嚴姝姝, 劉崇理, 陸軍

(1海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院麻醉學(xué)部, 上海 200433; 2西藏自治區(qū)昌都市八宿縣人民醫(yī)院外科, 西藏 昌都 854600)

1 患者資料

患者, 男, 62歲, 身高170 cm, 體質(zhì)量80 kg。 2019年曾在外院行食管早癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD), 復(fù)查再次發(fā)現(xiàn)距門齒22～25 cm食管鱗狀上皮低級別上皮內(nèi)瘤變, 于2020年11月入住海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院消化內(nèi)科, 擬在全身麻醉下行“食管早癌ESD術(shù)”。 術(shù)前麻醉評估ASA分級Ⅱ級, NYHA心功能Ⅰ級。

14: 00入室評估: 心率(HR)70次/min, 血壓(BP)130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 脈搏血氧飽和度(SpO2)99%。 患者左側(cè)臥位, 麻醉誘導(dǎo): 咪達唑侖注射液2 mg、丙泊酚注射液160 mg、枸櫞酸舒芬太尼注射液25 μg、苯磺順阿曲庫銨15 mg、注射用帕瑞昔布鈉40 mg。 可視喉鏡下置入內(nèi)徑7.0 mm 的氣管插管, 導(dǎo)管深度23 cm, 聽診雙肺呼吸音對稱清晰后固定于右側(cè)嘴角。 誘導(dǎo)完成時患者HR 70次/min, BP 116/75 mmHg, SpO2100%; 呼吸機參數(shù)潮氣量(VT)500 mL, 呼吸頻率(RR)12次/min, 吸呼比(I∶E)1∶2, 氣道峰壓(Ppeak)15 cmH2O, 呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30 mmHg。

14: 30手術(shù)開始, 以丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液5 mg/(kg·h)及注射用鹽酸瑞芬太尼1.0 μg/ (kg·min) 持續(xù)微泵維持麻醉, 生命體征平穩(wěn)。

15: 20發(fā)現(xiàn)PETCO2迅速增高至50 mmHg, Ppeak升高至27 cmH2O, 體檢發(fā)現(xiàn)患者脖頸部及前胸出現(xiàn)皮下氣腫, 此時調(diào)整麻醉機呼吸參數(shù)(VT550 mL、RR 14次/min), 與手術(shù)醫(yī)生溝通, 內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)距門齒25 cm食管前壁有一小破口, 從而導(dǎo)致皮下氣腫, 因病灶尚未切除, 視野不佳, 準備稍后修補, 故決定繼續(xù)手術(shù)。

15: 30 PETCO2及Ppeak進一步升高(PETCO255 mmHg Ppeak 33 cmH2O), 同時出現(xiàn)HR增快至110次/min, 設(shè)置VT550 mL, 而實際VT290 mL, 聽診雙肺呼吸音弱, 右下肺呼吸音消失, 確定氣管導(dǎo)管在位且通暢后, 給予舒芬太尼10 μg及苯磺順阿曲庫銨5 mg靜推加深麻醉, 再次調(diào)整麻醉機呼吸參數(shù)(VT500 mL、RR 18次/min, I∶E由1∶2調(diào)整至 1∶1.5), 同時發(fā)現(xiàn)患者顏面部也出現(xiàn)皮下氣腫。 與手術(shù)醫(yī)生溝通, 其表示病灶已基本分離完畢, 即將切除, 手術(shù)繼續(xù)。

15:35監(jiān)護儀顯示心電圖QRS波幅隨呼吸變化明顯(呼氣末波幅增大、吸氣末波幅減小), 同時出現(xiàn)BP下降至70/36 mmHg, HR 120次/min, PETCO260 mmHg, Ppeak 40 cmH2O, 囑手術(shù)醫(yī)生暫停手術(shù), 吸引胃腔及食管內(nèi)氣體及分泌物后退出胃鏡, 加快輸液速度、間斷給予0.1 mg去氧腎上腺素注射液靜推, 同時手控呼吸。 再次與手術(shù)醫(yī)生溝通, 其表示病灶即將切除, 數(shù)分鐘即可封閉食管破口。 麻醉機手控呼吸30 min后生命體征平穩(wěn), 16:05 HR下降至90次/min, 無需使用血管活性藥物BP可維持在100/60 mmHg上下, PETCO2回落至48 mmHg, Ppeak下降至28 cmH2O。 手術(shù)遂繼續(xù), 手術(shù)醫(yī)生在數(shù)分鐘內(nèi)完成病灶切除及食管破口的封閉。

患者后續(xù)手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn), 呼吸機輔助通氣1 h后體檢發(fā)現(xiàn)患者皮下氣腫較前明顯好轉(zhuǎn)僅有少量殘余。 患者恢復(fù)自主呼吸, VT400～500 mL, RR 16～18次/min, 雙肺呼吸音低, 脫機SpO2可維持在95%以上, 意識清醒, 遂決定拔除氣管導(dǎo)管。 拔管后患者主訴胸口稍有疼痛, 余無不適, 觀察30 min 后送回病房。 術(shù)后次日胸部CT檢查, 見縱隔少量積氣, 右側(cè)胸腔積液, 右下肺不張[1](圖1), 伴感染發(fā)熱。 患者于3周后行胸腔鏡下右側(cè)膿胸清創(chuàng)術(shù), 麻醉及手術(shù)過程順利, 并于1月后順利出院。

