朱婷婷，程新德，朱云琳，馬紅麗，張 莉，岳 魁

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院燒傷整形科，安徽 蚌埠 233017）

足踝部潰瘍創(chuàng)面是整形外科常見疾病，其發(fā)生原因多樣，主要由各類外傷引起，如車禍傷、機(jī)器絞傷及重物砸傷等[1]。此外，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，糖尿病導(dǎo)致的下肢難愈性下肢潰瘍也日漸增加。由于下肢是負(fù)重器官，脛前及足踝部皮膚菲薄，血供較差，缺乏較厚肌肉覆蓋保護(hù)，遭受創(chuàng)傷后常會(huì)形成較大創(chuàng)面并常伴深部肌腱及骨骼外露，傷口長(zhǎng)期遷延不愈致感染風(fēng)險(xiǎn)大大增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。自1992年Masquelet[3]等首次應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣逆行修復(fù)下肢創(chuàng)面并獲得滿意效果，此技術(shù)在臨床廣泛開展，但皮瓣修復(fù)手術(shù)對(duì)創(chuàng)面清潔度要求較高，足踝部潰瘍創(chuàng)面常伴感染，通過常規(guī)清創(chuàng)換藥方法不能完全滿足皮瓣移植要求，F(xiàn)leischmann[4]等提出了應(yīng)用VSD（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)可改善污染創(chuàng)面微循環(huán)，提升創(chuàng)面清潔度，促進(jìn)肉芽組織增生，為創(chuàng)面進(jìn)行二期修復(fù)提供良好基礎(chǔ)?，F(xiàn)我科采用VSD 聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部潰瘍創(chuàng)面并取得了比較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2016年01月至2020年12月我科收治足踝部潰瘍創(chuàng)面患者32 例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均具備手術(shù)指征；②所有患者均簽署知情同意文件；③經(jīng)醫(yī)院倫理委員部門批準(zhǔn)執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重肝腎疾病及凝血功能障礙或其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；②伴有精神類疾病者；③不同意此類手術(shù)者。采用隨機(jī)編號(hào)法將32 例患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，兩組各16 例，其中觀察組男7 例，女9 例，年齡13 歲-71 歲，平均年齡57.9 歲，對(duì)照組男8 例，女8 例，年齡16 歲～67 歲，平均年齡62.3 歲，創(chuàng)面范圍5cm×7cm～10cm×12cm，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算，兩組患者數(shù)據(jù)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）,可行對(duì)比研究。

