譚清立 郭潤(rùn)鎰 孫慧琳 于大川

摘 要 目的：探討藥品集中帶量采購(gòu)（簡(jiǎn)稱(chēng)“帶量采購(gòu)”）與醫(yī)保談判政策的協(xié)同作用。方法：運(yùn)用文獻(xiàn)分析法、政策解讀法、訪談法，從經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益兩方面對(duì)帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判的協(xié)同作用進(jìn)行分析，針對(duì)藥品供給與使用中出現(xiàn)的問(wèn)題提出相應(yīng)建議。結(jié)果與結(jié)論：帶量采購(gòu)與醫(yī)保談判在經(jīng)濟(jì)效益方面的協(xié)同作用包括優(yōu)化醫(yī)?；鸸芾?，提升資金使用效率;優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)，降低交易成本;推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，降低信息交流成本。帶量采購(gòu)與醫(yī)保談判在社會(huì)效益方面的協(xié)同作用包括考核藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)，完善藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)體系;提高醫(yī)療服務(wù)水平，形成總額預(yù)算管理下的復(fù)合式醫(yī)保支付方式;以市場(chǎng)撬動(dòng)企業(yè)監(jiān)管，減少政府監(jiān)管壓力。相關(guān)部門(mén)應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合治理，減少不合理用藥現(xiàn)象;加強(qiáng)政策銜接，避免醫(yī)保藥品調(diào)整政策執(zhí)行不暢，使帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判的政策紅利更多地通過(guò)制度改革和資金優(yōu)化配置等方式惠及人民群眾。

關(guān)鍵詞 藥品集中帶量采購(gòu);醫(yī)保談判;協(xié)同作用;醫(yī)療改革

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To investigate the synergy between centralized drug volume-based purchasing （called “volume- based purchasing” for short） and medical insurance negotiation policy. METHODS： From the aspects of economic and social benefits， the synergy of volume-based purchasing and medical insurance negotiation was analyzed by using the methods of literature analysis， policy interpretation and interview. The corresponding suggestions were put forward for the problems of the supply and use of drugs. RESULTS & CONCLUSIONS： The synergy of volume-based purchasing and medical insurance negotiation in terms of economic benefits include medical insurance fund management optimization to improve fund utilization efficiency improvement; medical insurance fund payment optimization to reduce transaction cost; network promotion of medical security information platform to reduce the cost of information exchange. The synergy of volume-based purchasing and medical insurance negotiation in terms of social benefits includes relevant index assessment of drug quality evaluation to improve drug quality evaluation system; medical service level improvement to form compound medical insurance payment mode under total budget management; enterprise supervision driven by market to reduce the pressure of government supervision. The relevant departments should continue to strengthen the comprehensive management of medical institutions to reduce the phenomenon of irrational drug use; strengthen policy convergence， avoid the poor implementation of medical insurance drug adjustment policy， so that the policy dividend of volume-based purchasing and medical insurance negotiation can benefit the people more through system reform， optimal allocation of funds， etc.

KEYWORDS? ?Centralized drug volume-based purchasing; Medical insurance negotiation; Synergy; Medical reform

藥品集中帶量采購(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“帶量采購(gòu)”）是近年來(lái)我國(guó)著力解決人民“看病難、看病貴”問(wèn)題的有力舉措，實(shí)施效果顯著[1-2]。從2018年11月“4+7”帶量采購(gòu)到2021年1月第四批帶量采購(gòu)，國(guó)家采取了量?jī)r(jià)掛鉤、招采合一等策略，使大批藥品的價(jià)格大幅降低，切實(shí)地減輕了人民群眾的用藥負(fù)擔(dān)[3]。同時(shí)，醫(yī)保談判也取得較大進(jìn)展：從2015年國(guó)家首次開(kāi)啟醫(yī)保藥品價(jià)格談判到2020年第6次醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，醫(yī)保談判制度不斷優(yōu)化;特別是2018年國(guó)家醫(yī)療保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)家醫(yī)保局”）的成立，為醫(yī)保談判的規(guī)范化引領(lǐng)了方向。國(guó)家醫(yī)保局作為買(mǎi)方代理，其所擁有的市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)可以降低企業(yè)虛高的藥品銷(xiāo)售價(jià)格，進(jìn)而逐漸形成醫(yī)?；鹂煽?、患者受益、企業(yè)資金利用效率提升的醫(yī)保新局面[4]。帶量采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)整合地方藥品市場(chǎng)需求，采取以量換價(jià)策略，讓人民群眾能用上性?xún)r(jià)比高的藥品;醫(yī)保談判則著眼于原研藥這類(lèi)高價(jià)藥，補(bǔ)充帶量采購(gòu)中重大疾病和罕見(jiàn)病藥品不足的短板;兩者協(xié)同進(jìn)行，有利于根據(jù)不同人群的特點(diǎn)，個(gè)性化配置醫(yī)療資源，進(jìn)而顯著提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

