北京市護理學會內科專業(yè)委員會腎病學組(執(zhí)筆：王爽，張素，蘇春燕，許瑩，李克佳，王雪伶，程丹)

護理質量是衡量醫(yī)療服務質量的重要標準之一。護理質量評價是醫(yī)院管理的重要組成部分，而敏感性指標的選擇是護理質量評價的關鍵[1]。護理敏感質量指標是基于護理效果而制定的定量監(jiān)測評價標準，涉及護理管理、臨床護理等各環(huán)節(jié)。護理質量評價體系具有共性指標，不能反映各?？谱o理特點，達不到科學評價的目的。因此，迫切需要開展專科護理質量評價指標體系的研究。目前國內已有針對手術室、婦產(chǎn)科、兒科、骨科、靜脈治療?？频瓤剖壹皩？频淖o理質量指標評價體系[2-6]，但目前尚無腎內科護理質量敏感指標構建的研究。我國慢性腎臟病發(fā)病率連年攀升，已成為我國重大的公共健康問題之一。腎病護理?？菩詮姡婕胺秶鷱V，包括住院護理、門診血液透析、腹膜透析護理以及患者居家遠程護理等。護士在慢性腎臟病患者管理中起著至關重要的作用，建立腎內科專科護理質量敏感指標有利于提高慢性腎臟病患者的護理質量。本研究在循證的基礎上，用改良Delphi法建立北京地區(qū)腎內科護理質量評價敏感指標，旨在為腎內科護理質量管理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1研究小組成員 研究小組由7名成員組成。學歷：博士1名，碩士2名，本科4名。職稱：主任護師2名，副主任護師3名，主管護師2名。專業(yè)：腎內科5名，內科1名，危重癥醫(yī)學科1名。?？乒ぷ髂晗?0～22(21.42±8.34)年。

1.1.2咨詢專家 納入標準：北京市三級綜合或?？漆t(yī)院；從事腎內科臨床醫(yī)療、護理或管理工作8年以上；護理管理者具有副高級以上職稱，臨床護理專家具有中級以上職稱；自愿參加，對本研究有較高的積極性。納入咨詢專家30名，來自綜合醫(yī)院27名，?？漆t(yī)院3名。男2名，女28名。年齡31～55(42.29±7.7)歲。學歷：大專1名，本科26名，碩士2名，博士1名。職稱：中級15名，副高級12名，正高級3名。工作年限8～33(22.43±6.70)年。職務：護理部主任3名，腎內科主任2名，腎內科護士長15名，血透室護士長6名，腹膜透析中心護士長4名。

1.2方法

1.2.1指標構建方法 研究小組成員經(jīng)循證與討論，篩選出25項腎內科護理質量敏感性指標，對指標的名稱、指標的內涵、計算公式的合理性、資料的可采集性達成初步共識。編制專家函詢問卷，包括問卷說明、正文及專家情況調查表三部分內容。正文包括指標內涵、指標敏感性、指標重要性、計算公式科學性、數(shù)據(jù)收集方法的可行性。依照Likert 5級評分法，5分為非常認同，1分為非常不認同。專家情況調查表包括工作年限、學歷、職稱、對指標的判斷依據(jù)及熟悉程度等。第1輪函詢結束后，研究小組對函詢收集的信息與數(shù)據(jù)進行整理，將重要性賦值≤3.5分和(或)變異系數(shù)≥0.25的指標予以剔除。組織咨詢專家小組成員進行面對面討論，逐條討論分析、規(guī)范每個指標的名稱用語。形成第2輪函詢問卷，回收后根據(jù)專家意見進行修改。

1.2.2統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析。專家積極性用問卷回收率表示；專家權威程度用專家權威系數(shù)(Cr)表示，專家權威系數(shù)為專家熟悉程度和判斷依據(jù)的均值；專家意見協(xié)調程度用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調系數(shù)(W)表示，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1專家的積極性、權威程度及協(xié)調程度 ①專家積極性。第1輪發(fā)出專家函詢問卷35份，回收30份，應答率85.71%；第2輪發(fā)出問卷30份，回收30份，應答率100%。②專家權威系數(shù)。2輪函詢專家權威系數(shù)分別為0.80和0.81。③專家意見協(xié)調程度。第1輪指標的敏感性、指標的重要性、計算公式的科學性、收集方法的可行性W值分別為0.39、0.28、0.25、0.15，均P<0.01;第2輪分別為0.52、0.35、0.30、0.26，均P<0.01。

2.2指標篩選結果 第1輪函詢后新增4個指標，刪除3個指標，修訂1個指標。第2輪函詢后，修訂1個指標。最終確定了26項護理質量敏感性指標。見表1。

3 討論

3.1構建腎內科?？谱o理質量敏感指標的意義 本研究通過臨床調研和查閱文獻深入地分析腎內科護理工作的關鍵環(huán)節(jié)，血液透析、腹膜透析護理質量評價的關鍵內容，運用改良德爾菲法建立了腎內科?？谱o理質量敏感指標體系。該體系包括26個指標，為將來建立統(tǒng)一的腎內科護理質量數(shù)據(jù)庫提供了理論依據(jù)，便于護理管理者明確下一步管理目標，提高其可執(zhí)行性，進行日常管理監(jiān)測和持續(xù)質量改進。護理質量敏感指標提供了一個可以衡量和證明腎臟護理對患者影響的方法，關注腎內科護理敏感指標有助于指引開展循證護理實踐，提高臨床護理效果，并推動腎臟病護理專業(yè)的發(fā)展[7]。

