俞燕麗,程夢蝶,馬敏,劉力

(杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院,杭州 311106)

臨床上治療卒中后認(rèn)知功能障礙主要通過康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合藥物等基礎(chǔ)治療,基礎(chǔ)治療能夠改善卒中后認(rèn)知功能障礙患者多種身體機能,利于術(shù)后恢復(fù)[1]。卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病原因復(fù)雜,故單一基礎(chǔ)治療效果不佳,還應(yīng)積極聯(lián)合多學(xué)科的有效措施[2]。薄智云[3]提出,人體腹部存在一種高級調(diào)控系統(tǒng),可經(jīng)此調(diào)控系統(tǒng)調(diào)節(jié)個體腹部氣血,以達(dá)到平衡臟腑經(jīng)絡(luò)之效,最終改善個體的腦功能,提高認(rèn)知能力,此療法即薄氏腹針療法。薄氏腹針療法提倡從調(diào)理臟腑著手,目前已被用于多種疾病的治療中[4]。功能核磁共振成像(fMRI)是近年來臨床研究腦血管疾病后中樞神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)的熱點,腦靜息態(tài) fMRI的變化情況與認(rèn)知功能障礙程度密切相關(guān),故臨床可經(jīng)fMRI來評估認(rèn)知功能障礙患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)情況[5]。本研究主要探討卒中后認(rèn)知功能障礙患者經(jīng)薄氏腹針療法的治療效果,旨在促進未來該類疾病治療方案的優(yōu)化?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院接受治療的60例卒中后認(rèn)知功能障礙患者。按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組,每組30例。對照組中男17例,女13例;年齡52～64歲,平均年齡(59±3)歲;體質(zhì)量59.3～68.1 kg,平均體質(zhì)量(63.87±1.32)kg。觀察組中男 18例,女 12例;年齡 51～65歲,平均年齡(59±3)歲;體質(zhì)量58.9～69.2 kg,平均體質(zhì)量(64.03±1.24)kg。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本次研究經(jīng)余杭區(qū)中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意(批準(zhǔn)號為2019072406)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合相關(guān)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。②符合中醫(yī)陰虛風(fēng)動證標(biāo)準(zhǔn)[8],主癥為癱瘓,認(rèn)知障礙;次癥為頭痛,眩暈,瞳神變化,飲水嗆咳;舌質(zhì)紅,苔少,脈細(xì)。③卒中發(fā)病時間＞3周。④接受功能性磁共振(fMRI)檢查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①服用影響認(rèn)知功能評估藥物;②非卒中導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙;③合并重要臟器功能不全;④無精神疾病影響研究配合度。

2 治療方法

2.1 對照組

接受常規(guī)基礎(chǔ)治療。參照相關(guān)文獻[9],給予營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集等治療;同時給予康復(fù)訓(xùn)練,包括注意功能性加工訓(xùn)練等,均由專業(yè)康復(fù)治療師操作,每次30 min。每周5次,共治療4周。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上接受薄氏腹針治療。選取薄氏腹針引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元),雙側(cè)天樞、大橫、合谷和太沖,患側(cè)上風(fēng)濕點、上風(fēng)濕上點、上風(fēng)濕外點、下風(fēng)濕點、下風(fēng)濕下點穴。對上述穴位進行常規(guī)消毒,避開毛孔、血管進針,準(zhǔn)確定位穴位,快速刺穿表皮,進針時只捻轉(zhuǎn)不提插或輕捻轉(zhuǎn)慢提插,留針20～30 min后出針,出針順序與進針順序相同。薄氏腹針療法在認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練之前進行,每次 30 min。每周5次,共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 認(rèn)知功能評估

治療前后、隨訪期(治療后2周)使用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)[10]評估患者認(rèn)知功能,評估項目為命名、定向力等項目,總分為30分,評分越高表明認(rèn)知障礙越輕。

3.1.2 執(zhí)行功能評估

治療前后、隨訪期使用連線測驗(trail making test, TMT)[11]評估患者執(zhí)行功能,記錄連接25個不同形狀數(shù)字的時間,時間越短表明執(zhí)行功能越佳。

3.1.3 記憶功能評估

治療前后、隨訪期使用中文聽覺詞匯學(xué)習(xí)測驗(auditory verbal learning test, AVLT)[12]評估患者的記憶功能,記錄復(fù)述 15個詞語的個數(shù),個數(shù)越多表明記憶能力越好。

3.1.4 注意力評估

治療前后、隨訪期使用數(shù)字廣度(digital span,DS)[13]評估患者的注意力恢復(fù)情況,記錄復(fù)述正確的數(shù)字,復(fù)述正確記為1分,分?jǐn)?shù)越高表明注意力越好。