2 討論

ESD作為治療消化道早癌的微創(chuàng)技術(shù)現(xiàn)已在全國范圍內(nèi)廣泛開展。 其優(yōu)點為能在內(nèi)鏡下一次性將病灶完全切除, 免除開胸/腹手術(shù)的痛苦和器官切除, 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快; 缺點是操作技術(shù)難度大, 穿孔是其較嚴重的并發(fā)癥之一。 ESD的穿孔率2%～6%[2], 而食管ESD手術(shù)比胃腸道等其他部位的手術(shù)更復(fù)雜, 手術(shù)過程中發(fā)生的穿孔伴隨縱膈氣腫的發(fā)生率高達62.9%[3], 但發(fā)生嚴重縱膈氣腫較為罕見。 食管位于縱膈內(nèi), 細小的穿孔或撕裂很難及時發(fā)現(xiàn)[4-5], 術(shù)中持續(xù)漏氣導(dǎo)致嚴重縱膈氣腫, 使潮氣量受限、靜脈回流減少、心輸出量減少從而影響呼吸和循環(huán)。

食管穿孔的危害還在于, 穿孔后口咽部分泌物及消化液等進入縱膈可導(dǎo)致嚴重感染。 穿孔時間越長, 外滲物越多, 感染會越重。 因此, 早期識別食管穿孔非常重要[6]。 對接受ESD手術(shù)的患者, 麻醉醫(yī)生術(shù)中需密切觀察有無以下情況: 內(nèi)鏡下看到毗鄰縱膈結(jié)構(gòu)、頸胸部出現(xiàn)皮下氣腫、“握雪感”、術(shù)野暴露不佳/充氣狀態(tài)難以維持、氣道壓力/PETCO2升高、血流動力學(xué)難以維持等[7]。 有條件的消化內(nèi)鏡中心手術(shù)室, 甚至可以考慮術(shù)中使用超聲胃鏡/X線造影來明確縱膈氣腫這一診斷。

食管穿孔致縱膈氣腫屬于急癥, 此例患者的進展過程十分典型。 其發(fā)生發(fā)展大致可分為3個階段: 第一階段開始出現(xiàn)皮下氣腫、PETCO2和Ppeak升高而HR、BP正常; 第二階段繼而出現(xiàn)HR增快和心電圖QRS波振幅的變化, 第三階段出現(xiàn)心律失常甚至血流動力學(xué)異常。 其原因分析: 第一階段食管出現(xiàn)破口, 因食管腔及胃腔充滿CO2, 持續(xù)升高的氣壓使CO2迅速擴散至食管外腔隙從而產(chǎn)生廣泛皮下氣腫和氣道壓的增高; 第二階段情況繼續(xù)進展但機體尚可代償, 當鄰近組織對CO2吸收達到飽和, 縱膈內(nèi)壓力逐步增高, 大量氣體積聚在胸膜腔, 可能造成醫(yī)源性張力性氣胸, 使上腔靜脈受壓, 靜脈回流減少, 故首先出現(xiàn)心率代償性升高。 心電圖QRS波振幅隨呼吸變化明顯變化, 原因可能是嚴重的縱膈氣腫/張力性氣胸使心臟在胸腔中的位置產(chǎn)生改變, 同時心電向胸壁傳導(dǎo)過程中衰減嚴重, 使心電模擬導(dǎo)聯(lián)QRS波波幅電壓顯著減低, 出現(xiàn)胸導(dǎo)聯(lián)主波呈RS形或QS形的圖形變化[8]; 第三階段縱膈氣腫/張力性氣胸進一步加重, 心肺受壓, 心輸出量減少, 機體逐漸失代償, 從而出現(xiàn)循環(huán)嚴重抑制以至于后期需血管活性藥物輔助維持。

ESD手術(shù)多在內(nèi)鏡中心進行, 遠離手術(shù)中心, 一旦危機處理不及時, 會給患者帶來嚴重傷害甚至危及生命。 總結(jié)此病例, ESD術(shù)中發(fā)生食管穿孔, 不僅導(dǎo)致嚴重縱膈氣腫, 還造成了醫(yī)源性張力性氣胸, 嚴重影響患者呼吸循環(huán), 危及生命。 因此, 術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)和診斷張力性氣胸十分關(guān)鍵[9]。 應(yīng)密切觀察患者的生命體征, 發(fā)現(xiàn)食管破口及時封閉, 吸引殘余氣體[10], 當患者Ppeak增高、出現(xiàn)皮下氣腫或SpO2下降時, 及時聽診雙肺呼吸音, 必要時拍攝床旁胸片協(xié)助診斷[11]。 確診張力性氣胸, 除了給予呼吸循環(huán)支持外, 應(yīng)立即暫停手術(shù)并減壓, 行胸腔閉式引流, 術(shù)畢反復(fù)膨肺, 促進肺復(fù)張。 麻醉醫(yī)生、內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)以患者的生命安全為第一, 而不是執(zhí)著于完成手術(shù)。 此外, 該患者術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥膿胸, 最終需胸腔鏡清理, 分析其主要原因在于術(shù)中未及時封閉食管破口及術(shù)后胸腔引流不暢, 導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)熱, 病程延長, 不單是增加醫(yī)療成本, 而其代價是患者健康甚至生命。

與傳統(tǒng)開胸/腹手術(shù)相比, ESD手術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥極少, 術(shù)中麻醉醫(yī)生應(yīng)密切觀測病情變化, 一旦發(fā)生呼吸道阻力增加、SpO2下降甚至BP下降等, 應(yīng)盡早暫停CO2氣源的使用, 排查食管破裂、縱膈氣腫、張力性氣胸發(fā)生可能, 及時有效處理, 確?；颊呱踩?/p>