蹤 瑋，王愛平

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧110000

21 世紀人類進入老齡化社會，中國成為世界上老齡人口最多、老齡化速度增長最快的國家之一。根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的2019 年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報顯示[1]，截至2019 年末,我國60 周歲及上老年人口數(shù)已達2.53 億人，占全國總人口數(shù)的18.1%，其中65 歲及以上老年人口為1.76 億人，占總人口數(shù)的12.6%。預計到2050 年前后，我國老年人口占比將達34.9%[2]。隨老年人口的增長，與年齡相關的視力健康問題變得日益突出[3-4]。第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，70%的視力殘疾人口是老年人口；視力殘疾是老年人群的主要殘疾類型，6.8%的老年人有視力殘疾，占老年各類殘疾總人口的1/4[5]。視力障礙（visual impairment）不僅妨礙老年人日常生活和社會參與，引發(fā)依賴、活動受限、進入社會收容機構等問題[6]，同時也會導致精神殘疾、肢體殘疾的增加, 對老年人社會功能、生活質(zhì)量造成嚴重影響[5]。本研究通過綜述視力障礙和社會功能的定義、社會功能的評估工具以及視力障礙對老年人社會功能的影響，以期了解我國視力障礙老年人的社會功能現(xiàn)況，為制定干預措施改善視力障礙老年人社會功能提供理論依據(jù)。

1 視力障礙及社會功能概念

1.1 視力障礙 視力障礙又稱視力殘疾[7]，是指由于各種原因?qū)е碌碾p眼視力低下或視野縮小，并經(jīng)過各種治療方法不能或暫時不能恢復視功能，以致影響其日常生活和社會參與[8-9]。視力障礙又可分為低視力和盲兩類[10]。國內(nèi)視力障礙的具體分級為[11-12]：①低視力，指視力較好眼的最佳矯正視力＜0.30，但≥0.05，其中一級低視力為較好眼的最佳矯正視力≥0.05，但＜0.10；二級低視力為較好眼的最佳矯正視力≥0.10，但＜0.30。②盲，指視力較好眼的最佳矯正視力＜0.05 或中心視野半徑＜10°，其中一級盲指較好眼的最佳矯正視力＜0.02，或視野半徑＜5°；二級盲指較好眼的最佳矯正視力≥0.02 但＜0.05 或視野半徑≥5°但＜10°。需要說明的是低視力或盲均針對雙眼視力而言，若雙眼視力不同，則以視力較好眼為準；如僅有一眼為低視力或盲，而另一眼的視力≥0.3 則不屬于視力殘疾范圍；最佳矯正視力是指以針孔鏡所測得的視力，或以適當鏡片矯正所能達到的最好視力。

1.2 社會功能 社會功能是一個廣泛的概念，包括許多方面[13]，很難用一個概念完全概括，因此，不同研究者對社會功能有不同的理解。有研究者認為社會功能是個人的社會行為和社會交往的總稱[14]，有研究者認為社會功能是生活質(zhì)量的中心特征，代表著執(zhí)行正常人類活動的能力[15]。陳悅[16]將工具性的日常生活能力(instrumental activities of daily living,IADL)視為社會功能，如管理財政、做飯、購物等具體的社會活動；而馬莎等[17]則認為社會功能是個體履行日?；顒蛹巴瓿善渖鐣巧⑴c他人及社會正常交往的能力。世界衛(wèi)生組織（WHO）認為良好的社會功能是指一個人的外顯行為與內(nèi)在行為都能與復雜環(huán)境相適應，且能被社會接受，與他人的人際關系正常協(xié)調(diào)，被他人理解，行為與社會身份相符合[18]。社會功能的評定包含認知功能、活動能力、自理能力、與他人相處、生活活動和參與度6 個 方 面[19-20]。

