胡建剛，廖文楷，鄭勇，宋建勛，葉華衛(wèi)，黃居科

動脈粥樣硬化是缺血性卒中主要的致病原因，在我國缺血性卒中患者中，大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）是動脈粥樣硬化最常累及的血管之一[1-3]。對于大血管閉塞所致的急性前循環(huán)缺血性卒中患者，及時開通閉塞的血管可有效恢復腦血流灌注，改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和預后[4]。不過經(jīng)血管再通治療后，部分患者會出現(xiàn)責任血管的再狹窄甚至再閉塞，嚴重影響患者的預后[2-3]。目前影響血管再通后再狹窄的因素尚無定論，有研究者認為年齡可能是重要的影響因素之一，臨床研究也提示青年與中老年的腦血管功能存在較大差異[5]。為探索不同年齡人群腦血管再通術后血管管壁、管腔、動脈粥樣硬化斑塊的變化規(guī)律，本研究對急性大腦中動脈閉塞所致缺血性卒中患者血管再通術后責任血管HR-MRI血管壁成像影像資料進行分析，為個體化卒中防治提供一定的影像依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，連續(xù)納入深圳市寶安人民醫(yī)院神經(jīng)外科2015年6月-2018年6月接受動脈機械取栓治療的大腦中動脈急性閉塞患者的病歷資料進行分析。納入標準：①年齡18～80歲；②發(fā)病6 h內；③大腦中動脈急性閉塞所致缺血性卒中，病因分型為大動脈粥樣硬化性；④符合介入治療的適應證，進行了單純動脈內機械取栓治療，取栓次數(shù)≤2次，且治療后成功實現(xiàn)血管再通（mTICI≥2b級）；⑤無卒中病史，無神經(jīng)功能障礙；⑥術后進行了規(guī)范的二級預防治療；⑦病歷資料記錄齊全，且術后4周和6個月均進行了責任血管的HRMRI血管壁成像檢查。排除標準：①靜脈溶栓橋接機械取栓治療，或進行了球囊擴張、支架置入等操作；②責任血管存在串聯(lián)狹窄；③非動脈粥樣硬化所致卒中；④術后預后差、短期內死亡或其他原因所致未完成HR-MRI血管壁成像檢查，或HR-MRI圖像質量欠佳，不能納入統(tǒng)計分析。

術后規(guī)范的二級預防措施包括：術后1個月服用阿司匹林腸溶片和硫酸氯吡格雷片雙聯(lián)抗血小板治療，1個月后改為阿司匹林腸溶片單獨抗血小板治療；規(guī)律服用他汀類藥物，遵醫(yī)囑控制血壓和血糖等血管危險因素。

1.2 MRI檢查方法 本研究中采用Siemens Shyra 3.0T和Siemens Verio 3.0T（西門子，德國）MRI掃描儀，Siemens Shyra 3.0T配標準12通道頭顱線圈，Siemens Verio 3.0T配標準20通道頭顱線圈。MRI檢查序列包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、3D TOF-MRA、質子密度加權成像（proton density weighted imaging，PDWI）及高分辨率血管壁成像（high resolution vessel wall imaging，HRVWI）平掃及增強成像的T1加權可變反轉角快速自旋回波（T1sampling perfection with application optimized contrasts using different flip angle evolution，T1-SPACE）序列。采用的對比劑為釓噴酸葡胺注射液（靜脈注射，0.2 mL/kg）[6]。