本文運(yùn)用文獻(xiàn)分析法、政策解讀法和訪談法分析醫(yī)保談判和帶量采購(gòu)的協(xié)同作用，具體從兩者在經(jīng)濟(jì)效益方面和社會(huì)效益方面的協(xié)同作用展開(kāi)分析，探討其取得的成就和存在問(wèn)題，并提出針對(duì)性建議，助力其協(xié)同水平的進(jìn)一步提升，最終為帶量帶購(gòu)和醫(yī)保談判的進(jìn)一步完善提供理論參考。

1 帶量采購(gòu)與醫(yī)保談判協(xié)同作用概述

帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判本質(zhì)上都是為了降低人民群眾的用藥負(fù)擔(dān)，但在政策實(shí)施的側(cè)重點(diǎn)不同：帶量采購(gòu)主要針對(duì)用量大、采購(gòu)金額高的藥品，包括醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外藥品;而醫(yī)保談判主要是將在專(zhuān)利期內(nèi)的藥品或獨(dú)家藥品納入醫(yī)保范圍的準(zhǔn)入談判，以及目錄常規(guī)調(diào)整（調(diào)入和調(diào)出）。雖然兩者針對(duì)的藥品種類(lèi)不同，但都采取了以量換價(jià)的策略（圖1）。目前我國(guó)帶量采購(gòu)已經(jīng)初見(jiàn)成效，不僅抑制了虛高的藥品價(jià)格，而且?guī)Я坎少?gòu)后的醫(yī)保基金結(jié)余可為醫(yī)保談判目錄擴(kuò)容提供資金支持，促成帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判的協(xié)同推進(jìn)，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹂刭M(fèi)目標(biāo)的同時(shí)提升醫(yī)?；鸬睦眯蔥5]。

在我國(guó)，由于競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手較少、需求端議價(jià)能力不高等現(xiàn)實(shí)情況，專(zhuān)利到期的創(chuàng)新藥依然占據(jù)著主要的市場(chǎng)份額，具有較強(qiáng)的壟斷性，而直到“4+7”帶量采購(gòu)的實(shí)施才逐步改變這一局面[6]。帶量采購(gòu)在消除虛高藥價(jià)、降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比、減輕患者負(fù)擔(dān)等方面都起到了積極作用[7]。但筆者認(rèn)為其最大的基礎(chǔ)性意義，在于減少了醫(yī)?；鸬臒o(wú)效支出，促進(jìn)了醫(yī)保基金利用效率的提升，進(jìn)而使得醫(yī)保談判工作在醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整、引入新的原研藥等方面有了更多的調(diào)整空間。

前三批帶量采購(gòu)在各地開(kāi)展的過(guò)程中始終遵循《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》）的基本要求：始終堅(jiān)持以人民為中心、堅(jiān)持依法合規(guī)、堅(jiān)持市場(chǎng)機(jī)制與政府作用相結(jié)合，重點(diǎn)對(duì)參加企業(yè)、藥品范圍、入圍標(biāo)準(zhǔn)和集中采購(gòu)形式四個(gè)方面作出具體要求[8]。而在《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購(gòu)工作常態(tài)化制度化開(kāi)展的意見(jiàn)》中，又對(duì)基本原則提出了新要求：以需求為導(dǎo)向，堅(jiān)持質(zhì)量?jī)?yōu)先;發(fā)揮市場(chǎng)的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng);堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤相結(jié)合的政策;加強(qiáng)部門(mén)溝通，促進(jìn)政策協(xié)同[9]。這些基本原則的細(xì)化表明我國(guó)帶量采購(gòu)政策逐漸走向規(guī)范化。在藥品范圍方面，除了通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥以外，我國(guó)又將《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》內(nèi)使用量大、支出占比高的藥品納入采購(gòu)范圍，將國(guó)內(nèi)上市的臨床必需、質(zhì)量可靠的各類(lèi)藥品逐步納入目錄，發(fā)揮目錄應(yīng)有的作用。在競(jìng)爭(zhēng)規(guī)則方面，國(guó)家對(duì)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥、原研藥和參比制劑不設(shè)置質(zhì)量分組;對(duì)未通過(guò)一致性評(píng)價(jià)藥品的帶量采購(gòu)，要按照質(zhì)量要求，探索建立基于大數(shù)據(jù)的臨床使用綜合評(píng)價(jià)體系。在政策試點(diǎn)的過(guò)程中，帶量采購(gòu)根據(jù)實(shí)際情況不斷調(diào)整和規(guī)范，逐步覆蓋更大的藥品范圍、明確藥品采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)、完善采購(gòu)相關(guān)規(guī)則。