2 常用的社會功能測評工具

國內(nèi)臨床常用的社會功能測評工具主要有世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表（WHO Disability Assessment Schedule 2.0，WHO-DAS Ⅱ）、社會功能缺陷篩選量表(Social Disability Screening Schedule，SDSS)、日 常 生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)、功能活動問卷(Functional Activities Questionnaire，F(xiàn)AQ) ,后3 個量表目前在臨床一般多用于評定精神疾病病人，而世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表適用人群范圍較廣。2.1 世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表 世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表[19]是由世界衛(wèi)生組織基于《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)理念推出,作為一種單一的評估不同文化和環(huán)境下的健康和殘疾狀況的國際通用工具[19,21]，它將個人主要生活領域的功能水平進行整合以測量活動和參與水平。

該量表有12 條目版本和36 條目版本2 個版本，其中12 項條目版本的填寫時間為5 min，適用于對調(diào)查中整體功能的簡要評估；而36 項條目版本的填寫時間為20 min，對認知、活動能力、自理能力、與他人相處、生活活動(家庭和工作)和社會參與6 個不同功能領域進行特定領域的評分，適用于詳細的評估。每個條目選項“無”“輕度”“中度”“重度”“極端”依次計為0 分、1 分、2 分、3 分、4 分，分數(shù)越高代表社會功能喪失越嚴重。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.86，組內(nèi)相關系數(shù)為0.98，可認為該量表具有良好的信效度[22]。該量表在國內(nèi)外已經(jīng)被廣泛應用于各種疾病的研究及評估中[21,23-30]，目前涉及研究領域主要有癌癥、精神殘疾、腦卒中、多發(fā)性硬化引發(fā)的殘疾、創(chuàng)傷、視力等。

2.2 社會功能缺陷篩選量表 社會功能缺陷篩選量表[14]由世界衛(wèi)生組織制定，用于對病人社會功能狀況的評估，共包含工作狀況、婚姻情況、社會退縮、對外界的興趣與關心、自理能力、責任性和計劃性、家庭內(nèi)部活動、家庭外社會活動、父母職能、家庭功能10 個條目，每個條目分為3 個等級：正常計0 分，確有功能缺陷計1 分，存在嚴重的功能缺陷計2 分，總分為所有條目累計得分，總分≥2 分為有社會功能缺陷，＜2 分為社會功能正常，總分越高表示社會功能缺陷越嚴重。該量表信度良好，評定一致性為85%～99%，Kappa 值為

0.6～1.0[31]。

2.3 日常生活能力量表 日常生活能力量表[32]可以反映老年人自我照顧能力以及生活自理能力狀況，由軀體生活自理能力量表（Physical Activities of Daily Living, PADL）和工具性日常生活活動能力量表(IADL)構成，PADL 包括如廁、吃飯、行走、梳洗、穿衣等6 個條目，而IADL 包括打電話、家務、洗衣、購物、備餐、吃藥、交通工具使用、錢財處理8 個條目。每個條目評分有“自己可以做”“有些困難”“需要幫助”和“根本無法做”4 個等級，總分為56 分，14 分及以下表示日常生活能力正常，15～21 分表示日常生活能力輕度受損，≥22分表示日常生活能力明顯障礙。PADL 得分＞6 分 表 示PADL 受 損，IADL 得 分＞8 分 表 示IADL 受損[31], 分數(shù)越高表示功能受損越嚴重。

2.4 功能活動問卷 功能活動問卷[33]用于評定病人隨訪3 個月時的社會生活能力，所含10 項內(nèi)容與日常生活密切相關，由家屬根據(jù)病人完成各項活動的難易程度進行評分，能夠獨立完成計0 分，有些困難計1 分，部分依賴計2 分，完全依賴他人完成計3 分,所得總分越高表示功能障礙越嚴重，＜5 分表示正常,可獨立完成社會生活;≥5 分表示異常,在家庭、社區(qū)中不能獨立。

