周競,董燁卿,王雨寧,馬桂芝,何婧,王雯,黃雨薇,張艾嘉,曾翡翠,王儒蒙,胡智海,王毅

(1.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200082;2.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203)

抑郁癥是一種常見的慢性、復(fù)發(fā)性心境障礙,全球約有3.5億患者,我國患病率約為3.02%[1]。女性一生中患抑郁癥的風(fēng)險約是男性的2倍[2]。2017年全球疾病負擔(dān)研究將常見疾病根據(jù)健康壽命損失年份進行排序,結(jié)果顯示抑郁癥已成為健康壽命損失第三大原因[3],至 2030年將成為造成全球疾病負擔(dān)的最大因素[2]。抑郁癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,不僅可表現(xiàn)為常見的情緒低落,還可表現(xiàn)為乏力、耳鳴、心悸、睡眠障礙、食欲減退等,嚴(yán)重的患者還會出現(xiàn)自殺的觀念和行為[4]。藥物是抑郁癥的主要治療手段,其中氟西汀等選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)是一線抗抑郁藥物[5],但藥物不良反應(yīng)較多,患者依從性差[6]。因此,對治療抑郁癥的更快、更安全、更有效的方法仍有很大的需求。針刺是一種中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)外治療法,具有抗抑郁效應(yīng),其作用機制是多途徑、多系統(tǒng)、多靶點的整體調(diào)節(jié),且不良反應(yīng)少,患者耐受性好,對改善軀體化癥狀有較好的作用[7]。近年來研究[8-9]顯示,在抗抑郁藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺療法能提高藥物的療效,縮短藥物的起效時間,減少其不良反應(yīng),但這方面隨機臨床對照試驗數(shù)量較少。基于此,本研究采用針?biāo)幉⒂弥委熭p中度抑郁癥患者 30例,并與單純針刺治療 30例和單純藥物治療30例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例輕中度抑郁癥患者均為2018年1月至2020年1月上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科、腦病科及上海市虹口區(qū)精神衛(wèi)生中心門診患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為A組、B組和C組,每組30例。A組治療期間因工作原因脫落2例,B組和C組因服用藥物后導(dǎo)致胃部不適各脫落3例,最終納入統(tǒng)計共82例。3組患者性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華精神科學(xué)委員會通過的《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)和《國際疾病分類法和診斷標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①癥狀標(biāo)準(zhǔn),心境低落由輕到重,且持續(xù)時間在2周或以上,同時伴有以下項目中的4個則可判定,無興趣感及愉悅感;身體感到疲勞,精力明顯下降;運動較為遲緩;明顯的自卑感及內(nèi)疚感;想象及思考能力顯著下降;有輕生的念頭,甚至產(chǎn)生自殺傾向;睡眠質(zhì)量嚴(yán)重下降;食欲不振,體質(zhì)量顯著減輕;無性欲望,性能力降低。若患者的社會功能受到損害,使得患者自身承受極大的痛苦則判定病情嚴(yán)重。②病程標(biāo)準(zhǔn),有以上癥狀的同時持續(xù)2周的時間。如有情感性障礙家族史則有助于診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[10]中“郁證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①憂郁不暢,精神不振,胸悶脅脹,善太息;或不思飲食,失眠多夢,易怒善哭等癥。②有郁怒、多慮、悲哀、憂愁等情志所傷史。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 18～50歲,性別不限;③漢密爾頓抑郁量表-17項(the 17-item Hamilton rating scale for depression, HAMD-17)評分≥8分且＜23分;④在接受本研究治療方法期間停用其他療法;⑤自愿加入本試驗,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦器質(zhì)性精神障礙者;②軀體疾病如甲狀腺功能減退所致精神障礙者;③服用藥物或其他活性物質(zhì)所致精神障礙者;④非成癮物質(zhì)所致精神障礙者;⑤有精神分裂癥因幻覺妄想所致精神障礙者。

2 治療方法

A組采用單純針刺治療,B組采用單純藥物治療,C組采用針刺配合藥物治療。

2.1 針刺治療

選用二十經(jīng)脈測定自動診斷儀(發(fā)明者為盛善本,國家專利號 9423908),先將儀器導(dǎo)線一端固定于印堂穴,然后用測定筆依次測定各井穴的電流值。測定結(jié)束后,儀器會自動生成每條經(jīng)脈的虛實結(jié)果,再根據(jù)診斷結(jié)果選用發(fā)生病變的陽經(jīng)穴位,同時配以針刺十三鬼穴之水溝、少商、隱白。患者取適當(dāng)體位,穴位皮膚常規(guī)消毒后,采用 0.25 mm×25～40 mm毫針及 0.22 mm×1.3 mm一次性使用皮內(nèi)針進行針刺,虛證經(jīng)絡(luò)的穴位要求采用淺刺法或皮內(nèi)針刺入皮膚后即止,然后用膠布固定即可;實證經(jīng)絡(luò)的穴位要求針刺入后需得氣后再止。隔日1次,共治療8周。