與此同時(shí)，醫(yī)保談判在保證基本藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上，讓更多獨(dú)家創(chuàng)新藥進(jìn)入目錄，使得各類(lèi)臨床組別的藥品覆蓋范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，更有利于滿足廣大參保居民的基本用藥需求。在2016年以前，我國(guó)醫(yī)保藥品目錄更新慢，藥品保持著較高定價(jià)，但自從2016年首批國(guó)家藥品價(jià)格談判啟動(dòng)后，高價(jià)藥必須經(jīng)過(guò)醫(yī)保談判大幅度降價(jià)后才能進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄[6]。2018年國(guó)家醫(yī)保局正式成立后，藥品價(jià)格談判機(jī)制逐漸成熟;除了新增談判藥品外，在2020年還出現(xiàn)了降低目錄內(nèi)高價(jià)藥品價(jià)格、對(duì)目錄內(nèi)專(zhuān)利到期藥品進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)談判的新舉措。結(jié)合近幾年的醫(yī)保談判趨勢(shì)，醫(yī)保談判將會(huì)加速原研藥企業(yè)各類(lèi)藥品的“專(zhuān)利懸崖”（指企業(yè)在一項(xiàng)利潤(rùn)豐厚的專(zhuān)利失效后其收入大幅度下降）的到來(lái)[6]。而在帶量采購(gòu)方面，“專(zhuān)利懸崖”這一現(xiàn)象也產(chǎn)生了連環(huán)效應(yīng)：針對(duì)專(zhuān)利到期的原研藥，諸多仿制藥企業(yè)開(kāi)展仿制，又與醫(yī)保談判的新趨勢(shì)聯(lián)動(dòng)，使得原研藥企過(guò)高的市場(chǎng)預(yù)期回落到正常水平，專(zhuān)利到期的原研藥的虛高藥價(jià)在市場(chǎng)機(jī)制下回到合理的價(jià)格區(qū)間。

帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判聯(lián)動(dòng)，使國(guó)內(nèi)相對(duì)零散的藥品市場(chǎng)整合起來(lái)，國(guó)家在與藥企的市場(chǎng)博弈中牢牢掌握了議價(jià)權(quán)，既提升了醫(yī)保控費(fèi)水平，又大幅降低了藥價(jià);但在藥品的供應(yīng)-使用鏈條和醫(yī)保基金使用方面仍然需要加強(qiáng)政府監(jiān)管，才能使帶量采購(gòu)與醫(yī)保談判的政策紅利由上而下傳導(dǎo)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者身上，而這也符合帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判的核心目標(biāo)。

2 帶量采購(gòu)與醫(yī)保談判的協(xié)同作用詳解

2.1 帶量采購(gòu)與醫(yī)保談判在經(jīng)濟(jì)效益方面的協(xié)同作用

近幾年，帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判的施行節(jié)省了大量醫(yī)?；?，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯剩瑑?yōu)化了醫(yī)?；鸬墓芾?。

2.1.1 優(yōu)化醫(yī)保基金管理，提升資金使用效率 在醫(yī)保談判和帶量采購(gòu)中，帶量采購(gòu)的藥品規(guī)模大且價(jià)格降幅明顯，到2020年為止，已為醫(yī)?；鸸?jié)約費(fèi)用超1 000億元[1]，在節(jié)省醫(yī)?；鸱矫嫫鹬鲗?dǎo)作用。帶量采購(gòu)使一些價(jià)格高但用量大的“好藥”價(jià)格大幅下調(diào)，節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用可用于新增帶量采購(gòu)藥品和支援醫(yī)保談判調(diào)入獨(dú)家藥品，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯蔥10]。而在醫(yī)保談判方面，2020年，國(guó)家醫(yī)保局采取了調(diào)出臨床價(jià)值較低的藥品，降低目錄內(nèi)費(fèi)用明顯偏高和專(zhuān)利到期藥品的價(jià)格等舉措[11]，以達(dá)到醫(yī)?？刭M(fèi)、醫(yī)保目錄擴(kuò)容的目標(biāo)。

