王芳，陳璐，沈雁蓉，呂燕，何敏

面肌痙攣是由于面神經(jīng)出腦干的區(qū)域受到血管壓迫引起脫髓鞘病變，患者往往表現(xiàn)為單側(cè)、陣發(fā)性、非自主性、強直性、陣攣性抽搐[1-2]。目前，微血管減壓術(shù)是根治面肌痙攣的有效方法[3]。顱內(nèi)出血是微血管減壓術(shù)最嚴重的并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，部位主要以幕下多見，遠隔部位的出血罕見，發(fā)生率為0.14%～2.59%[4-5]。遠隔部位遠離微血管減壓術(shù)操作的腦干區(qū)域，一方面出血難以發(fā)現(xiàn)，另一方面，如發(fā)生術(shù)區(qū)合并遠隔部位出血，患者病情進展迅速，處理不及時可引起神經(jīng)功能殘疾，嚴重者可導(dǎo)致死亡。2019年1月至2021年1月，我科實施微血管減壓術(shù)876例，并發(fā)遠隔部位出血9例，經(jīng)過積極處理后均好轉(zhuǎn)出院，護理報告如下。

1 臨床資料

9例遠隔部位出血患者中，男3例，女6例；年齡39～68(54.00±11.22)歲；左側(cè)面肌痙攣6例，右側(cè)3例；5例為同側(cè)遠隔部位出血，3例為對側(cè)出血，1例為雙側(cè)出血；8例硬膜下出血，1例術(shù)區(qū)合并硬膜下出血；出血量均<30 mL；術(shù)中出血合并術(shù)后遠隔部位出血3例；既往有高血壓病史2例；有飲酒史1例；入院行凝血功能檢查異常者2例。出血后行保守治療8例，鉆孔引流術(shù)1例；本組患者均未出現(xiàn)重度殘疾和死亡，好轉(zhuǎn)出院，住院時間13～24 d。

2 護理

2.1警惕遠隔部位出血的高危人群 研究表明，高齡、長期高血壓未得到有效控制、長期飲酒吸煙、凝血功能障礙、術(shù)前合并腦積水、顱內(nèi)占位性病變或頸動脈狹窄、顱腦飽滿、后顱窩狹小、絨球肥大的患者，發(fā)生遠隔部位出血的概率較其他患者高，主要與術(shù)中釋放腦脊液、牽拉小腦，造成顱內(nèi)壓改變、腦組織變形移位、巖靜脈張力過大、血管損傷、血管調(diào)節(jié)功能不良、血壓升高誘發(fā)出血及凝血異常有關(guān)[5-9]。因此，術(shù)前護士仔細了解患者的血壓水平、生活習(xí)慣、凝血檢查報告、頭部磁共振的結(jié)果，對存在上述高危因素的患者，要警惕遠隔部位出血的發(fā)生。此外，王晶等[9]報告了4例微血管減壓術(shù)術(shù)中靜脈出血的患者，術(shù)后均出現(xiàn)患側(cè)或者非患側(cè)遠隔部位出血。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間長也是導(dǎo)致遠隔部位出血的重要因素[10-11]。因此，護士及時與手術(shù)醫(yī)生溝通，及時了解患者術(shù)中情況，尤其是術(shù)中有無出血的情況，對于術(shù)中發(fā)生顱內(nèi)出血的患者，術(shù)后更要警惕再出血。本組患者中，3例年齡≥65歲；2例合并高血壓(大于10年)且入院前未進行規(guī)律服藥，血壓控制欠佳；1例長期飲酒；2例活化部分凝血活酶時間異常；1例合并腦膜瘤；手術(shù)時長均>1 h。針對上述患者，術(shù)后需加強病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.2早期識別術(shù)后遠隔部位出血的先兆 術(shù)后遠隔部位出血往往發(fā)生在微血管減壓術(shù)后24 h內(nèi)，以術(shù)后4～12 h最為多見，且以頭痛為主要表現(xiàn)[8，12]。遵醫(yī)囑分別于術(shù)后4 h、24 h進行常規(guī)頭顱CT檢查(必要時增加頭顱CT檢查頻率)，持續(xù)心電監(jiān)護24～48 h，嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔、肌力，觀察有無遠隔部位出血的發(fā)生。同時,密切觀察患者麻醉清醒后有無煩躁的現(xiàn)象，有無枕部、顳部、頂部疼痛、疼痛有無加劇、疼痛為單側(cè)還是雙側(cè)，有無四肢肌力減退、惡心、嘔吐等情況，當出現(xiàn)上述表現(xiàn)時，要考慮患者是否發(fā)生遠隔部位出血，立即通知醫(yī)生予以緊急處理。本組有8例患者于術(shù)后3～14 h主訴額顳頂部疼痛，1例于術(shù)后6 h主訴合并枕部疼痛；9例術(shù)后4～48 h均有惡心嘔吐。3例于術(shù)后4 h、12 h、24 h行頭顱CT檢查，6例于術(shù)后4 h、24 h行頭顱CT檢查，均提示存在出血，其中1例提示出血并存氣顱。