2.2 藥物治療

口服鹽酸氟西汀膠囊(百憂解,禮來蘇州制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20170022)20 mg。每日1次,共服用8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 各抑郁量表評分

3組治療前及治療2、8周后分別采用HAMD、抑郁自評量表(self-rating depression scale, SDS)、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)及抑郁癥癥狀快速自評量表(quick inventory of depressive symptomatology-self report, QIDS-SR)進行評分。

3.1.2 實驗室指標(biāo)

3組治療前后分別檢測血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)及皮質(zhì)醇(cortisol, CORT)水平。抽取患者空腹外周靜脈血5 mL置于EDTA抗凝管中,室溫下靜置2 h后,放入4 ℃離心機中進行3000 rpm離心10 min,將上層血漿用移液器吸取并分裝入0.6 mL EP管中,采用化學(xué)發(fā)光法檢測 ATCH水平(2KAC2,西門子公司)及 CORT水平(6687733,羅氏公司),操作步驟詳見試劑盒說明書。

雖然不少小學(xué)都開始推崇信息化教學(xué)，但是很多教師還是沿襲了傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式，盡管也運用了信息化手段，但運用缺乏合理性和科學(xué)性，不僅手段單一，而且缺少與學(xué)生的互動，造成學(xué)生沒有參與感，信息化教學(xué)的優(yōu)勢也無法發(fā)揮。除此之外，還有部分教師在教學(xué)過程中盲目運用信息化手段，只是以學(xué)生興趣為目的來使用多媒體教學(xué)，并沒有深入探討教材內(nèi)容，只是信息化了，卻沒有與教材緊密結(jié)合，也就失去了信息化教學(xué)的意義。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[11]

根據(jù)療效指數(shù)進行療效評價。療效指數(shù)＝[(治療前HAMD評分－治療后HAMD評分)/治療前HAMD評分]×100%。

痊愈:療效指數(shù)＞75%。

顯效:療效指數(shù)＞50%且≤75%。

有效:療效指數(shù)＞25%且≤50%。

無效:療效指數(shù)≤25%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25,P75)]表示,比較采用非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney test或Wilcoxon)、廣義估計方程分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組不同時間點各量表評分比較

表2 3組不同時間點各量表評分比較 (±s,分)

表2 3組不同時間點各量表評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與同組治療2周后比較2)P＜0.05;與A組比較3)P＜0.05;與B組比較4)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 HAMD評分 SDS評分 SAS評分 QIDS-SR評分治療前 16.46±3.70 47.71±6.97 40.71±6.21 16.96±3.01 A組 28治療2周后 12.36±3.371) 38.96±5.731) 33.71±5.131) 13.32±3.081)治療后 8.25±2.721)2) 34.89±6.781)2) 28.82±4.631)2) 9.29±2.761)2)治療前 16.85±3.74 46.93±6.78 41.04±7.67 17.41±3.87 B組 27治療2周后 14.59±4.211)3) 42.37±6.521)3) 37.22±6.771)3) 15.56±2.951)3)治療后 9.07±4.111)2) 35.04±5.851)2) 29.78±5.991)2) 8.93±3.251)2)治療前 17.63±3.73 49.63±6.87 41.41±6.82 17.00±3.25 C組 27治療2周后 11.70±3.721)3) 36.78±6.281)3) 32.33±4.511)3) 13.04±2.981)3)治療后 6.56±2.341)2)3)4) 32.59±5.881)2) 24.41±4.771)2)3)4) 9.78±3.121)2)

3.4.2 3組治療前后血漿ACTH、CORT水平比較

由表3可見,3組治療前血漿ACTH、CORT水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后血漿ACTH、CORT水平均顯著下降,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。3組治療后血漿ACTH、CORT水平及治療前后差值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 3組治療前后血漿ACTH、CORT水平比較 [M(P25,P75)]

3.4.3 3組臨床療效比較

由表4可見,A組總有效率為78.6%,B組為81.5%,C組為88.9%。3組總有效率組間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 3組臨床療效比較 (例)

4 討論

抑郁癥為情志病,屬中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇,與“梅核氣”“百合病”“臟燥”等病證的臨床表現(xiàn)均有相似之處?！毒霸廊珪?“凡五氣之郁則諸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,則總由乎心,此因郁而病也。”中醫(yī)學(xué)認為,情志活動以五臟精氣為物質(zhì)基礎(chǔ),情志所傷會影響臟腑氣血功能,而臟腑氣血功能長期失調(diào)也會出現(xiàn)情志不遂。郁證常由情志不暢、氣機郁滯所致,病位主要在肝和心,與肺、脾、腎等臟腑相關(guān)。情志不遂,肝失疏泄,氣機不暢,從而出現(xiàn)情緒低落、胸部悶滿、兩脅脹痛、多疑善慮、失眠多夢等郁證的表現(xiàn)。臨床研究表明,針刺可解郁順氣,調(diào)暢氣機,在治療郁證方面已取得較好的療效[12]。盛氏針灸療法作為上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn),在治療郁證方面有自己獨特的治療方法。根據(jù)長期臨床觀察,郁證的主要病機為神明受損,患者處于失神狀態(tài),應(yīng)根據(jù)病因不同采用不同的治療方案。因外邪入侵?jǐn)_亂神明的郁證以“祛除外邪,回神明志”為主要治則;因內(nèi)癇致氣血逆亂而導(dǎo)致神明受損的郁證以“通調(diào)病臟之氣血以養(yǎng)神明”為主要治則;如內(nèi)外兼困,則應(yīng)和而治之[13]。

