血，通絡(luò)止痛。處方：炙黃芪30 g，當(dāng)歸 10 g，麩炒白術(shù)10 g，白芍 10 g，山茱萸 10 g，炙升麻 6 g，柴胡 10 g，枳殼 10 g，川芎 10 g，桃仁 10 g，秦艽 10 g，酸棗仁 10 g，合歡花10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，每日2次，水煎服。

2診：就診于2019年12月19日?；颊咴V肛門墜脹有所緩解，痛感減輕，刺痛感發(fā)作減少，偶有腹?jié)M脹氣，大便質(zhì)仍稀，較前次數(shù)增多，睡眠較前好轉(zhuǎn)，原方去桃仁，麩炒白術(shù)加量至20 g，加陳皮6 g，防風(fēng)10 g，繼用前方14劑后，上癥均有明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：患者中年男性，脾胃素虛，氣血生化不足，中氣不足，升舉無(wú)力，肛門墜脹疼痛，故以炙黃芪、當(dāng)歸，白術(shù)、白芍、山茱萸、炙升麻、柴胡、枳殼補(bǔ)益氣血，益氣升陽(yáng)，培中舉陷，治療肛門墜脹疼痛。長(zhǎng)期久坐，偶有刺痛，午后癥狀加重，伴情緒焦慮，肝氣不舒，氣機(jī)不暢，以柴胡、川芎、桃仁疏肝行氣，活血化瘀；秦艽、白芍、炙甘草通絡(luò)緩急止痛；夜寐不安，用酸棗仁、合歡花寧心安神，疏郁活絡(luò)。服用7劑后肛門墜痛感有所好轉(zhuǎn)，大便仍質(zhì)稀，有肝脾不調(diào)的表現(xiàn)，加痛瀉要方補(bǔ)脾柔肝，繼服14劑后基本無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，功能性肛門直腸痛在臨床中屬于疑難雜癥范疇，目前有口服中藥、針灸治療、局部注射、生物反饋療法等方法，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)性治療方案。鄭雪平教授從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，結(jié)合臨床觀察，以虛證為主要切入點(diǎn)，認(rèn)為氣血虧虛為本，久病多瘀，總結(jié)了補(bǔ)益氣血，通絡(luò)止痛的主要治法，臨證用藥因人而異，因病而異，充分考慮情志因素，值得臨床借鑒。