3 視力障礙對老年人社會功能的影響

3.1 認知功能 目前，視力損傷與認知功能的關系雖然尚未被完全研究清楚，但視力損傷與認知功能的相關性是存在的[34]。Zheng 等[35]為了解視力損害和認知功能之間的縱向關聯(lián)性，選取2 520 名居住在社區(qū)的65～84 歲老年人為研究對象，采用早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究圖表以及簡易心理狀態(tài)檢查工具分別對老年人的視力和認知障礙持續(xù)狀態(tài)進行測量、評估，結果顯示，隨著時間的推移，視力損害導致認知功能下降的線性關系愈加強烈。Spierer 等[36]對老年日托中心75 歲及以上的200 名受試者進行橫斷面調(diào)查，研究結果發(fā)現(xiàn)，良好的視力與更好的認知功能有關,即視力功能越好認知功能得分越高。此外，其他學者的研究結果也都發(fā)現(xiàn)，老年人視力損傷或下降會造成認知功能的下降[34,37-39]，并明確提出視覺問題先于認知功能衰退的證據(jù)[34]。

然而，在Tay 等[40]對澳大利亞老年人口認知功能的研究中發(fā)現(xiàn)，正常衰老人口中視力功能和認知功能之間的橫斷面相關性較弱。此外，F(xiàn)ukuoka 等[41]的研究得出，視力障礙不會導致認知功能下降的結果；而德國一項探討老年人視覺障礙對其身體和認知功能影響的前瞻性隊列研究證實，視力障礙有益于維持身體和認知功能[42]。視力障礙對老年人認知功能的影響研究結果不一致的原因可能是人種與年齡因素所引起，并且需要進一步探究以明確其相關性。

3.2 活動能力 視力障礙會對病人的出行、活動造成不便[43-44]，而且視力還是慢性疾病活動受限的主要決定因素之一[45]。Pérès 等[46]對法國3 個城市老年人的視力喪失和隨后的活動受限進行隊列研究發(fā)現(xiàn)，視力的喪失會引起使用樓梯及步行等活動/行動能力的受限。Barbosa 等[47]通過橫斷面研究對90 名視力障礙成人的身體活動進行客觀測量并描述了其相關因素，結果發(fā)現(xiàn)，視力障礙對身體活動的影響與視力障礙嚴重程度呈正相關，視力障礙越嚴重，病人的活動能力越差、活動時間也就越短。并且有研究表明，活動能力的提高可以改善視力障礙病人的生活質(zhì)量[48]。因此，應當盡量鼓勵病人根據(jù)自己的能力進行身體活動，或達到視力正常者的活動水平[49]。

3.3 自理能力 視力障礙作為引發(fā)老年人自我照護能力下降及安全問題的危險因素，嚴重影響老年人基本生活需求的滿足。目前在臨床實踐工作中，老年人生活自理能力的衡量通常借助測評進餐、穿脫衣、洗澡、如廁、上下床等基本生活活動的自理程度來體現(xiàn)[50]。馮麗云等[51]通過對鄭州市65 歲以上老年人日常生活能力現(xiàn)況調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，視力障礙是老年人自我照護能力下降的主要危險因素，對于影響自我照護能力的因素從回歸系數(shù)的正值來看,視力障礙OR 值排在第3 位。Brézin 等[52]采取分層隨機抽樣的方法抽取35.9 萬名法國社區(qū)居民進行調(diào)查，研究結果表明，與非視力障礙者相比，視力障礙病人需要更多照顧者，且有1/4 的視力障礙者整日不能離開照顧者。由于視力障礙者感覺減退、大腦決判延遲、肢體協(xié)調(diào)功能減退等原因，若老年人身邊無人照顧易發(fā)生墜床、跌倒、碰傷和燙傷等意外傷害安全問題[53]，這些安全問題的發(fā)生在一定程度上又進一步導致病人自我照護能力的下降。3.4 與他人相處 視力障礙對老年人與他人相處能力造成的影響，可通過與人交往和性活動水平來反映，兩者間具有正相關性。Crews 等[54]對美國9 447 名年齡在70 歲以上的視力障礙和（或）聽力障礙者的健康、活動和社交參與狀況進行研究，研究結果發(fā)現(xiàn)，僅66.8%的視力障礙病人報道稱在過去兩周拜訪過朋友，而對于沒有感覺障礙的老年人近兩周拜訪朋友比例達74%，視力障礙者在街上認出朋友的可能性也會受到限制。除此之外，Smith 等[55]對英國有視力障礙的老年人的性活動進行年齡縱向研究，結果也指出視力障礙者的性生活水平較低，且視力障礙與老年人性活動頻率較低有關。