2.3緊急處置不同類型的遠隔部位出血患者 微血管減壓術(shù)操作時，需要患者取側(cè)臥、頭部屈曲的體位，頸部的扭曲容易導(dǎo)致對側(cè)靜脈回流受阻。此外，術(shù)中切開硬腦膜釋放腦脊液和壓迫小腦半球時，顱內(nèi)壓力急劇降低，容易導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生遠隔部位出血[7]。當術(shù)中出現(xiàn)出血時，密切配合醫(yī)生進行緊急處理：協(xié)助醫(yī)生以生理鹽水持續(xù)沖洗，以沖洗血性腦脊液，減少血液刺激腦組織誘發(fā)腫脹，維持清晰的手術(shù)視野，減輕術(shù)后患者頭痛，同時積極尋找出血點，及時止血。當術(shù)后出現(xiàn)出血時，如血量較少且大腦中線無明顯移位的患者，遵醫(yī)囑進行保守治療，期間嚴密觀察患者的生命體征、意識、瞳孔和肌力；當患者有頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀，遵醫(yī)囑使用20%甘露醇125 mL，2～3次/d，快速靜脈滴注；呋塞米20 mg靜脈注射，1次/d；當遠隔部位血腫不斷增大或中線移位>0.5 cm、臨床癥狀進展較迅速，立即做好急診手術(shù)的準備。本組患者中，3例術(shù)中合并術(shù)后出血，6例單純的術(shù)后出血。其中8例行保守治療，措施主要包括保持病室環(huán)境安靜，遵醫(yī)囑臥床休息；靜脈注射血凝酶、呋塞米、地塞米松；靜脈滴注20%甘露醇、白蛋白、泮托拉唑鈉；肌內(nèi)注射甲氧氯普胺；注意保暖，防止感冒，避免用力咳嗽、打噴嚏、劇烈嘔吐、用力排便、情緒激動等使顱內(nèi)壓驟然升高的因素。經(jīng)過上述處理，8例患者術(shù)后7～13 d逐漸好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后主訴顳頂部劇烈疼痛，頭顱CT提示硬膜下出血，且血腫逐漸增大，遵醫(yī)囑行鉆孔引流術(shù)。