3.1.5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)情況檢查

于治療后,指導(dǎo)患者接受功能性磁共振(fMRI)檢查。指導(dǎo)患者取仰臥位,雙眼閉合,平靜呼吸,非任務(wù)狀態(tài)下告知患者保持頭部不動;磁共振檢查由同一名放射科專業(yè)技術(shù)人員完成。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,多時點單指標(biāo)比較采用重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料用率表示,比較采用卡方檢驗。以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組不同時間認(rèn)知功能及執(zhí)行功能比較

兩組治療后 MoCA評分升高(F＝634.165,P＜0.001),TMT時間縮短(F＝1203.467,P＜0.001);兩組不同時間 MoCA評分和 TMT變化趨勢不同(F＝321.458,P＜0.001;F＝732.167,P＜0.001);觀察組治療后各時點 MoCA評分高于對照組(F＝63.251,P＜0.001),TMT短于對照組(F＝70.123,P＜0.001)。詳見表1。

表1 兩組不同時間認(rèn)知功能及執(zhí)行功能比較 (±s)

表1 兩組不同時間認(rèn)知功能及執(zhí)行功能比較 (±s)

組別 例數(shù) 時間 MOCA評分(分) TMT(min)治療前觀察組 30治療2周后治療后隨訪期對照組 30 9.24±4.81 16.59±6.43 13.21±5.46 12.32±4.01 16.89±6.01 9.96±3.65 19.35±6.23 6.25±3.04治療前 9.39±4.63 16.61±6.41治療2周后 11.03±4.97 14.02±4.54治療后 13.12±5.22 11.11±4.03隨訪期 16.21±5.74 8.43±4.01

3.3.2 兩組不同時間記憶功能及注意力比較

兩組治療后 AVLT增多(F＝631.052,P＜0.001),DS升高(F＝598.487,P＜0.001);兩組不同時間 AVLT和 DS變化趨勢不同(F＝311.421,P＜0.001;F＝171.423,P＜0.001);觀察組治療后各時點AVLT多于對照組(F＝60.328,P＜0.001),DS高于對照組(F＝55.698,P＜0.001)。詳見表2。

表2 兩組不同時間記憶功能及注意力比較 (±s)

表2 兩組不同時間記憶功能及注意力比較 (±s)

組別 例數(shù) 時間 AVLT(個) DS(分)治療前 3.52±1.23 6.21±2.01觀察組 30治療2周后 7.96±1.54 10.42±2.23治療后 10.11±1.59 13.25±2.65隨訪期 13.26±1.63 15.96±2.74治療前 3.56±1.26 6.23±2.06對照組 30治療2周后 5.03±1.31 8.25±2.31治療后 8.06±1.41 10.52±2.34隨訪期 11.11±1.45 13.31±2.69

3.3.3 兩組中樞神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)情況

與對照組治療后比較,觀察組治療后ALFF值增高的腦區(qū)有右側(cè)海馬旁回、左側(cè)丘腦、右側(cè)島葉、左側(cè)前扣帶回;ALFF值減低的腦區(qū)有左側(cè)小腦后葉、左側(cè)顳下回、右側(cè)顳下回、左側(cè)額下回、左側(cè)顳中回、左側(cè)枕下回、左側(cè)頂上小葉。詳見表3和表4。

表3 觀察組治療后ALFF值增高的腦區(qū)

表4 觀察組治療后ALFF值減低的腦區(qū)

3.4 病例介紹

患者,男,74歲,治療前右側(cè)顯葉深部、側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)多發(fā)散在小斑片狀異常信號影,TIWI呈等低信號,T2WI呈稍高信號,T2mir呈稍高信號,DWI呈明顯高信號,ADC明顯減低,自約 0.6。影像描述為右側(cè)顯葉、基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁可見片狀異常信號灶,T2WI上呈高信號,TIWI上為等低信號,DWT及FLAIR序列上均為高信號,兩側(cè)額頂葉、側(cè)腦室旁及半卵圓中心可見等信號,余腦實質(zhì)未見異常信號;腦室、路池擴大,腦溝加深、加寬,中線結(jié)構(gòu)無偏移。診斷為右側(cè)顯葉、基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁急性腦梗死,兩側(cè)額頂葉、側(cè)腦室旁及半卵圓中心缺血性改變;老年性腦改變。詳見圖1治療前。

治療后,影像描述為兩側(cè)基底節(jié)區(qū)可見多個類圓形及點狀異常信號灶,邊界較清,T2WI呈高信號,T1WI呈低信號,PLAIR序列上呈低信號;兩側(cè)腦室旁可見片狀長T2信號灶,FLAIR上為高信號,T1WI、DMI上為等信碼。其中側(cè)腦室體部旁可見條片狀混雜信號影,DWI及FLAIP上亦呈混雜信號;前實質(zhì)無殊,腦室、腦池未見明顯擴大,腦溝加深、加寬、中線結(jié)構(gòu)無位移。診斷為兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死(陳舊性)、兩側(cè)腦室旁缺血灶、右側(cè)腦室體部軟化并膠質(zhì)增生、老年性腦改變。詳見圖1治療后1、治療后2。

