陳虎林,劉杰,吳德衛(wèi),韋瑞玲,董娟,余躍

(1.合肥市第八人民醫(yī)院,巢湖 238000;2.中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院,合肥 230000)

出口梗阻型便秘(outlet obstructed constipation, OOC)主要特點(diǎn)是盆底肌群緊張度不一及排便時(shí)出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性收縮,排便時(shí)出現(xiàn)費(fèi)力、困難、不盡感等[1]。臨床有關(guān)OOC病因病理機(jī)制研究還有所不足,導(dǎo)致目前仍首選藥物治療,但治療效果有限,長(zhǎng)期療效也難以維持,停藥后便秘易反復(fù),故部分患者需長(zhǎng)期間斷性給藥維持治療,病程較長(zhǎng)病情嚴(yán)重者也多合并有不同程度精神心理異常及生活質(zhì)量下降[2],也引起了一系列身心健康問(wèn)題[3]。有臨床學(xué)者通過(guò)針刺某處或多處穴位治療功能性便秘,取得了較好的治療效果[4],也有研究提示穴位刺激療法可改善便秘癥狀,提高生存質(zhì)量[5]。經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)療法主要是將可控頻率脈沖電流的電刺激治療儀器附貼于具有某種功能的穴位之上。通過(guò)適當(dāng)頻率電流長(zhǎng)期定時(shí)刺激該穴位,以求取得與針刺該穴位時(shí)相同的治療效果。本研究旨在探討TEAS療法治療OOC療效及可能作用機(jī)制,現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2017年9月至2019年12月在中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科門診確診為OOC患者共90例,根據(jù)患者門診就診順序,采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組,每組45例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者年齡18～60歲;②經(jīng)胃腸傳輸動(dòng)力、排糞造影及肛腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè)確診為OOC[6];③患者均自愿參加,并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重心肺腦基礎(chǔ)疾病者;②消化道器質(zhì)性病變者;③依從性差患者;④妊娠期、哺乳期患者。

2 治療方法

本次研究所有患者治療療效均經(jīng)?？漆t(yī)師評(píng)估,患者若達(dá)便秘治愈標(biāo)準(zhǔn)及治療過(guò)程中不適感明顯可停止治療。未達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)者需堅(jiān)持治療至本次研究時(shí)間結(jié)束,再對(duì)未達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行評(píng)估。

2.1 研究組

采用經(jīng)皮穴位電刺激治療。采用兩臺(tái)電刺激治療儀器(寧波邁達(dá)醫(yī)療儀器有限公司)對(duì)足三里及三陰交穴進(jìn)行同步電刺激治療。一臺(tái)電刺激治療器一端附著于足三里穴;同時(shí)另一臺(tái)電刺激儀器附著于同側(cè)下肢三陰交穴處。每次治療時(shí)選擇同側(cè)下肢穴位即可。治療儀由脈沖電流產(chǎn)生電刺激,頻率 25 Hz,振幅 2～10 mA。電流刺激脈沖頻率可由患者自主調(diào)節(jié)。治療頻率以無(wú)針刺疼痛感為度,根據(jù)便秘癥狀改善情況適時(shí)調(diào)整。每日1次,每次20 min,3PM—5PM進(jìn)行(工作日于醫(yī)院進(jìn)行,休息日患者在家自行操作)。療程為8周。

2.2 對(duì)照組

口服聚乙二醇 4000散(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20050809,10 g/袋,15袋/盒),每次10 g(溶于250 mL溫水)沖服,每日2次(6:00及18:00),3 min左右喝完,然后再繼續(xù)飲用250 mL溫水。療程為8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 便秘癥狀評(píng)分

在對(duì)患者制定并落實(shí)相關(guān)干預(yù)方案前后對(duì)患者的便秘癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]。便秘癥狀評(píng)分包含有排便困難、腹脹、排便性狀、排便時(shí)間、肛周墜脹感及排便頻率6個(gè)方面。每個(gè)項(xiàng)目由輕至重分4個(gè)等級(jí),分別予0～3分。總評(píng)分越高表明便秘癥狀越重。

3.1.2 直腸肛門動(dòng)力學(xué)檢測(cè)

