袁鵬，劉寧

(鄭州市骨科醫(yī)院 運(yùn)動創(chuàng)傷-關(guān)節(jié)鏡科，河南 鄭州 450000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，其發(fā)生損傷后可造成關(guān)節(jié)軟骨損傷、繼發(fā)性半月板損傷、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響患者運(yùn)動能力及日常生活能力[1]。重建術(shù)是治療ACL損傷的重要方案，可增強(qiáng)關(guān)節(jié)屈伸穩(wěn)定性，對促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有重要意義[2]。ACL是由具備獨(dú)立功能的纖維束組成，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有助于進(jìn)一步改善韌帶纖維束功能達(dá)到促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的。本研究選取117例膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者，旨在分析關(guān)節(jié)鏡下三隧道重建術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州市骨科醫(yī)院2018年4月至2021年1月收治的117例ACL損傷患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方案分為觀察組(59例)和對照組(58例)。對照組男31例，女27例；年齡42～63歲，平均(52.63±5.09)歲；損傷位置左側(cè)35例，右側(cè)23例；損傷時間2.5～16.5周，平均(9.51±3.08)周；損傷原因打擊傷6例，摔傷22例，車禍傷30例。觀察組男30例，女29例；年齡41～65歲，平均(53.11±5.20)歲；損傷位置左側(cè)34例，右側(cè)25例；損傷時間2.0～17.5周，平均(9.89±3.22)周；損傷原因打擊傷7例，摔傷21例，車禍傷31例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI檢查確診為ACL損傷；單側(cè)發(fā)?。缓喜⑾リP(guān)節(jié)疼痛、跛行、股四頭肌萎縮；患者對本研究內(nèi)容知情，自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并中、重度半月板損傷；合并嚴(yán)重急、慢性疾?。欢喟l(fā)韌帶損傷。

1.3 手術(shù)方法(1)觀察組接受關(guān)節(jié)鏡下三隧道重建術(shù)?；颊呷∑脚P位，接受硬膜外麻醉，關(guān)節(jié)鏡輔助下制備三隧道，髂間窩后緣左側(cè)及右側(cè)制備股骨側(cè)隧道，足印區(qū)制備脛骨隧道，切除骨薄肌腱、半腱肌且雙股備用，設(shè)置15 min 20磅(約為9.07 kg)預(yù)張力，制成半腱肌、雙股股薄肌肌腱，置于脛骨隧道、股骨隧道并拉入股骨隧道，固定，屈曲膝關(guān)節(jié)15°，輕壓脛骨關(guān)節(jié)，固定后外束，屈膝關(guān)節(jié)60°并壓脛骨，固定后外束。關(guān)節(jié)鏡輔助下檢查重建張力情況，確保無撞擊，常規(guī)關(guān)閉切口。術(shù)后接受常規(guī)抗感染治療，術(shù)后2 d開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。(2)對照組接受ACL懸吊固定術(shù)?；颊呷∑脚P位，接受硬膜外麻醉，選擇患肢同側(cè)半肌腱制備ACL移植物，測量移植物直徑，做適當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)入路，明確股骨定位點(diǎn)，完成股骨隧道，明確半月板與周圍解剖關(guān)系，屈曲膝關(guān)節(jié)90°置入股骨骨道定位器，穿入2根鋼板，引入骨道，橫跨股骨皮質(zhì)懸吊固定移植肌腱，關(guān)節(jié)鏡輔助下明確ACL張力情況，螺釘固定，關(guān)閉切口。術(shù)后接受常規(guī)抗感染治療，術(shù)后2 d開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期指標(biāo)。手術(shù)時間、首次下床時間、負(fù)重行走時間、住院時間。(2)疼痛程度。以數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)評估，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越強(qiáng)烈。(3)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。通過軸移試驗、拉赫曼試驗、前抽屜試驗進(jìn)行評估。軸移試驗：內(nèi)旋脛骨遠(yuǎn)端并逐漸屈曲膝關(guān)節(jié)，過程中出現(xiàn)外側(cè)平臺復(fù)位彈響則為陽性。拉赫曼試驗：取仰臥位，屈膝30°，檢測脛骨遷移程度，脛骨前移>3 mm為陽性。前抽屜試驗：取仰臥位，屈膝90°，小腿中立位牽拉脛骨上端，脛骨結(jié)節(jié)前移前抽屜試驗5 mm為陽性。(4)膝關(guān)節(jié)功能。以國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)量表進(jìn)行評估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。(5)實驗室指標(biāo)。抽取患者空腹靜脈血4 mL，離心提取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測CD44、骨橋蛋白(osteopontin，OPN)水平。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)觀察組首次下床時間、負(fù)重行走時間、住院時間較對照組短(P<0.05)；兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 疼痛程度術(shù)后3 d兩組NRS評分較術(shù)前降低，且觀察組評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組NRS評分比較分)

