馬廣勝, 陳惠, 咼詩(shī)齊, 張瓊, 覃兆軍

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院 宜昌市第一人民醫(yī)院: 1麻醉科, 2心血管內(nèi)科, 3胸心血管外科, 湖北 宜昌 443000)

1 患者資料

患者, 女, 15歲, 身高160 cm, 體質(zhì)量53 kg, 因“體檢發(fā)現(xiàn)房間隔缺損(atrial septal defect, ASD)11 d”入院, 既往無特殊病史。 體格檢查: 心率(HR) 83次/min, 呼吸頻率(RR) 20次/min, 無創(chuàng)血壓(NIBP) 114/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 聽診心律不齊, 胸骨左緣第2、3肋可聞及收縮期雜音。 血生化檢查及胸部CT無異常; 心電圖(ECG)示: 竇性心律不齊、部分導(dǎo)聯(lián)T波改變; 心臟超聲示: ASD(繼發(fā)孔型)、二尖瓣少量返流、三尖瓣少量返流、左心室收縮功能正常(EF)63%、肺動(dòng)脈收縮壓(SBP)27 mmHg, 超聲見房間隔中部連續(xù)中斷, 寬約1.2 cm, 距離上腔靜脈入口約0.5 cm, 多普勒見左向右分流信號(hào)。 入院診斷: ASD, 擬行經(jīng)皮ASD封堵術(shù)。

在介入室開放靜脈通路, 監(jiān)測(cè)生命體征HR 80次/min, RR 20次/min, NIBP 124/60 mmHg, 脈搏血氧飽和度(SpO2)100%, 左側(cè)橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓, 面罩吸氧、監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2), 常規(guī)靜脈誘導(dǎo), 可視喉鏡插管順利, 靜脈麻醉藥維持。 超聲科醫(yī)生行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)監(jiān)測(cè), 手術(shù)醫(yī)生選擇右側(cè)股靜脈穿刺, 0.89 mm導(dǎo)絲配合右房導(dǎo)管, 從右心房經(jīng)ASD成功進(jìn)入左心房, 導(dǎo)絲進(jìn)入左上肺靜脈, 交換加硬導(dǎo)絲, 更換8F長(zhǎng)鞘進(jìn)入左心房, 在TEE及數(shù)字減影血管造影下確認(rèn)鞘管進(jìn)入左心房, 沿鞘管送入房缺封堵器(18 mm), 在左心房釋放前段傘, 回撤封堵器, 在右心房釋放后端傘, 超聲示前后傘貼壁良好, 準(zhǔn)備拔出輸送鞘時(shí), 超聲提示封堵器脫落, 經(jīng)X線確認(rèn)后, 緊急通知中心手術(shù)室備體外循環(huán), 退出導(dǎo)鞘, 壓迫止血并尋求上級(jí)醫(yī)生幫助。 此時(shí)患者HR 102次/min, RR 10次/min, NIBP 94/65 mmHg, 立即調(diào)整麻醉機(jī)模式為純氧吸入, 急救藥腎上腺素抽好備用, 迅速推除顫儀至手術(shù)臺(tái)旁, 嚴(yán)密觀察生命體征變化, 防止出現(xiàn)右心衰竭和低氧血癥, 甚至心搏驟停。

患者緊急轉(zhuǎn)移至中心手術(shù)室, 體外循環(huán)準(zhǔn)備就緒, 加深麻醉并完善相關(guān)監(jiān)測(cè), 手術(shù)醫(yī)生消毒后經(jīng)正中胸骨開胸, 分別行上、下腔靜脈及升主動(dòng)脈插管, 右心房切口, 切開肺動(dòng)脈, 取出封堵器, 修補(bǔ)ASD, 逐層止血關(guān)閉, 開放升主動(dòng)脈, 固定胸骨, 術(shù)中維持BP、HR穩(wěn)定, 術(shù)畢送入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。 術(shù)后第1天生命體征平穩(wěn), 神志清醒, 拔除氣管導(dǎo)管, 轉(zhuǎn)入外科病房治療。 術(shù)后復(fù)查心臟彩超示: 房間隔修補(bǔ)術(shù)后, 未見明顯殘余分流, 心臟各房室腔大小未見明顯異常, 術(shù)后第12 天康復(fù)出院, 分別于6個(gè)月、1年隨訪無異常。

2 討論

ASD指胚胎發(fā)育過程中, 房間隔在發(fā)生、吸收和融合過程中出現(xiàn)解剖異常, 導(dǎo)致左右心房之間殘留未閉的缺損, 在我國(guó)發(fā)生率占成人先天性心臟病的20%～30%, 美國(guó)為13%, 根據(jù)ASD胚胎學(xué)發(fā)病機(jī)制和解剖學(xué)特點(diǎn)將ASD分為繼發(fā)孔型和原發(fā)孔型, 繼發(fā)孔型多見, 發(fā)生率達(dá)60%～70%[1-2]。 大多數(shù)缺損較輕的兒童一般無癥狀, 不影響日?；顒?dòng), 至青春期以后多數(shù)會(huì)出現(xiàn)癥狀, 缺損較大的患者隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生充血性心力衰竭和肺動(dòng)脈高壓的機(jī)率增大[3]。 目前, 以經(jīng)皮導(dǎo)管為基礎(chǔ)的封堵器已成為繼發(fā)性ASD介入治療的首選方法。 其適應(yīng)證包括: (1)年齡≥3歲; (2)繼發(fā)孔型ASD直徑≥5 mm, 伴右心容量負(fù)荷增加, ≤36 mm的左向右分流ASD; (3)缺損邊緣至冠狀靜脈竇, 上、下腔靜脈及肺靜脈的距離≥5 mm; 至房室瓣≥7 mm; (4)房間隔的直徑大于所選用封堵傘左心房側(cè)的直徑; (5)不合并必須外科手術(shù)的其他心臟畸形[1]。 雖然該方法在臨床上被廣泛應(yīng)用, 但圍術(shù)期發(fā)生的并發(fā)癥卻不容忽視, 包括血栓栓塞、心律失常、封堵器脫落移位、心包填塞、甚至死亡等, 常需外科手術(shù)進(jìn)行緊急補(bǔ)救[4]。