治療前后使用消化道測(cè)壓儀器(寧波邁達(dá)醫(yī)療儀器有限公司)及消化道動(dòng)力檢測(cè)分析系統(tǒng)(V2.1.0.4,武漢協(xié)和醫(yī)院版)進(jìn)行有關(guān)直腸肛門動(dòng)力學(xué)及直腸排便容受性檢測(cè)分析。囑患者在測(cè)壓前1周停用影響胃腸動(dòng)力藥物。當(dāng)天測(cè)壓前需再次排空大便。向患者及家屬說(shuō)明有關(guān)檢測(cè)流程及注意事項(xiàng),簽署檢測(cè)同意書(shū),取得配合。測(cè)壓儀器校準(zhǔn)后,患者左側(cè)臥位,雙下肢自然蜷屈,充分暴露臀部。觀察肛周有無(wú)異常,進(jìn)行直腸指檢擴(kuò)肛,便于發(fā)現(xiàn)檢測(cè)前直腸肛門異常及減少測(cè)壓導(dǎo)管插入時(shí)不適感,做好導(dǎo)管插入前準(zhǔn)備。測(cè)壓導(dǎo)管充分潤(rùn)滑后插入直腸內(nèi),注意動(dòng)作溫柔,避免黏膜損傷出血及其他不適感,插入深度約7～10 cm。待肛門括約肌靜息壓、直腸括約肌靜息壓穩(wěn)定顯示于測(cè)壓儀器上后,再將導(dǎo)管固定于臀部,避免測(cè)壓過(guò)程中導(dǎo)管位置移動(dòng)不穩(wěn)定而脫落,不宜用手拿捏測(cè)壓管保持其位置穩(wěn)定,會(huì)對(duì)測(cè)壓結(jié)果產(chǎn)生誤差。待患者已適應(yīng),開(kāi)始采集直腸、肛門靜息壓及導(dǎo)管插入深度等,然后囑患者配合檢查依次做咳嗽、提肛、放松、排便等動(dòng)作并標(biāo)記壓力變化。利用50 mL注射器向?qū)Ч軞饽覂?nèi)連貫性注入氣體,檢測(cè)直腸初始感閾值、直腸排便感閾值等指標(biāo)。以上過(guò)程均由專業(yè)醫(yī)師按直腸肛管測(cè)壓操作步驟規(guī)范化進(jìn)行。檢測(cè)結(jié)束后進(jìn)入分析系統(tǒng)(武漢協(xié)和醫(yī)院版),選取靜息狀態(tài)下肛門壓力及排便動(dòng)作時(shí)直腸壓力及肛門壓力(計(jì)算排便時(shí)直腸與肛門壓力差),直腸排便初始感閾值、排便感閾值作為本次研究分析參數(shù)。

3.1.3 血清VIP、NO水平

在治療開(kāi)始前后24 h內(nèi)(未服用影響胃腸動(dòng)力藥物情況下),空腹平靜狀態(tài)下,抽取肘靜脈血液 10 mL左右。將所得血漿進(jìn)行平衡離心(轉(zhuǎn)速3000 r/min,時(shí)間10 min),所得上清液為血清。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)VIP含量[8](正常參考值為＜60 ng/L),應(yīng)用亞硝酸鹽法檢測(cè)血清中 NO含量[9](正常參考值為 5.7～48.7 μmol/L)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國(guó)慢性便秘的診治指南》[10]病情評(píng)估內(nèi)容作為療效評(píng)估依據(jù)。

治愈:治療后排便頻率、性狀異常完全消失。

顯效:治療后排便頻率以及性狀基本恢復(fù)正常,偶爾頻率下降。

有效:治療后排便時(shí)間間隔不超過(guò)2 d,排便性狀得到改善。

無(wú)效:治療后各項(xiàng)便秘評(píng)估指標(biāo)均無(wú)明顯變化。

總有效率＝[(治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表2可見(jiàn),研究組總有效率為86.7%,高于對(duì)照組的 66.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝7.547,P＝0.004＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較

由表3可見(jiàn),兩組治療前便秘癥狀評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后便秘癥狀評(píng)分均明顯下降(P＜0.05),且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后便秘癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

時(shí)間 研究組(45例) 對(duì)照組(45例) t P治療前 19.59±2.35 19.19±2.27 0.8490.397治療后 9.26±1.971) 15.12±2.051) 12.381 0.000

3.4.3 兩組治療前后直腸肛門動(dòng)力學(xué)比較

由表 4可見(jiàn),兩組治療前后組內(nèi)及組間肛門靜息壓比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后直腸肛門壓力差較治療前明顯增加(P＜0.05),且研究組高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組治療后直腸初始感覺(jué)閾值和直腸排便感閾值均降低(P＜0.05),且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后直腸肛門動(dòng)力學(xué)比較 (±s)