2.1.2 優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)，降低交易成本 過(guò)去醫(yī)保支付和定價(jià)是由省級(jí)衛(wèi)生部門(mén)主導(dǎo)，醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保支付，這給帶金銷(xiāo)售的存在留下了空間;再加上醫(yī)保部門(mén)針對(duì)外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)采取不同的定價(jià)策略，使得省級(jí)衛(wèi)生部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)難以形成抑制虛高藥價(jià)的合力[12]。因此，優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)、降低交易成本，是醫(yī)保改革亟需解決的問(wèn)題，而這也是2018年國(guó)家醫(yī)保局試點(diǎn)“4+7”帶量采購(gòu)、迅速推進(jìn)醫(yī)保改革的重要原因。帶量采購(gòu)實(shí)施后，藥品的采購(gòu)模式發(fā)生了較大改變（圖2）。《方案》中明確提到了“保證回款，降低交易成本”的要求[8]，可見(jiàn)降低交易成本是在醫(yī)保談判和帶量采購(gòu)的支付結(jié)算工作中不得不面對(duì)的一個(gè)問(wèn)題?！斗桨浮分羞€明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有藥款結(jié)算的首要責(zé)任，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該提前支付至少30%的預(yù)付資金，以縮減企業(yè)的資金周轉(zhuǎn)成本;相關(guān)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按時(shí)結(jié)算藥款的問(wèn)題;醫(yī)?；鹨钥傤~預(yù)付模式為基礎(chǔ)，按不低于采購(gòu)金額的30%預(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu);有條件的城市可試點(diǎn)醫(yī)保直接結(jié)算[8]。醫(yī)保直接結(jié)算可以加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)向企業(yè)的回款，縮短回款周期，提高醫(yī)保基金支付的時(shí)效性。帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判對(duì)藥企的藥品供應(yīng)能力提出了較高的要求，因而采取醫(yī)保直接結(jié)算的方式，可減少企業(yè)資金流轉(zhuǎn)壓力，對(duì)于保障藥品穩(wěn)定供應(yīng)具有重要作用。

2.1.3 推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)，降低信息交流成本 《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出：“受限于我國(guó)醫(yī)?；鸸芾眢w制的不完善、較為低效的監(jiān)管體系和激勵(lì)約束機(jī)制不完善等因素，我國(guó)目前存在不同形式的騙保行為，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬膰?yán)重流失，基金的監(jiān)管形勢(shì)比較嚴(yán)峻”[13]。這些不利因素將制約帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判協(xié)同工作的進(jìn)一步開(kāi)展，因此亟需加強(qiáng)醫(yī)?；鸬男畔⒒芾韥?lái)提升醫(yī)保基金管理效率。2019年6月27日，國(guó)家醫(yī)保局在官網(wǎng)開(kāi)通“醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)”窗口，該窗口的主要功能是將新時(shí)期用于醫(yī)保信息交換的醫(yī)療保障編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，其編碼涵蓋了醫(yī)保業(yè)務(wù)的方方面面，為國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)的進(jìn)一步建設(shè)構(gòu)建了信息基礎(chǔ)，有利于促進(jìn)醫(yī)保信息交流傳輸標(biāo)準(zhǔn)化，促進(jìn)社會(huì)各利益相關(guān)方與國(guó)家醫(yī)保局信息平臺(tái)形成良好互動(dòng)（圖3、圖4）。

2020年初，各級(jí)地方公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，方便群眾進(jìn)行線上業(yè)務(wù)辦理，有利于醫(yī)保藥品通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行預(yù)約購(gòu)買(mǎi)和結(jié)算，一定程度上減少了患者的出行成本。

2.2 帶量采購(gòu)與醫(yī)保談判在社會(huì)效益方面的協(xié)同作用

帶量采購(gòu)與醫(yī)保談判的協(xié)同有利于提升我國(guó)醫(yī)保體系的運(yùn)行效率。在社會(huì)效益層面充分發(fā)揮帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判的協(xié)同作用，有利于確保患者用藥的安全性、提升醫(yī)療服務(wù)的性?xún)r(jià)比和診治方案療效、破除政府監(jiān)管的部門(mén)壁壘，提升對(duì)招標(biāo)企業(yè)的監(jiān)管效率，從而減少多方面的社會(huì)成本。