封堵器脫落是ASD介入治療中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 發(fā)生率為0.24%～1.45%[5]。 封堵器脫落可發(fā)生在介入手術(shù)過程中、住院期間及出院后, 可脫落至左心房或右心房, 進(jìn)而移位至心室、肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈等處, 而移位至三尖瓣則罕見, Cottini等[6]報(bào)道一例封堵裝置移位至三尖瓣導(dǎo)致嚴(yán)重三尖瓣返流, 從而轉(zhuǎn)開胸手術(shù)取出裝置并修復(fù)三尖瓣的病例。 脫落的封堵器可損傷心臟瓣膜, 導(dǎo)致心腔、血管內(nèi)血栓形成, 更嚴(yán)重者可致心臟穿孔, 甚至危及生命[7]。 本例患者介入術(shù)中發(fā)現(xiàn)封堵器脫落移位, 及時(shí)轉(zhuǎn)移進(jìn)行開胸手術(shù)取出封堵器并修補(bǔ)缺損, 這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及專家共識(shí)處理方法基本是一致的[1]。

有研究[8-11]分析ASD封堵器脫落常見原因: (1)超聲科醫(yī)生在心臟各切面操作手法及超聲分辨力的差異; (2)房間隔缺損不規(guī)則導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)生對(duì)缺損位置及邊緣情況評(píng)估不準(zhǔn)確; (3)ASD缺損邊緣距上下腔靜脈、冠狀靜脈竇、肺靜脈、二尖瓣、三尖瓣都有一定的距離, 并且對(duì)邊緣的硬度和韌性都有一定的要求, 邊緣太薄或缺損距離過短都易導(dǎo)致封堵器脫落; (4)介入手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)改變, 導(dǎo)致左右心房雙側(cè)壓力差過大致封堵器支撐力不夠而脫落; (5)術(shù)前診斷有誤導(dǎo)致封堵器型號(hào)選擇不匹配, 封堵器偏大可導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常, 過小易導(dǎo)致封堵器脫落移位。 本例ASD術(shù)前超聲診斷缺損為 1.2 cm, 開胸后測(cè)的缺損距離無差別, 封堵器選擇型號(hào)為18 mm, 大于缺損距離, 在尺寸上是匹配的, 但患者自身解剖異常, 缺損邊緣太薄, 導(dǎo)致封堵器無支撐力, 這可能是導(dǎo)致封堵器脫落的根本原因; 封堵器脫落后隨著左右心房壓力差由左心房順壓力差移位至右心房, 進(jìn)而至右心室, 隨血流動(dòng)力方向由右心室進(jìn)入主肺動(dòng)脈。

在麻醉方面, 關(guān)注的重點(diǎn)在于封堵器脫落的部位和其帶來的病理生理改變, 防止其給患者帶來嚴(yán)重不良后果, 本例患者封堵器脫落至肺動(dòng)脈, 為防止發(fā)生肺動(dòng)脈高壓從而造成低氧血癥、右心衰竭和重要臟器功能損害如心肌缺血、大腦缺血缺氧、肝腎缺血等并發(fā)癥, 術(shù)中需盡量維持循環(huán)穩(wěn)定, 防止血壓波動(dòng)導(dǎo)致封堵器隨血液流動(dòng), 同時(shí)維持適當(dāng)前后負(fù)荷, 保障重要臟器血供, 為采取下一步補(bǔ)救措施爭(zhēng)取時(shí)間。

針對(duì)ASD介入手術(shù)封堵器脫落導(dǎo)致患者圍術(shù)期安全問題應(yīng)被高度重視, 為確保手術(shù)患者的生命安全, 我們需要注意以下幾個(gè)方面: (1)術(shù)前評(píng)估: ①麻醉醫(yī)生需了解患者ASD部位大小, 與外科醫(yī)生充分溝通, 了解手術(shù)步驟; ②手術(shù)醫(yī)生要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證, 制定多種手術(shù)預(yù)案, 選擇合適封堵器; ③超聲科醫(yī)生準(zhǔn)備辨認(rèn)ASD部位、大小, 為臨床正確診斷提供幫助; (2)手術(shù)過程: ①麻醉醫(yī)生完善監(jiān)護(hù)、備好搶救藥品, 麻醉誘導(dǎo)過程平穩(wěn), 維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定, 麻醉深度足夠, 防止患者體動(dòng); ②手術(shù)醫(yī)生規(guī)范操作, 一旦出現(xiàn)突發(fā)情況及時(shí)尋求幫助; ③超聲科醫(yī)生精確引導(dǎo)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)分流情況及氣體栓塞。 若醫(yī)院配備標(biāo)準(zhǔn)DSA復(fù)合手術(shù)間且備有全套開胸及體外循環(huán)設(shè)備, 當(dāng)即開胸手術(shù), 可大大縮短患者搶救時(shí)間[12-13]。