3.2結果的可靠性分析 專家積極性以問卷回收率來表示，一般≥70%表示專家積極性較高[8]。本研究的2輪有效問卷回收率分別為85.71%、100%，說明專家的積極性較高。本研究接受2輪咨詢的專家為從事腎內科臨床醫(yī)療、護理或管理工作的專家，均來自北京市三級醫(yī)院，2輪咨詢專家的權威系數(shù)均>0.80，表明本研究具有較好的權威性，為結果的可靠性提供了保證。函詢專家數(shù)量符合德爾菲法一般專家人數(shù)15～50名的要求。改良德爾菲法是在傳統(tǒng)德爾菲法的基礎上，增加了專家面對面討論環(huán)節(jié)，作為函詢的補充，逐條規(guī)范每個指標的名稱用語，使敏感指標的制定更規(guī)范。第2輪輪咨詢后各變異系數(shù)均<0.25，說明專家意見基本一致。第2輪專家咨詢協(xié)調系數(shù)為0.26～0.52，說明專家意見較為一致。

3.3腎內科?？谱o理質量敏感指標體系的內容分析 以往的研究大多只關注血液透析或腹膜透析患者的護理質量敏感指標[9-14]，忽略了腎內科?？撇》康淖o理質量。本研究構建的腎內科?？谱o理質量敏感指標打破了腎內科、血透室和腹膜透析中心的區(qū)域壁壘。2020年國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《腎病專業(yè)醫(yī)療質量控制指標(2020年版)》，其中透析質量管理指標包含了血液透析患者尿素清除指數(shù)(Kt/V)和血液透析患者透析間期體質量增長控制率等，以及透析患者并發(fā)癥管理指標，如透析患者全段甲狀旁腺素定時檢驗完成率、透析患者高血壓控制率、透析患者腎性貧血控制率、透析患者血清白蛋白控制率等指標[15]。護理質量水平影響著這些醫(yī)療質量指標的水平。本研究構建的護理敏感指標體系納入了腎病醫(yī)療質量中與護理工作關系密切的一些相關指標。本指標體系包括適用于腎內科病房的指標，如深靜脈血栓發(fā)生率、腎穿刺術后尿潴留發(fā)生率、尿標本采集錯誤率等。腎臟病患者存在水腫、蛋白尿、血尿、高血壓、高脂血癥和腎功能不全等臨床表現(xiàn)，會導致血液黏稠度增加，影響抗凝劑纖溶系統(tǒng)，形成血液高凝狀態(tài)，加上穿刺等侵入性操作會造成血管壁損傷，容易形成下肢深靜脈血栓[16]。因此護士應加強深靜脈血栓風險評估，監(jiān)測深靜脈血栓發(fā)生率。尿潴留是腎穿刺常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者術后的舒適度，一直是腎穿刺護理關注的重點。腎內科尿標本留取項目多，要求復雜，有第1次尿、第2次尿、24 h尿，有的需要留取沉渣，有的需要搖勻，有的需要加入防腐劑等，正確留取尿標本對協(xié)助醫(yī)生進行臨床診治非常關鍵。這些指標有明顯的腎內科專科特點，也得到了專家的一致認可。此外，指標中還包含如腹膜透析相關腹膜炎發(fā)生率、腹膜透析外出口感染發(fā)生率、腹膜透析隧道感染等適用于腹膜透析中心的指標，以及如血透穿刺針脫出發(fā)生率、首次血液透析內瘺使用率、血透中心靜脈導管使用率等適用于血液透析中心護理質量的敏感指標，這些指標均是已經(jīng)研究比較成熟的用于評價血液透析、腹膜透析質量的指標。本指標體系也包括一些同時適用于腎內科病房、腹透中心、血透中心的共性指標，如患者血壓控制合格率、透析患者血紅蛋白合格率、患者跌倒發(fā)生率等。這些指標可反映護士對患者營養(yǎng)管理、透析并發(fā)癥管理、患者安全管理等方面的問題。本指標體系是一個多維度、多層次，有腎內科專業(yè)特色的綜合性的?？谱o理指標體系。

4 小結

本研究構建了北京地區(qū)腎內科護理質量敏感性指標，但仍有待進一步的深入研究與完善。專家對部分指標的數(shù)據(jù)收集方法可行性意見一致性不高，可能因部分指標的數(shù)據(jù)收集依賴于良好的信息系統(tǒng)支持，在目前各家醫(yī)院信息化水平參差不齊的情況下，有些指標的收集較為困難，這將需要強大的信息系統(tǒng)支撐。

撰寫組成員(按姓氏漢語拼音排序)：白文輝(北京大學首鋼醫(yī)院)，陳晶(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院)，樊曉智(北京大學人民醫(yī)院)，高艷麗(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院)，黃靜(中國人民解放軍總醫(yī)院)，劉彤(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院)，劉婷(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院)，劉娜(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院)，李曉梅(空軍特色醫(yī)學中心)，李倩(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院)，廖云(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院)，孟祥楠(北京市隆福醫(yī)院)，邱艷芳(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū))，王玉(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院)，王微平(北京博愛醫(yī)院)，王會接(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心)，楊嫚(北京醫(yī)院)，楊建昆(首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院)，姚冬芳(解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心)，張曉平(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院)，張克玲(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院)。