表4 兩組治療前后直腸肛門動(dòng)力學(xué)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 研究組(45例) 對(duì)照組(45例) t P肛門靜息壓(mmHg) 治療前 62.51±3.43 63.41±3.17 0.067 0.943治療后 61.65±3.57 62.15±3.18 0.075 0.937直腸肛門壓力差(mmHg) 治療前 -15.34±2.37 22.15±3.29 0.087 0.913治療后 22.15±3.291) 11.19±2.191) 5.914 0.000直腸初始感閾值(mL) 治療前 68.39±6.12 68.18±7.87 0.126 0.894治療后 41.09±7.071) 52.17±7.491) 6.317 0.000直腸排便感閾值(mL) 治療前 138.34±8.49 139.19±8.94 0.093 0.917治療后 89.08±8.191) 113.09±8.851) 9.159 0.000

3.4.4 兩組治療前后血清VIP、NO含量比較

由表5可見(jiàn),兩組治療前血清VIP、NO含量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后血清 VIP NO含量降低(P＜0.05),且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后血清VIP、NO含量比較 (±s)

表5 兩組治療前后血清VIP、NO含量比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 研究組(45例) 對(duì)照組(45例) t P VIP(ng/L) 治療前 83.26±5.43 84.09±5.57 0.315 0.719治療后 51.18±7.411) 68.84±7.191) 6.087 0.000 NO(μmol/L) 治療前 76.48±7.51 78.02±6.45 0.374 0.652治療后 40.54±8.291) 55.19±7.191) 7.261 0.000

4 討論

出口梗阻型便秘(OOC)患者多伴有肛腸動(dòng)力學(xué)異常及結(jié)直腸排便感覺(jué)異常,或有腸神經(jīng)遞質(zhì)分泌失衡。一種或多種因素并存導(dǎo)致出口梗阻型便秘難以取得較為理想的治療效果。目前,有關(guān)治療OOC患者重點(diǎn)在于尋找一種安全有效,治療后不易反復(fù)、療效長(zhǎng)久可維持,患者易接受的治療方法。

經(jīng)皮穴位電刺激療法[11]是在我國(guó)傳統(tǒng)針灸技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的,其通過(guò)將已設(shè)參數(shù)的電刺激治療儀器附貼到有調(diào)節(jié)功能的某處穴位上,以取得與針刺穴位相同的治療疾病目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明通過(guò)刺激足三里穴可以取得一定的治療疾病效果,比如在胃腸疾病中可以起到行氣導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便的作用[12],所以臨床中常選擇針刺足三里穴來(lái)治療便秘。針刺單一穴位則治療效果有限,故有時(shí)也會(huì)采用多穴位同步針刺或聯(lián)合藥物、推拿或生物反饋訓(xùn)練等方法以增加便秘治療效果[13]。有學(xué)者[14]通過(guò)腹部推拿聯(lián)合針刺足三里穴天樞穴聯(lián)合方式治療功能性便秘,臨床效果尚可。三陰交穴是足三陰經(jīng)的交會(huì)穴,具有健脾疏肝理血之功效[15]。有研究[16]發(fā)現(xiàn)針刺足三里穴及三陰交穴能夠調(diào)節(jié)血清 VIP分泌、增加胃腸活動(dòng)度,改善胃腸運(yùn)動(dòng)功能。有關(guān)動(dòng)物便秘模型研究[17]表明電針刺激足三里及三陰交可明顯調(diào)節(jié)便秘大鼠結(jié)腸VIP及NO含量,改善腸道動(dòng)力。

薛亞楠等[18]研究報(bào)告中發(fā)現(xiàn)針刺治療可以降低便秘患者VIP水平,增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動(dòng)性;Xu JJ等[19]研究中發(fā)現(xiàn)電針對(duì)受損結(jié)腸 ICC細(xì)胞有修復(fù)作用,增強(qiáng)結(jié)腸平滑肌收縮性。OOC患者出現(xiàn)排便障礙原因主要有自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂及盆底肌群矛盾性收縮,故通過(guò)經(jīng)皮穴位電刺激治療有助于恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)盆底肌群的緊張度調(diào)控,改善直腸排便感覺(jué)功能及直腸肛門正常生理梯度[20],有利于達(dá)到提高便秘治療效果,并長(zhǎng)期良性維持。