2.4實施醫(yī)護一體化的目標血壓管理 微血管減壓術(shù)后24 h內(nèi)出血往往與術(shù)后血壓高及血壓波動較大有關(guān)[13-14]。密切關(guān)注術(shù)后血壓，維持在基礎(chǔ)血壓水平，血壓波動的幅度<20 mmHg。本組5例患者術(shù)后血壓與術(shù)前基本持平，3例患者(包含1例高血壓病史患者)術(shù)后6 h內(nèi)血壓較術(shù)前升高20～30 mmHg，立即匯報醫(yī)生，考慮與全麻術(shù)后不良反應(yīng)(高血壓)、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后轉(zhuǎn)運有關(guān)。遵醫(yī)囑嚴密觀察病情，0.5～1 h測量血壓1次，3例患者于術(shù)后5～8 h血壓恢復(fù)至與術(shù)前基本持平。本組1例術(shù)后24 h內(nèi)頭顱CT示術(shù)區(qū)出血合并遠隔部位出血，術(shù)后血壓最高達163/102 mmHg，該患者既往有高血壓病史。結(jié)合患者的基礎(chǔ)血壓，設(shè)定目標收縮壓120～130 mmHg，根據(jù)患者體質(zhì)量，使用佩爾地平0.2～1.0 μg/(kg·min)靜脈泵入控制血壓，術(shù)后回室12 h后血壓穩(wěn)定在121～135/73～85 mmHg，停止靜脈使用降壓藥，改用口服硝苯地平20 mg，2次/d。術(shù)后第3天頭顱CT示出血量較前相仿，術(shù)后第5天頭顱CT示出血量較前減少。此外，保持呼吸道通暢，注意保暖，避免咳嗽、打噴嚏；如無頭暈、乏力等低顱壓癥狀，床頭抬高15～30°；關(guān)注排便情況，該患者合并糖尿病，囑其多進食含糖量低、新鮮的蔬菜水果，如黃瓜、西紅柿，每餐后2 h進行腹部環(huán)形按摩20～30次，防止便秘的發(fā)生。

2.5做好硬膜下引流管的護理 1例患者在術(shù)后4 h全麻清醒拔除氣管插管后出現(xiàn)顳頂部劇烈疼痛，急查頭顱CT，提示少量硬膜下出血，遵醫(yī)囑嚴密觀察病情。術(shù)后12 h、24 h復(fù)查頭部CT血腫增大，且患者主訴頭痛加劇，伴有惡心嘔吐，精神萎靡，意識由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡。完善術(shù)前準備，急診行硬膜下血腫鉆孔引流[15]，術(shù)中留置硬膜下引流管1根。采用3M膠布“工”形固定引流管；防止打折、扭曲、受壓、折疊，保持引流通暢；密切觀察和記錄引流的量、顏色、性狀；更換引流袋時嚴格無菌操作；每日測量體溫4～6次，觀察有無頸項強直，動態(tài)監(jiān)測白細胞[16]，警惕和預(yù)防顱內(nèi)感染。該例患者鉆孔引流術(shù)后硬膜下引流管引流血性液體55 mL，術(shù)后第3天拔除引流管，體溫波動在36.3～38.7℃，頸項抵抗，懷疑顱內(nèi)感染，遵醫(yī)囑靜脈滴注萬古霉素1 000 mg，每日2次，共5 d，血藥濃度維持在正常范圍，患者頸項抵抗逐漸減輕、消失，體溫逐漸下降至正常范圍。

2.6落實個性化心理護理 面肌痙攣患者由于面部長時間的痙攣抽搐，表情常常比較僵硬，肌肉萎縮變形，偏向一側(cè)，影響外在形象，導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒[17]，但其本身不是致命性的疾病，所以患者對微血管減壓術(shù)手術(shù)的期望值較高。遠隔部位的出血及其所帶來的頭痛、嘔吐、肌力減退癥狀，甚至需要經(jīng)歷二次手術(shù)，患者及家屬擔(dān)心預(yù)后，心理負擔(dān)較重。及時向患者及家屬解釋出現(xiàn)遠隔部位出血的原因、采取的治療方案及預(yù)后情況，告知家屬預(yù)后一般良好，介紹成功的案例，改善了患者心理負擔(dān)。

3 小結(jié)

微血管減壓術(shù)作為治療面肌痙攣最有效的方法，遠隔部位出血的概率較低。本組面肌痙攣行微血管減壓術(shù)并發(fā)遠隔部位出血的患者主要與高血壓病史、凝血功能異常等因素有關(guān)，術(shù)前維持平穩(wěn)的血壓，術(shù)中謹慎操作，術(shù)后動態(tài)嚴密病情觀察、及時處理十分關(guān)鍵。