3.5 生活活動能力 生活活動能力主要通過家庭責任、休閑活動、工作和購物等方面體現(xiàn)出來，且視力障礙程度越嚴重生活活動能力就越差。Brézin 等[52]研究發(fā)現(xiàn)，視力障礙病人在日常生活活動方面所面臨的難度更大，其中失明病人尤甚，超過2/3 的失明病人無法獨立進行做家務、文書工作、旅游、購物等，并且低視力者和失明者從事有償專業(yè)活動的可能性分別為正常人的1/2 和1/5。在Jones 等[56]調(diào)查視力障礙對英國視力障礙成年人的日常生活活動和與視力有關的生活質(zhì)量（VR-QoL）的影響研究顯示，絕大多數(shù)參與者報告視力障礙使他們難以購物、準備和做飯，其中約65%的人表示視力障礙使他們很難做飯，高達90%的參與者由于視力障礙導致購物困難，并且購物困難與視力障礙水平顯著相關。視力障礙病人在閱讀、看報、看電視等日常生活活動方面引發(fā)許多問題，其中以不可糾正雙側視力喪失者最為嚴重，與正常視力者相比，出現(xiàn)日常生活活動問題的幾率增加了6～41 倍[57]。視力障礙使老年人生活活動受限，其中以失明病人所受影響最為嚴重。

3.6 參與度 高齡本身會導致參與程度的降低，而視力障礙也會使病人參與進一步受限[44]。有研究報告老年視力障礙病人的抑郁評分及檢出率較高[43,58]，而抑郁癥狀或情緒困擾則是身體和功能殘疾者參與程度較低的最強相關因素[59]。Lamoureux 等[60]對319 例視力障礙病人參與活動影響因素的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，身心健康可以解釋1/3 以上的參與變異；而Johanne 等[44]卻認為僅抑郁癥狀1 項就可以解釋參與變異的50%。由以上研究可以得出，視力障礙老年人活動參與除了受年齡因素的影響外，也受到疾病本身及其引發(fā)的心理因素的影響。

4 小結

視力障礙嚴重影響老年人的社會功能，且影響主要體現(xiàn)在認知功能、活動能力、自理能力、與他人相處、生活活動、參與度等6 個方面。世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表具有良好的信效度，廣泛應用精神殘疾、癌癥、慢性病等各種領域，但尚未見到在視力障礙老年病人中的應用評估。國內(nèi)學者對視力障礙病人的研究多集中在對日常生活活動能力、生活自理能力及生活質(zhì)量等方面，對社會功能的研究多針對腦卒中、癡呆、精神分裂癥等病人人群，對視力障礙病人社會功能鮮有關注，故尚缺乏視力障礙對我國老年人社會功能的影響現(xiàn)況的完整描述。國外對于視力障礙病人的研究則大多集中于上述社會功能6 個方面中的一方面，未對社會功能進行整體系統(tǒng)性的研究分析，且受不同人種以及文化背景等因素的影響，無法很好地指導國內(nèi)的醫(yī)療護理實踐。因此，調(diào)查我國視力障礙老年人社會功能現(xiàn)況十分重要，對指導今后的臨床護理實踐及制定針對性的護理干預手段，提高老年人的社會功能及生活質(zhì)量具有積極意義。