林萍,張妤,陳靜,姚書東

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院,湖州 313000)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通常應(yīng)用于血液透析治療,其可作為血液透析患者主要血管通路[1],是進(jìn)行透析治療的重要保障[2]。因此患者內(nèi)瘺功能可直接影響其臨床療效、生活質(zhì)量及患者生存。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良者,目前臨床通常采用抗血栓干預(yù)、護(hù)理等手段對(duì)患者進(jìn)行瘺管保護(hù)。目前研究發(fā)現(xiàn),動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能在某些因素干擾下可導(dǎo)致早期功能不良,進(jìn)而對(duì)血液透析治療和患者預(yù)后造成一定影響[3-4]。為此進(jìn)一步分析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期功能不良因素并予以積極有效的干預(yù)顯得尤為重要。艾灸具有保健及治療疾病的功效[5]。中藥熏蒸是一種以熱藥蒸汽為治療因子的化學(xué)及物理綜合療法,已廣泛應(yīng)用于休閑保健、康復(fù)療養(yǎng)等領(lǐng)域[6-7]。然而目前關(guān)于中藥熏蒸聯(lián)合艾灸在治療動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能功能不良的研究報(bào)道較少,因此本研究旨在探究其對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的療效,并進(jìn)一步分析其功能不良影響因素。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2018年3月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院血透室進(jìn)行維持性血液透析的患者120例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為聯(lián)合組90例、對(duì)照組30例。聯(lián)合組中男50例,女40例;平均年齡(45±8)歲。對(duì)照組中男 18例,女 12例;平均年齡(47±7)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均與2003年《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》慢性腎衰竭診斷指標(biāo)相符;②年齡＞18歲;③均構(gòu)建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并實(shí)施維持性血液透析治療;④患者或家屬均知曉本研究相關(guān)內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)艾灸等相關(guān)治療藥物過敏者;②合并原發(fā)性血液或淋巴系統(tǒng)疾病者;③合并膿毒癥等需進(jìn)行血液透析治療者;④合并肝衰竭、心肌梗死等系統(tǒng)性疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù),血管選擇及術(shù)中操作參照《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[8]進(jìn)行。

2.2 聯(lián)合組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用中藥熏蒸聯(lián)合艾灸治療,于造瘺側(cè)肢體距瘺口向心端 10 cm處,并距皮膚 2～3 cm處,以患者自覺溫暖及舒適為度實(shí)施溫和灸,每日1次,每次30 min。艾灸后予中藥熏蒸治療,中藥處方為當(dāng)歸、桃仁、紅花、桂枝、威靈仙、赤芍、雞血藤、絡(luò)石藤、川芎各20 g?；颊咝g(shù)后3 d將自擬活血通脈中藥置于中藥熏蒸儀器中,并經(jīng)行造瘺的肢體置于藥液中熏蒸30 min,連續(xù)治療至術(shù)后1年。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

采用多普勒彩色超聲對(duì)兩組內(nèi)瘺血流量、內(nèi)瘺直徑、透析時(shí)血流量、動(dòng)脈端壓力、靜脈端壓力指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)并比較。分析兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),包括血栓形成、血管腔狹窄、宮腔閉塞。采用Kaplan-Meier方法繪制兩組內(nèi)瘺生存時(shí)間并進(jìn)行分析。收集所有患者年齡、內(nèi)瘺使用年限、凝血功能、血小板、吸煙、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF-A等資料,并按照動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)狀況將所有患者分為內(nèi)瘺功能正常組、內(nèi)瘺功能不良組,分析兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良影響因素。采用COX模型進(jìn)行單因素及多因素分析,分析影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。根據(jù)COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果建立列線圖,進(jìn)一步對(duì)列線圖準(zhǔn)確性進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線圖,組間比較采用Log-rank檢驗(yàn);建立COX單因素及多因素模型,分析影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組彩色多普勒超聲檢測(cè)指標(biāo)比較

聯(lián)合組患者內(nèi)瘺血流量、內(nèi)瘺直徑、透析時(shí)血流動(dòng)脈端壓力、靜脈端壓力與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組彩色多普勒超聲檢測(cè)指標(biāo)比較 (±s)

表1 兩組彩色多普勒超聲檢測(cè)指標(biāo)比較 (±s)

組別 例數(shù) 內(nèi)瘺血流量(mL/min) 內(nèi)瘺直徑(mm) 透析時(shí)血流量(mL/min) 動(dòng)脈端壓力(mmHg) 靜脈端壓力(mmHg)聯(lián)合組 90 807.84±113.52 7.04±0.81 276.45±29.29 -197.48±43.79 204.60±39.87對(duì)照組 30 790.46±111.44 6.98±0.77 270.26±27.75 -197.23±43.70 206.19±38.72 t - 0.730 0.356 1.015 0.027 0.191 P - 0.467 0.723 0.312 0.978 0.849

3.3.2 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較

聯(lián)合組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為 11.1%(10/90),對(duì)照組為 36.7%(11/30),兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝15.212, P＜0.001)。詳見表 2。

表2 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3.3.3 兩組內(nèi)瘺生存分析

患者出現(xiàn)內(nèi)瘺功能不良后,以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺溶栓治療,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺取栓術(shù)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺擴(kuò)張術(shù)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺重建術(shù)等作為內(nèi)瘺首次生存終止事件,分析兩組患者生存時(shí)間,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組內(nèi)瘺使用壽命較對(duì)照組顯著升高(P＜0.05)。詳見圖1。