隨著對抑郁癥研究的不斷深入,研究發(fā)現(xiàn)針灸與SSRIs類抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用可改善SSRIs類抗抑郁藥的起效延遲效應(yīng),達到快速起效抗抑郁的治療效果[14]?；诖?本研究采用針刺配合口服鹽酸氟西汀膠囊治療輕中度抑郁癥患者,以觀察針?biāo)幉⒂玫呐R床效果。結(jié)果表明,3組治療后總有效率比較,差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義,但C組總有效率高于A組和B組。治療2周后,3組各量表評分均較同組治療前顯著降低,且 B組和 C組各量表評分明顯低于A組,B組和C組各量表評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,提示針刺治療較藥物治療起效快。3組治療后各量表評分均明顯低于同組治療 2周后,C組HAMD評分和SAS評分均明顯低于A組和B組,提示針?biāo)幉⒂酶纳戚p中度抑郁癥患者抑郁情緒效果顯著。

現(xiàn)代研究[15]顯示,大腦與腸道存在以腦腸軸為通路的相互關(guān)聯(lián)的網(wǎng)絡(luò),通過自主神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic pituitary adrenocortical axis, HPA)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對情緒進行調(diào)節(jié),其中HPA軸是神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫的樞紐。在抑郁癥神經(jīng)內(nèi)分泌研究中,HPA軸功能亢進是較為公認的發(fā)病機制[4]。HPA軸是主要的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),在應(yīng)激反應(yīng)中被激活,并通過腎上腺分泌腎上腺素發(fā)揮作用。當(dāng)HPA軸被腎上腺素激活后,促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin-releasing hormone, CRH)由下丘腦室旁核的神經(jīng)元釋放,刺激垂體分泌ACTH進入血液,ACTH通過體循環(huán)運輸?shù)侥I上腺皮質(zhì),刺激人體內(nèi)主要的糖皮質(zhì)激素[即皮質(zhì)醇(CORT)]的分泌與釋放[16-17]。為了恢復(fù)體內(nèi)平衡,機體啟動負反饋機制,糖皮質(zhì)激素與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合,從而抑制 CRH的進一步釋放[15]。抑郁癥患者糖皮質(zhì)激素的敏感性受損,抑制了HPA軸負反饋調(diào)控,進而導(dǎo)致ACTH、CORT含量增加,ACTH、CORT等激素水平持續(xù)升高使HPA軸功能長期處于亢進,海馬神經(jīng)元萎縮,細胞丟失,神經(jīng)元可塑性遭到破壞而導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生[18]。

相關(guān)研究顯示,針刺可下調(diào)抑郁癥大鼠血漿 ACTH、CORT含量,良性調(diào)節(jié) HPA軸功能,抑制 HPA軸的亢進[19-20]。針刺還能下調(diào)異常的下丘腦CRH mRNA的表達,增加下丘腦、垂體GR mRNA的表達[20],上調(diào)海馬5-羥色胺和血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平[21]。CORT升高會降低免疫功能[22],而針?biāo)幉⒂弥委熞钟舭Y能顯著降低SAS、SDS評分,從而改善抑郁癥癥狀[23-24]。目前對于抗抑郁藥物的機制研究發(fā)現(xiàn),其抗抑郁作用可能是通過降低HPA軸活性發(fā)揮作用[25],氟西汀作為SSRIs,可通過抑制突觸前膜5-羥色胺的再攝取,從而升高5-羥色胺水平,降低 CRH、CORT含量而發(fā)揮抗抑郁作用[26-27]。另有研究顯示,使用氟西汀長期治療還能增加海馬組織中GR mRNA的表達[28],可能有助于恢復(fù)HPA軸負反饋調(diào)控。本研究結(jié)果顯示,3組治療后ACTH、CORT水平均較同組治療前顯著降低,但3組治療后ACTH、CORT水平組間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,提示針刺、藥物和針?biāo)幉⒂玫目挂钟糇饔每赡芫峭ㄟ^調(diào)控HPA軸發(fā)揮作用。

綜上所述,針?biāo)幉⒂弥委熭p中度抑郁癥起效快且療效顯著,其抗抑郁作用可能是通過調(diào)節(jié) HPA軸相關(guān)ACTH和CORT水平發(fā)揮作用。