本次研究中,患者經(jīng)8周治療,研究組患者在便秘癥狀評(píng)分下降幅度方面要顯著高于對(duì)照組,而在療程后關(guān)于便秘癥狀病情療效評(píng)估方面,相比對(duì)照組,研究組在便秘患者治愈數(shù)、顯效數(shù)以及總體好轉(zhuǎn)率方面明顯占優(yōu),提示經(jīng)皮穴位電刺激治療方案較單純藥物治療能更有效改善OOC患者便秘癥狀,臨床療效也較好。在給予合并糖尿病的便秘患者使用經(jīng)皮穴位電刺激治療的研究中,也取得了較好的療效[21]。在有關(guān)電針治療出口梗阻型便秘患者的病例回顧性研究分析中指出電針治療出口梗阻型便秘療效確切。但還需給予患者個(gè)體化治療及觀察長(zhǎng)期療效[22]。

靜息狀態(tài)下肛門壓力在治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明其與功能性排便障礙無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性。治療后,直腸肛門壓力梯度明顯增加;直腸初始感覺(jué)閾值、排便感閾值明顯下降。提示患者便秘癥狀改善與肛門直腸動(dòng)力特征變化有一定關(guān)聯(lián)性。Ratto C等[23]研究發(fā)現(xiàn)OOC患者出現(xiàn)排便感覺(jué)障礙與結(jié)直腸敏感性下降有關(guān)聯(lián)性,給予骶神經(jīng)刺激治療后,直腸敏感性得以改善,便秘癥狀有所好轉(zhuǎn)。Lee TH等[24]對(duì)出口梗阻型患者的直腸肛門動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行研究指出,肛門靜息壓力主要反映肛門內(nèi)括約肌功能,靜息狀態(tài)下肛門壓力與OOC患者病情程度關(guān)聯(lián)性不大,排便障礙主要與排便時(shí)直腸肛管壓力差有關(guān)。有研究[25]表明出口梗阻型患者的直腸肛門動(dòng)力下降及直腸容受敏感性高于健康者,故本次研究中通過(guò)聯(lián)合治療方案既能增加結(jié)直腸動(dòng)力也可以提高直腸容受敏感性,故治療效果明顯高于單獨(dú)治療方案。

VIP、NO均為抑制性腸神經(jīng)遞質(zhì),廣泛分布于胃腸道肌間、黏膜下神經(jīng)叢中,可影響胃腸道分泌腺激素及胃腸道平滑肌運(yùn)動(dòng)功能[26-27]。神經(jīng)遞質(zhì)分泌VIP、NO增多,也可出現(xiàn)功能性排便障礙[28-29]。在功能性便秘大鼠模型研究[29]中表明胃腸動(dòng)力與神經(jīng)遞質(zhì)(VIP、NO)表達(dá)水平有關(guān)聯(lián)性。本研究中患者經(jīng)8周治療,VIP、NO含量較治療前均有所下降,尤其是以研究組更顯著。治療后以研究組便秘癥狀改善明顯,表明便秘癥狀的改善與VIP、NO分泌減少、結(jié)直腸蠕動(dòng)推動(dòng)有效力增加有一定關(guān)聯(lián)性。Iacona R等[30]研究中表明便秘患者血清中VIP、NO含量明顯高于健康者,通過(guò)電刺激治療可以減少腸神經(jīng)遞質(zhì)分泌,促進(jìn)結(jié)直腸蠕動(dòng),改善便秘癥狀在賈蕊等[31]研究表明治療前便秘組大鼠血清中 VIP、NO含量均高于對(duì)照組,治療后血清中VIP、NO含量均有所下降,且電針治療組下降最為明顯。這些研究結(jié)果與本次研究結(jié)果相一致。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激療法主要通過(guò)降低OOC患者直腸初始感閾值、直腸排便感閾值,提高排便時(shí)直腸肛管壓力梯度,同時(shí)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)VIP、NO分泌減少,從而改善便秘癥狀,達(dá)到治療便秘之目的。同時(shí)建議,在治療出口梗阻型便秘采用個(gè)體化的聯(lián)合治療方案以提高療效。本次研究整體還存在值得改進(jìn)的地方,諸如所納入研究的 OOC患者整體例數(shù)相對(duì)較少,有關(guān)長(zhǎng)期療效也需要進(jìn)一步的觀察隨訪。