1.3 MRI圖像分析 患者血管壁和管腔面積所需計算的參數(shù)均是在Philips IntelliSpace Portal后處理的工作站完成。具體的操作過程如下：將患側大腦中動脈主干短軸位于血管壁斷面的PDWI序列載入Philips IntelliSpace Portal后處理的工作站中的Multimodality view中，將得到的圖像擴大3倍，然后在相應的畫面上手動勾勒血管壁外和血管腔內的輪廓，分別計算血管腔狹窄程度最高層面的血管面積（vessel area，VA）和管腔面積（lumen area，LA），同時選擇狹窄血管近心端正常的血管層面或無明顯斑塊的層面作為參考，同樣計算VA和LA，并根據(jù)VA和LA計算管壁面積（wall area，WA）、斑塊面積（plaque area，PA）和重構指數(shù)（remodeling index，RI）。計算公式為：管腔狹窄率=[（1-LA狹窄）/LA參考]×100%；WA=VA-LA；PA=WA-WA參考；RI=VA狹窄/VA參考。RI＞1.05為正性重構，RI＜0.95為負性重構，RI 0.95～1.05時認為無重構現(xiàn)象。

采用手動勾畫及軟件結合的方式分析T1WI、T2WI以及增強T1WI序列上動脈粥樣硬化斑塊的信號強度，選取斑塊最大橫截面測量斑塊厚度。根據(jù)T1WI平掃和增強序列計算斑塊強化率，公式為：斑塊強化率=（斑塊增強信號強度-斑塊平掃信號強度）/斑塊平掃信號強度×100%[7-8]。所有患者血管壁的參數(shù)測量均由1名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師和1名神經(jīng)學科主任醫(yī)師共同進行判斷，同一患者測量3次，取平均值為最終的測量結果。

1.4 資料收集及分組 收集患者一般資料（年齡、性別），血管危險因素（吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病史），入院時血脂、Hcy等實驗室檢查，入院時NIHSS評分，發(fā)病至血管再通時間等資料。介入治療的患者術后常規(guī)進行隨訪，根據(jù)住院病歷和隨訪記錄，收集患者術后4周和6個月的HR-MRI血管壁成像結果，以及1年時的mRS評分，以mRS≤3分為預后良好。

根據(jù)年齡將患者分為青年組（≤45歲）和中老年組（＞45歲）。比較兩組術后4周和6個月時患側大腦中動脈的管腔狹窄率、RI、動脈粥樣硬化斑塊厚度和斑塊強化率，比較兩組的1年預后良好率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料符合正態(tài)分布的采用表示，組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布的采用M（P25～P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究期間進行了機械取栓的患者共68例，根據(jù)納排標準，排除無1年預后資料、無頭顱MRI結果的患者，共有30例患者納入統(tǒng)計分析，年齡30～78歲，平均年齡51.6±14.3歲，均完成兩次及以上頭顱MRI隨訪。其中青年組16例，平均年齡39.9±4.4歲；中老年組14例，平均年齡65±8.5歲。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 青年組和中老年組基線資料比較

2.2 青年組和中老年組的臨床結局 術后4周HR-MRI血管壁成像檢查顯示，所有患者的責任側大腦中動脈均存在一定程度的管壁動脈粥樣硬化斑塊伴管腔狹窄，青年組和中老年組責任側大腦中動脈管腔狹窄率、RI、動脈粥樣硬化斑塊厚度和斑塊強化率比較差異均無統(tǒng)計學意義。術后6個月HR-MRI血管壁成像復查時，青年組治療側大腦中動脈管腔狹窄率、動脈粥樣硬化斑塊厚度及斑塊強化率均低于中老年組，差異有統(tǒng)計學意義（表2）。術后1年隨訪時，青年組預后良好率為87.5%（14/16），中老年組的預后良好率為85.7%（12/14），差異無統(tǒng)計學意義。

表2 青年組和中老年組術后HR-MRI血管壁成像特點和比較

隨訪期間，中老年組中有3例（21.4%）因癥狀加重及明顯的低灌注表現(xiàn)，擇期行球囊擴張+支架置入術，手術均順利，術后3個月HRMRI血管壁成像復查顯示血管成形滿意。中老年組和青年組的典型病例HR-MRI血管壁成像見圖1、圖2。