2.2.1 考核藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)，完善藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)體系 在帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判政策中，藥品質(zhì)量對(duì)于政策的實(shí)施效果影響顯著，因此考核藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)，是推動(dòng)帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判政策高質(zhì)量執(zhí)行的重要措施，而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中采購(gòu)考核就是其中的一個(gè)重要指標(biāo)?！秶?guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見(jiàn)》指出，要以“按月監(jiān)測(cè)、年度考核”的方式，監(jiān)測(cè)已經(jīng)簽訂相關(guān)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的帶量采購(gòu)開(kāi)展情況，并且要嚴(yán)格考核醫(yī)保費(fèi)用和監(jiān)測(cè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議的管理情況;對(duì)于期限內(nèi)未正常完成中標(biāo)品種采購(gòu)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要部分扣減下一年醫(yī)保費(fèi)用的額度;嚴(yán)格處方量的管理，對(duì)中標(biāo)藥品處方量下降明顯的醫(yī)師，必須進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)約談，進(jìn)一步推進(jìn)中標(biāo)藥品的使用[14]。對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的帶量采購(gòu)藥品使用情況進(jìn)行考核監(jiān)督，將減少不合理用藥現(xiàn)象;同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)藥品使用的考核監(jiān)督，有利于使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的帶量采購(gòu)藥品實(shí)際使用量和采購(gòu)量處于總體平衡狀態(tài)，提升帶量采購(gòu)藥品在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及率，從而可為用藥數(shù)據(jù)的收集提供便利。群眾從帶量采購(gòu)藥品的大幅降價(jià)中享受到實(shí)際的優(yōu)惠，會(huì)更加樂(lè)意反饋用藥體驗(yàn)，有利于為藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的改進(jìn)提供真實(shí)世界數(shù)據(jù)[15];而醫(yī)保談判中的原研藥由于價(jià)格較高（與仿制藥相比），且多為重大疾病和罕見(jiàn)病用藥，患者提供的實(shí)際用藥效果反饋對(duì)原研藥的藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)將更具有參考意義。

除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集中考核、基本的用藥數(shù)據(jù)收集以外，仿制藥一致性評(píng)價(jià)也是考核帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判藥品質(zhì)量的重要指標(biāo)。帶量采購(gòu)?fù)ㄟ^(guò)仿制藥一致性評(píng)價(jià)常態(tài)化機(jī)制對(duì)仿制藥企業(yè)進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，增強(qiáng)對(duì)仿制藥企業(yè)的藥品質(zhì)量管控，倒逼仿制藥企業(yè)健全其安全生產(chǎn)體系，客觀上壓縮了原研藥企業(yè)專(zhuān)利到期藥品的利潤(rùn)空間，從而加強(qiáng)了仿制藥企業(yè)與原研藥企業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)保談判則通過(guò)實(shí)施國(guó)家層面的戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)，降低了目錄內(nèi)原研藥的價(jià)格，而專(zhuān)家遴選和藥品經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)則為保障藥品質(zhì)量和提升藥品性?xún)r(jià)比提供了重要依托，這些都有利于對(duì)原研藥企業(yè)的藥品質(zhì)量進(jìn)行有效管控。

綜上所述，帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判藥品的使用規(guī)模逐漸擴(kuò)大，客觀上要求進(jìn)一步完善藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。具體而言，這對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集中考核、基本用藥數(shù)據(jù)收集、仿制藥一致性評(píng)價(jià)、藥品經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)這4項(xiàng)指標(biāo)都提出了更高的要求。這4項(xiàng)指標(biāo)在藥品的生產(chǎn)端和使用端各自發(fā)揮其作用，保證帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判藥品供應(yīng)充足和質(zhì)量穩(wěn)定，提升帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判藥品的使用率，進(jìn)而推動(dòng)藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的良性循環(huán)（圖5）。