圖1 兩組內(nèi)瘺生存分析

3.3.4 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良影響因素分析

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良與年齡、凝血功能、血小板、吸煙、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF-A 水平相關(guān)(P＜0.05)。詳見表3、表4。

表3 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良影響因素(年齡、內(nèi)瘺使用年限、凝血功能、血小板)分析

表4 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良影響因素(吸煙、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF-A)分析

3.3.5 影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的單因素及多因素分析

單因素分析結(jié)果顯示,年齡、凝血功能、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF-A均可作為影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的獨(dú)立影響因素。詳見表5。COX多因素比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析,年齡、凝血功能、血小板、吸煙、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF-A均可作為影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的獨(dú)立影響因素。詳見表6。

表5 影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的單因素分析

表6 影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的多因素分析

3.3.6 內(nèi)瘺生存列線圖分析

根據(jù)COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果建立列線圖,進(jìn)一步對(duì)列線圖準(zhǔn)確性進(jìn)行驗(yàn)證,列線圖預(yù)測(cè)內(nèi)瘺生存的C-index為0.695。詳見圖2。

圖2 內(nèi)瘺生存列線圖分析

4 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,血液透析技術(shù)得到一定程度發(fā)展,其已成為終末期腎病患者替代治療手段[9]。血液透析途徑日趨多樣化,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是一種可靠性較高且可長(zhǎng)時(shí)間使用的透析血管途徑,其已成為維持性血液透析選擇的一線血管途徑[10]。臨床實(shí)踐顯示,內(nèi)瘺功能好壞可對(duì)血液透析順利性及治療質(zhì)量產(chǎn)生直接影響,最終影響患者生存質(zhì)量及預(yù)后[11]。有報(bào)道指出檢測(cè)血管途徑并最大程度發(fā)現(xiàn)及干預(yù)血管途徑異常有利于增加血液透析患者生活質(zhì)量及生存時(shí)間[12]。故探究一種可有效確保動(dòng)靜脈功能的方法成為目前臨床研究者關(guān)注的熱點(diǎn)及重點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎衰竭患者病機(jī)為“虛”“瘀”“濁”“毒”相兼為病,其中“瘀”貫穿整個(gè)疾病過程[13-15]。陽氣虛則推動(dòng)和溫煦功能失常,致使運(yùn)血無力,血行緩慢,導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻,加之腎病患者病程長(zhǎng)久需反復(fù)靜脈輸液和透析維持生命,致使脈管受損、脈管失暢、血流緩慢[16-17]。治療應(yīng)以溫經(jīng)通絡(luò)、溫陽益氣、活血化瘀為法則[18-20]。艾灸具有溫通氣血、扶正祛邪之功效,是預(yù)防及治療疾病的重要手段[21-22],血瘀證貫穿了慢性腎衰竭的始終,血液透析患者常以血瘀證為主證或者兼證,通過艾灸治療,除了能起溫經(jīng)散寒、活血化瘀的作用,同時(shí)可以改善血液透析患者局部血液循環(huán),減少炎性物質(zhì)的產(chǎn)生,改善局部微炎癥狀態(tài),進(jìn)而減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄及血栓的形成,改善血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺預(yù)后。中藥熏蒸主要作用機(jī)制是藥力與熱力聯(lián)合發(fā)揮作用[23-24],已有研究證實(shí),溫經(jīng)活血中藥可明顯減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間并增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量[25-26]。故本次研究將中藥熏蒸和艾灸兩種中醫(yī)特色療法聯(lián)合使血液透析患者正氣足、血脈通、瘀血化,進(jìn)而減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生。

本次研究筆者對(duì)兩組患者并發(fā)癥進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。說明中藥熏蒸聯(lián)合艾灸可顯著降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。筆者亦對(duì)兩組患者內(nèi)瘺使用壽命進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組內(nèi)瘺使用壽命較對(duì)照組顯著升高。說明中藥熏蒸聯(lián)合艾灸可有效延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。另有研究顯示,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能在諸多因素干擾下引起功能不良,排除外科手術(shù)因素后,人們普遍認(rèn)為內(nèi)瘺功能不良與患者年齡、吸煙、凝血功能、低血壓等因素相關(guān)。筆者收集所有患者年齡、凝血功能、吸煙情況等資料,對(duì)影響其動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良與年齡、凝血功能、血小板、吸煙、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF-A水平相關(guān)。COX多因素比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示,年齡、凝血功能、血小板、吸煙、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF-A均可作為影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的獨(dú)立影響因素。除此之外,筆者對(duì)列線圖預(yù)測(cè)內(nèi)瘺生存的準(zhǔn)確性進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果發(fā)現(xiàn),列線圖預(yù)測(cè)內(nèi)瘺生存的C-index為0.695,說明列線圖對(duì)預(yù)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺生存具有較好的判斷價(jià)值。

綜上所述,中藥熏蒸聯(lián)合艾灸可顯著降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并提高內(nèi)瘺使用壽命,且年齡、凝血功能、血小板、吸煙、IL-6、IL-10、TNF-α、VEGF-A均可作為影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良的獨(dú)立影響因素。