圖1 治療前后fMRI比較

治療前后比較,原右側(cè)顯葉深部異常信號影現(xiàn)片已消失,右側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)見斑片異常信號影,TIWI呈低信號,TZWT呈高信號,DCait上呈低信號,邊緣伴片狀高信號,DWT上呈低信號,邊緣伴片狀稍高信號;ADC明顯偏高,值約132(右側(cè)顯葉病灶已消失好轉(zhuǎn),右側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)病灶軟化伴膠質(zhì)增生)。

4 討論

作為卒中常見嚴(yán)重并發(fā)癥,卒中后患者的腦部區(qū)域或神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)受損,使患者出現(xiàn)記憶、視空間、執(zhí)行等多種認(rèn)知功能障礙,影響康復(fù)質(zhì)量[14-15]。此外,認(rèn)知功能障礙,不利于康復(fù)進展,降低了生活質(zhì)量[16-17]。因此,采用更好方案來減輕卒中患者的認(rèn)知功能障礙程度是現(xiàn)階段臨床研究的熱點問題之一[18-19]。

研究[20]表明,常規(guī)基礎(chǔ)治療方案因缺乏針對性,忽視認(rèn)知功能對卒中患者后期康復(fù)的重要性,治療效果常達(dá)不到預(yù)期。常規(guī)基礎(chǔ)方案的劣勢均會影響患者的治療效果,故盡早對其采取合理、有效的干預(yù)極為必要且迫切。為提高卒中后認(rèn)知功能障礙患者的治療效果,本研究對患者在常規(guī)基礎(chǔ)治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合實施薄氏腹針療法,結(jié)果顯示,兩組 MoCA評分隨著治療時間的延長逐漸升高,TMT隨著治療開展逐漸縮短,且觀察組MoCA評分高于對照組,TMT短于對照組,表明對其聯(lián)合實施薄氏腹針療法,有助于改善患者癥狀,改善執(zhí)行能力。分析其原因可能為,人體腹部的經(jīng)脈與頭部、四肢末端的經(jīng)脈相互連接,從而與體內(nèi)各臟腑相連接,形成一個整體,故對患者的腹部實施薄氏腹針療法可達(dá)到治療患者四肢末端,調(diào)節(jié)臟腑功能的目的[21]。在記憶功能及注意力方面,本研究結(jié)果顯示,兩組隨著治療時間的延長 AVLT逐漸增多,DS逐漸升高,且觀察組AVLT多于對照組,DS高于對照組,提示對卒中后認(rèn)知功能障礙患者實施薄氏腹針療法可顯著改善記憶功能及注意力,具有較高的臨床應(yīng)用價值。究其原因,薄氏腹針療法對患者的腹部相關(guān)穴位進行一定刺激,可調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血,使之趨于穩(wěn)定最終達(dá)到治療目的[22]。

低頻振幅與機體腦部的自發(fā)波動及功能活動密切相關(guān),而ALFF值的變化不僅能夠反映機體腦組織的血流狀況,且與機體腦部的自發(fā)活動有關(guān)[23]。海馬旁回、丘腦等與機體的注意力、記憶等認(rèn)知功能有關(guān),研究顯示,卒中患者的海馬旁回、丘腦等部位的ALFF值顯著減低[24]。而本研究結(jié)果顯示,觀察組治療結(jié)束時 ALFF值增高的腦區(qū)有右側(cè)海馬旁回、左側(cè)丘腦、右側(cè)島葉、左側(cè)前扣帶回,表明薄氏腹針療法可調(diào)節(jié)患者多個腦區(qū)的神經(jīng)活動,促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)。頂上小葉、額下回、顳下回等與機體的記憶加工、物體識別等認(rèn)知功能有關(guān),而研究顯示,額下回 ALFF值增高與認(rèn)知功能障礙程度呈正相關(guān)[25-27]。本研究結(jié)果顯示,ALFF值減低的腦區(qū)有左側(cè)小腦后葉、左側(cè)顳下回、右側(cè)顳下回、左側(cè)額下回、左側(cè)顳中回、左側(cè)枕下回、左側(cè)頂上小葉。提示薄氏腹針療法可調(diào)節(jié)機體腦部多個區(qū)域的神經(jīng)活動,進而改善癥狀。

綜上所述,卒中后認(rèn)知功能障礙患者經(jīng)薄氏腹針療法治療效果顯著,不僅利于改善認(rèn)知功能,提高患者執(zhí)行能力,改善其記憶功能及注意力,且可調(diào)節(jié)患者多個腦區(qū)的神經(jīng)活動,促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)。