2.2.2 提高醫(yī)療服務(wù)水平，形成總額預(yù)付制下的復(fù)合式醫(yī)保支付方式 隨著《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的出臺(tái)，全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革成為了我國(guó)醫(yī)保制度改革的一個(gè)重要方向：基于大數(shù)據(jù)，推廣總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式，包括按病種分值付費(fèi)（DIP）、按人頭付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）和按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)等多種支付方式（圖6）[16]。這些醫(yī)保支付方式對(duì)完善醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制起到了積極作用。在原有的省級(jí)衛(wèi)生部門(mén)采購(gòu)模式下，國(guó)內(nèi)藥品采購(gòu)市場(chǎng)分散，無(wú)法形成議價(jià)權(quán)優(yōu)勢(shì)，使得藥品價(jià)格虛高，造成醫(yī)?；鸬睦速M(fèi);帶量采購(gòu)實(shí)施后，大量醫(yī)?；鸸?jié)省下來(lái)，有了更多資金可以投入到醫(yī)保支付方式的改革之中[12]。帶量采購(gòu)減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的仿制藥和耗材支出，節(jié)省下來(lái)的資金可以用于建立醫(yī)師收入與患者收益掛鉤的激勵(lì)機(jī)制。以DIP為例，每個(gè)病種的治療方案都是支付固定費(fèi)用，而耗材和藥品費(fèi)用的降低往往不會(huì)影響病種的固定費(fèi)用，因此在帶量采購(gòu)的藥品和耗材優(yōu)先使用的協(xié)議下，若醫(yī)師使用相對(duì)便宜的藥品和耗材，藥品和耗材使用費(fèi)在病種的固定費(fèi)用中占比就更低，醫(yī)師的收入在病種的固定費(fèi)用中占比就更高，從而達(dá)到醫(yī)師和患者雙贏的效果[17]。帶量采購(gòu)節(jié)約的藥品和耗材費(fèi)用也可以分?jǐn)傖t(yī)療服務(wù)的改革成本，推進(jìn)其改革。而對(duì)重大疾病患者和罕見(jiàn)病患者而言，醫(yī)保談判近幾年來(lái)新增的多種獨(dú)家原研藥和上市的新藥有利于增加患者的選擇權(quán)，防止患者過(guò)快出現(xiàn)耐藥性;同時(shí)，重大疾病患者和罕見(jiàn)病患者采用DRGs診療模式進(jìn)行治療[18]，有利于醫(yī)師參考同組其他癥狀類(lèi)似、病種相同的病例對(duì)其進(jìn)行治療，從而提高重大疾病患者和罕見(jiàn)病患者的治療成功率?？傮w而言，帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判的藥品與總額預(yù)付的復(fù)合式醫(yī)保支付方式相結(jié)合，可以使藥品的使用量和療效達(dá)到最優(yōu)配置。

2.2.3 以市場(chǎng)撬動(dòng)企業(yè)監(jiān)管，減少政府監(jiān)管壓力 帶量采購(gòu)可充分發(fā)揮醫(yī)保部門(mén)的統(tǒng)籌管理和行業(yè)引導(dǎo)作用。而帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判在國(guó)家醫(yī)保局的主導(dǎo)下對(duì)市場(chǎng)擁有議價(jià)權(quán)，客觀上也加強(qiáng)了對(duì)藥品市場(chǎng)的價(jià)格調(diào)控能力。2021年1月31日，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《建設(shè)高標(biāo)準(zhǔn)市場(chǎng)體系行動(dòng)方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《行動(dòng)方案》）出臺(tái)，這份文件在加強(qiáng)原料藥反壟斷、對(duì)醫(yī)藥招標(biāo)采購(gòu)實(shí)行信用監(jiān)管等多方面提出了新的舉措[19]。帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判在國(guó)家醫(yī)保局的主導(dǎo)下，與反壟斷部門(mén)聯(lián)合，加強(qiáng)對(duì)原料藥的反壟斷調(diào)查和價(jià)格調(diào)控，有利于減少仿制藥和原研藥企業(yè)的成本，為帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判的降價(jià)談判增加市場(chǎng)基礎(chǔ)。在醫(yī)藥招標(biāo)采購(gòu)方面，《行動(dòng)方案》明確要深入實(shí)施信用分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管對(duì)象的信用狀況采取差別化的監(jiān)管舉措，對(duì)市場(chǎng)各個(gè)主體進(jìn)行精準(zhǔn)監(jiān)管。這一舉措有利于降低帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判中對(duì)不同企業(yè)的監(jiān)管壓力：對(duì)不同標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)實(shí)行信用評(píng)級(jí)、分級(jí)監(jiān)管，并將信用分級(jí)與市場(chǎng)占有率掛鉤，將倒逼企業(yè)在藥品生產(chǎn)過(guò)程中嚴(yán)格遵守相關(guān)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議，否則將面臨“失去信用即失去市場(chǎng)”的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，可對(duì)企業(yè)的生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生市場(chǎng)監(jiān)管的震懾作用，有效降低帶量采購(gòu)與醫(yī)保談判在藥品質(zhì)量檢測(cè)、采購(gòu)、配送、使用等環(huán)節(jié)上的監(jiān)管壓力（圖7）。