2.3 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性術(shù)后3個月兩組軸移試驗、拉赫曼試驗、前抽屜試驗陽性率均低于術(shù)前(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較[n(%)]

2.4 膝關(guān)節(jié)功能術(shù)后3個月兩組IKDC評分高于術(shù)前，且觀察組評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較分)

2.5 實驗室指標(biāo)術(shù)后3個月兩組CD44、OPN水平低于術(shù)前，且觀察組水平低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組實驗室指標(biāo)比較

3 討論

ACL是重要的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，可避免脛骨過度前移或旋轉(zhuǎn)，保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，對維持膝關(guān)節(jié)功能有重要意義[3]。ACL損傷是常見膝關(guān)節(jié)損傷，多由于運(yùn)動創(chuàng)傷、直接暴力所致，可伴有半月板損傷，近年來發(fā)病率仍有上升趨勢，若未及時治療可造成膝關(guān)節(jié)功能退變，誘發(fā)骨折、關(guān)節(jié)炎等。

膝關(guān)節(jié)ACL損傷保守治療效果有限，臨床多采用重建手術(shù)干預(yù)，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低對日?；顒拥挠绊?。ACL懸吊固定術(shù)通過ACL鋼板固定，初始穩(wěn)定性滿意，且可避免傳統(tǒng)擠壓釘造成的隧道破裂、擠壓現(xiàn)象，治療效果受到臨床認(rèn)可[4]。但近年來有研究顯示，ACL懸吊固定術(shù)存在一定程度“蹦極效應(yīng)”“雨刷效應(yīng)”，可造成隧道內(nèi)移植物輕微移動，擴(kuò)大隧道，甚至破壞移植韌帶，影響遠(yuǎn)期恢復(fù)[5]。ACL重建術(shù)目的在于通過移植韌帶、術(shù)后訓(xùn)練促使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。既往傳統(tǒng)重建術(shù)以恢復(fù)ACL內(nèi)束功能為主，可一定程度上恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但對運(yùn)動要求較高的患者穩(wěn)定性效果仍有限。關(guān)節(jié)鏡下三隧道重建術(shù)可模擬ACL正常結(jié)構(gòu)，分擔(dān)運(yùn)動負(fù)荷，避免移植物損傷，預(yù)防韌帶疲勞斷裂，有助于提高手術(shù)效果[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次下床時間、負(fù)重行走時間、住院時間短于對照組，術(shù)后NRS評分低于對照組，充分說明關(guān)節(jié)鏡下三隧道重建術(shù)在康復(fù)進(jìn)程、膝關(guān)節(jié)疼痛等方面具有明顯優(yōu)勢。術(shù)后3個月兩組軸移試驗、拉赫曼試驗、前抽屜試驗陽性率均低于術(shù)前，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示ACL懸吊固定術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下三隧道重建術(shù)均可有效改善膝關(guān)節(jié)前ACL損傷患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月觀察組IKDC評分較對照組高，CD44、OPN水平較對照組低。CD44是20個外顯子組成的跨膜糖蛋白，可在細(xì)胞基質(zhì)間信號傳遞中發(fā)揮作用，在骨折、軟組織損傷后呈高水平表達(dá)。OPN大量存在于骨組織，可被巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞磷酸化，其表達(dá)水平與骨關(guān)節(jié)病情程度呈正相關(guān)[7-8]。上述結(jié)果說明關(guān)節(jié)鏡下三隧道重建術(shù)可進(jìn)一步促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究在分析膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性時，通過軸移試驗、拉赫曼試驗、前抽屜試驗等評估結(jié)果，具有一定主觀性，難以對膝關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性進(jìn)行精準(zhǔn)量化分析，需進(jìn)一步研究分析。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下三隧道重建術(shù)，可加快膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者康復(fù)進(jìn)程，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛程度，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善膝關(guān)節(jié)功能。