圖1 中老年組左側大腦中動脈急性閉塞血管再通術典型病例的HR-MRI血管壁成像結果

圖2 青年組左側大腦中動脈急性閉塞血管再通術典型病例的HR-MRI血管壁成像結果

3 討論

機械取栓是急性大腦中動脈閉塞的首選治療方案，取栓支架是目前常用的取栓材料，但取栓支架在動脈壁上摩擦與碰撞產生的剪切力都可能破壞血管壁，導致管壁水腫、夾層形成、管壁破裂及內膜損傷，而內膜損傷又可引起血栓形成，或促發(fā)動脈粥樣硬化斑塊生長。在臨床中，目前最為多見的腦動脈輔助檢查手段以CTA、DSA、MRA為主。HR-MRI是一種新型的檢查方式，能無創(chuàng)地檢查大腦中動脈管腔、管壁情況，分析血管壁重構方式的變化、血管狹窄程度、動脈粥樣硬化斑塊的性質及強化特點等，為臨床決策提供重要參考[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，對于≤45歲的大腦中動脈急性閉塞患者，HR-MRI血管壁成像發(fā)現(xiàn)其患側大腦中動脈管腔狹窄程度、斑塊厚度在機械取栓治療后逐漸減輕；而＞45歲的中老年患者的大腦中動脈管腔狹窄程度、動脈粥樣硬化斑塊厚度在機械取栓治療后逐漸升高。

動脈具備一定程度的自我調控能力，在局部血管壁發(fā)生損傷形成粥樣硬化斑塊后，可通過對血管腔的形態(tài)變化進行代償，而代償方式以血管重構為主。血管重構類型主要有正性重構和負性重構兩種：正性重構通常被認為是一種積極有益的代償，可緩解血管腔的狹窄；相反，負性重構則被視為血管的不利性改變，會引起局部血管不斷縮窄，導致血管腔狹窄程度不斷加重[11]。在本研究中，青年組患者的患側大腦中動脈以正性重構為主，而中老年組患者卻向著負性重構方向發(fā)展，這也可能是兩組患者在隨訪過程中狹窄程度不一致的原因。另外，顯示血管壁的正性重構可能導致大腦中動脈斑塊穩(wěn)定性變差，斑塊易發(fā)生脫落并導致血管發(fā)生阻塞[12-13]。因此，腦部動脈血管重構方式與斑塊的穩(wěn)定性存在密切聯(lián)系，在實際臨床治療中同樣應該給予足夠重視。

動脈粥樣硬化斑塊強化是炎癥反應的重要參考標志，對于斑塊破裂以及繼發(fā)性腦梗死發(fā)生風險評估具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)青年組患側大腦中動脈斑塊強化率更低，提示對于大血管閉塞所致青年卒中患者，規(guī)范的二級預防措施可以很好地阻止病變血管斑塊的進展；中老年組患側大腦中動脈斑塊強化率顯著高于青年組，卒中復發(fā)的可能性更大，提示臨床工作中需加大中老年患者的HR-MRI血管壁成像復查頻次，早期篩查出高?；颊卟⒓皶r行補救性介入治療，盡可能避免再次發(fā)生缺血性卒中。

盡管中老年組的責任血管各參數(shù)指標較差，但在調整藥物方案或實施血管成形術之后，該組患者的遠期預后與青年組相比并無明顯差別。兩個年齡組的責任血管的管腔、管壁、斑塊發(fā)展趨勢迥然不同，可能與年齡、高危因素的作用時間、不同的血管條件所導致的不同程度的介入操作副損傷、藥物依從性、生活習慣有關。在后期的研究中，將增加樣本人數(shù)，進一步分析年齡因素與大腦中動脈斑塊發(fā)展的關系。本研究中存在一定的局限性，如未深入分析斑塊內

【點睛】大腦中動脈急性閉塞再通后，中老年患者更易出現(xiàn)血管再閉塞。HR-MRI血管壁成像可篩查出高?；颊卟⒓皶r行補救性介入治療，降低血管的再閉塞率。