但需要強(qiáng)調(diào)的是，信用評(píng)價(jià)制度是基于買(mǎi)賣(mài)合同關(guān)系、權(quán)責(zé)對(duì)等、醫(yī)藥企業(yè)自由進(jìn)入和退出集中采購(gòu)市場(chǎng)這幾項(xiàng)基本要求建立的。根據(jù)要求，失信企業(yè)可自主考慮是否通過(guò)修復(fù)信用來(lái)重新履行合同。因此，信用評(píng)價(jià)制度并非基于行政手段強(qiáng)制清理失信行為，而是通過(guò)合同等市場(chǎng)契約關(guān)系對(duì)企業(yè)實(shí)施信用評(píng)價(jià)，在市場(chǎng)機(jī)制層面對(duì)企業(yè)的信用進(jìn)行分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管。由于掌握多數(shù)藥品的市場(chǎng)份額，國(guó)家醫(yī)保局可以與相關(guān)部門(mén)聯(lián)合制定信用分級(jí)與市場(chǎng)準(zhǔn)入掛鉤制度，發(fā)揮其在帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判中的議價(jià)權(quán)優(yōu)勢(shì)。相較于政府行政手段的強(qiáng)制干預(yù)，帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判通過(guò)合同等市場(chǎng)交易機(jī)制撬動(dòng)了市場(chǎng)對(duì)企業(yè)的監(jiān)管，以較小的成本撬動(dòng)高效的監(jiān)管，既減輕了政府負(fù)擔(dān)，也提高了政府的監(jiān)管效率。

3 帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判中的藥品使用問(wèn)題與建議

3.1 減少不合理用藥現(xiàn)象，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合治理

帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判均采取“以量換價(jià)”策略降低了仿制藥、耗材和原研藥的價(jià)格，但在“醫(yī)保-醫(yī)療機(jī)構(gòu)-患者”的利益?zhèn)鲗?dǎo)鏈中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方不合理用藥、過(guò)度醫(yī)療等現(xiàn)象仍會(huì)制約帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判政策協(xié)同作用的發(fā)揮。此外，由于帶量采購(gòu)造成醫(yī)師處方權(quán)被削弱，而醫(yī)保節(jié)約的費(fèi)用未與醫(yī)師收入建立直接的關(guān)聯(lián)，因此一定程度上不利于醫(yī)師工作積極性的提升[20]。

因此，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合治理，減少不合理用藥現(xiàn)象。首先，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議采購(gòu)量與實(shí)際使用量的監(jiān)管，探索激勵(lì)方式改革，提升醫(yī)師的技術(shù)勞務(wù)收入[5]，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用中標(biāo)藥品和耗材的意愿等。其次，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身也可進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)模式的改革，例如加強(qiáng)藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用，針對(duì)不同患者的疾病和病情，根據(jù)藥品使用中存在的問(wèn)題、有效性和安全性來(lái)合理配伍藥品、優(yōu)化治療方案，實(shí)現(xiàn)用較少的費(fèi)用進(jìn)行更合理的治療，同時(shí)也能提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量[21]。

此外，在制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥品目錄方面，應(yīng)用藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)并根據(jù)藥品的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性可以制定出更科學(xué)的基本藥品目錄，方便醫(yī)師選擇，以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)效率。同時(shí)國(guó)家及各地醫(yī)保局應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合治理，定期對(duì)帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判的藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的使用情況進(jìn)行調(diào)查，綜合考慮各項(xiàng)因素，以便及時(shí)解決政策執(zhí)行中遇到的難題，確保帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判政策實(shí)施到位，切實(shí)減輕人民群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 加強(qiáng)政策銜接，避免醫(yī)保藥品目錄調(diào)整政策的執(zhí)行不暢

在2020年發(fā)布的最新醫(yī)保目錄中，119種醫(yī)保談判成功的獨(dú)家藥品平均降價(jià)50.64%[11];而且新增談判的96個(gè)獨(dú)家藥品中有16個(gè)為2020年上市的新藥[22]，這些藥品雖然在第一時(shí)間就被納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，但由于2020年國(guó)家談判藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備是一個(gè)漸進(jìn)過(guò)程，難以保證全部談判藥品在短期內(nèi)就配備完成[23]，因此可能難以使參?；颊吡⒓聪硎艿结t(yī)保政策調(diào)整的優(yōu)惠。

據(jù)筆者調(diào)查，目前一些地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了帶量采購(gòu)藥品不能供應(yīng)、供應(yīng)不足的問(wèn)題，這就可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)換藥等情況，而患有某些特定疾病的患者往往有固定的用藥?；颊哂捎诠?yīng)短缺就可能自費(fèi)換藥，這會(huì)導(dǎo)致帶量采購(gòu)藥品發(fā)揮不出應(yīng)有的作用，無(wú)法體現(xiàn)出帶量采購(gòu)的普惠性。因此，帶量采購(gòu)的供應(yīng)方案應(yīng)該兼顧患有某些特定疾病的患者的需求，作出相應(yīng)調(diào)整來(lái)滿足這部分患者的藥品需求?；谝陨弦蛩?，針對(duì)帶量采購(gòu)的藥品，不僅要以低價(jià)的中標(biāo)作為帶量采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，更要對(duì)中標(biāo)企業(yè)提出藥品質(zhì)量和藥品供應(yīng)等強(qiáng)制性的政策要求，保障帶量采購(gòu)藥品供應(yīng)充足。據(jù)一些城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)反映，在醫(yī)保談判藥品方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)原先針對(duì)重大疾病和罕見(jiàn)病的藥品配額已滿（目錄中其他新進(jìn)入的原研藥品種無(wú)法進(jìn)入該醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、現(xiàn)有疾病藥品的不可替代性和高安全性或新上市的醫(yī)保談判藥品臨床數(shù)據(jù)不足等原因，都可能阻礙醫(yī)保談判新藥進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此外，重大疾病和罕見(jiàn)病的藥品多數(shù)具有高價(jià)、療效好等特征，而藥品替代一般不以經(jīng)濟(jì)因素為主要遴選方向，這也是醫(yī)保新藥進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要阻礙原因。據(jù)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)稱(chēng)，目前醫(yī)?；鹬活A(yù)付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)2～3個(gè)月的藥品費(fèi)用，余額在1年后才進(jìn)行支付。單次回款時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)會(huì)加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)向企業(yè)回款的壓力，藥品供應(yīng)也會(huì)受到一定影響，這也不利于保證藥品供應(yīng)的穩(wěn)定。

目前，無(wú)論帶量采購(gòu)還是醫(yī)保談判都出現(xiàn)了某些藥品難以進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品可能供應(yīng)不足等問(wèn)題，因此在促進(jìn)醫(yī)保談判新藥和帶量采購(gòu)藥品進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)程中，必須加強(qiáng)政策銜接。例如可增加單次回款金額，還可從單次預(yù)付2～3個(gè)月的藥品費(fèi)用擴(kuò)大到單次預(yù)付4～6個(gè)月的藥品費(fèi)用，以緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款壓力，減少藥品供應(yīng)的不穩(wěn)定性。此外，除了醫(yī)保談判新藥和帶量采購(gòu)藥品的降價(jià)以外，應(yīng)針對(duì)重大疾病和罕見(jiàn)病種擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品種類(lèi)配額，或針對(duì)部分供應(yīng)不足、存儲(chǔ)條件要求不高的原研藥和仿制藥實(shí)行“雙通道”保障政策（醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品供應(yīng)可以從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)）[23]，以此來(lái)解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原研藥和仿制藥供應(yīng)不足的問(wèn)題。除了解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)原研藥和仿制藥的供應(yīng)問(wèn)題外，也應(yīng)該加強(qiáng)宣傳帶量采購(gòu)與醫(yī)保談判藥品的報(bào)銷(xiāo)政策，提升群眾對(duì)于帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判藥品的認(rèn)知度，減少醫(yī)患矛盾、藥品供需矛盾，提升醫(yī)療系統(tǒng)的運(yùn)行效率。

4 結(jié)語(yǔ)

本文從經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益方面分析了帶量采購(gòu)與醫(yī)保談判的協(xié)同作用。在經(jīng)濟(jì)效益方面，帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判的協(xié)同作用是為了增加醫(yī)?；鸫媪浚瑢⒏嗨幤芳{入醫(yī)保目錄，提升醫(yī)?；鸬馁Y金利用率;在社會(huì)效益方面，帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判的協(xié)同作用是通過(guò)完善藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)體系、發(fā)展多元的醫(yī)保支付方式和加強(qiáng)政府在市場(chǎng)中的主導(dǎo)作用來(lái)降低社會(huì)整體的醫(yī)療成本。目前，帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判的協(xié)同取得了一定的進(jìn)展，但也存在著不合理用藥和醫(yī)保目錄調(diào)整政策執(zhí)行不暢等問(wèn)題，因此政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合治理并加強(qiáng)政策銜接，及時(shí)處理帶量采購(gòu)和醫(yī)保談判協(xié)同過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，保障醫(yī)保改革的順利進(jìn)行。

（致謝：感謝廣東省醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)處陳小玲處長(zhǎng)對(duì)本文的修改提出的寶貴意見(jiàn)?。?/p>

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（收稿日期：2021-04-25 修回日期：2021-06-21）

（編輯：劉明偉）