1.2 手術(shù)方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后完善各項(xiàng)常規(guī)術(shù)前檢查，創(chuàng)面行分泌物培養(yǎng)，若創(chuàng)面伴感染，根據(jù)結(jié)果及藥物敏感試驗(yàn)行全身抗感染治療，糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者輸注人血白蛋白糾正負(fù)氮平衡，貧血患者輸血治療以調(diào)整患者機(jī)體狀況滿足手術(shù)要求。局部創(chuàng)面定期換藥，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，觀察組患者盡早行清創(chuàng)+VSD 手術(shù),對(duì)照組加強(qiáng)換藥至創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手術(shù)，術(shù)前均需采用多普勒血流探測(cè)儀標(biāo)記腓腸神經(jīng)伴行動(dòng)脈位置與主要終末穿動(dòng)脈吻合點(diǎn)。②清創(chuàng)術(shù)+VSD 術(shù)：根據(jù)患者病情采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，以雙氧水、鹽水及稀碘伏鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面至相對(duì)清潔，常沿創(chuàng)面邊緣擴(kuò)大0.5cm 以11 號(hào)尖刀片或電刀清除創(chuàng)面壞死物質(zhì)及不平整的肉芽組織，徹底止血后再以碘伏、雙氧水和鹽水清潔創(chuàng)面，觀察組根據(jù)此時(shí)創(chuàng)面大小剪裁合適尺寸VSD 多孔泡沫材料,完全覆蓋創(chuàng)面后縫線固定邊緣，透明敷貼粘至皮膚確保密閉，引流管與負(fù)壓吸引器連接，保持沖洗管及引流管持續(xù)通暢，中心負(fù)壓維持在40-60kPa，囑患者術(shù)后抬高患肢，1 周左右打開VSD 根據(jù)肉芽組織生長(zhǎng)狀況決定是否更換VSD 或者行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。對(duì)照組經(jīng)清創(chuàng)后常規(guī)換藥至肉芽組織生長(zhǎng)良好。③皮瓣的切取以及轉(zhuǎn)移：以腘窩中點(diǎn)至外踝內(nèi)側(cè)緣連線為皮瓣中軸，依據(jù)術(shù)前多普勒超聲標(biāo)記點(diǎn)及創(chuàng)面缺損面積，在中軸線上于小腿下2/3 段確定皮瓣大小，以無菌紗布為參照，旋轉(zhuǎn)紗布以確定皮瓣最遠(yuǎn)端距離及蒂部旋轉(zhuǎn)角度，注意蒂部最近端盡量高于外踝上方6cm 水平，龍膽紫畫線標(biāo)記。沿標(biāo)記線依次切開皮膚層及脂肪層，注意在蒂部脂肪深層向兩側(cè)適當(dāng)剝離，顯露小隱靜脈，沿其兩側(cè)各1.5cm。縱向切開皮下及深筋膜作為皮瓣蒂部，蒂部包含小隱靜脈、腓腸神經(jīng)及腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈。可不必過度分離蒂部，避免蒂部血管損傷。切開皮瓣周圍組織，在遠(yuǎn)端找出小隱靜脈并結(jié)扎，于深筋膜下掀起皮瓣及蒂部，觀察皮瓣有無遠(yuǎn)端皮膚無蒼白及發(fā)紺，指壓毛細(xì)血管反應(yīng)良好及無明顯活動(dòng)性出血后旋轉(zhuǎn)皮瓣至創(chuàng)面，將皮瓣基底與創(chuàng)面間斷縫合固定確切后再將皮瓣邊緣進(jìn)行無張力間斷縫合，若皮瓣出現(xiàn)蒼白等血液循環(huán)障礙，以溫鹽水紗布外敷皮瓣至血液循環(huán)恢復(fù)再行皮瓣轉(zhuǎn)移及縫合。④術(shù)后處理：術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染、活血及營(yíng)養(yǎng)支持治療，抬高患肢，避免皮瓣受壓，烤燈照射皮瓣保暖，密切觀察皮瓣顏色，預(yù)防血管危象，定期清潔，48h 內(nèi)拔除引流橡皮條，檢查供瓣區(qū)皮片加壓包或VSD 是否松動(dòng)，2 周后拆除加壓包或VSD 材料，待皮瓣及供瓣區(qū)皮片完全成活后早期使用凡士林乳霜保濕劑抗瘢痕增生藥物并囑患者早日進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者住院時(shí)長(zhǎng)、換藥次數(shù)、手術(shù)次數(shù)及住院費(fèi)用；比較術(shù)后皮瓣感染率、壞死率及術(shù)后1年內(nèi)潰瘍復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以±s示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組數(shù)據(jù)臨床指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者住院時(shí)長(zhǎng)、換藥次數(shù)、手術(shù)次數(shù)及住院費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組數(shù)據(jù)臨床指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組數(shù)據(jù)并發(fā)癥指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者術(shù)后皮瓣感染率、壞死率及術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表2 兩組數(shù)據(jù)并發(fā)癥指標(biāo)對(duì)比

2.3 典型病例圖片

見圖1-圖4。

圖1 左足踝部外傷后創(chuàng)面

圖2 術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 2次VSD+清創(chuàng)術(shù)術(shù)后創(chuàng)面條件

圖4 術(shù)后2 周皮瓣及植皮區(qū)間斷拆線改善及術(shù)中皮瓣切取后轉(zhuǎn)移

3 討論

皮膚軟組織缺損是臨床常見病損，下肢潰瘍創(chuàng)面往往因其解剖部位特殊及血供較差而行成難以一期組織移植或皮瓣修復(fù)的慢性創(chuàng)面[5]。由于小腿及足部功能的維持對(duì)患者生活質(zhì)量的影響至關(guān)重要，而慢性創(chuàng)面的修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜且漫長(zhǎng)的過程，與創(chuàng)面部位、局部微循環(huán)及是否感染等因素密切相關(guān)，所以在治療足踝部潰瘍創(chuàng)面時(shí)需綜合考慮患者的全身狀況、局部的創(chuàng)面條件以及經(jīng)濟(jì)狀況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法以恢復(fù)患者皮膚軟組織的完整性以及肌肉的運(yùn)動(dòng)功能[6]。慢性創(chuàng)面的基本治療原則是徹底清除局部壞死組織、控制感染、充分引流、改善局部血供、促進(jìn)肉芽組織增生等。其中充分引流起著至關(guān)重要的作用。與傳統(tǒng)的換藥相比，使用VSD 作為術(shù)后創(chuàng)面主要引流方式有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：①高分子材料及透明敷貼將創(chuàng)面形成封閉的環(huán)境，組織創(chuàng)面與外界接觸，減少創(chuàng)面與外界接觸，避免局部滲液聚集，減少細(xì)菌存活，降低污染，保持創(chuàng)面相對(duì)清潔[7]；②在負(fù)壓作用下，創(chuàng)面組織液被吸引至體外，減少了局部組織水腫及毛細(xì)血管損傷，小血管后負(fù)荷降低，創(chuàng)面血流量增加[8]；③負(fù)壓與創(chuàng)面之間產(chǎn)生的機(jī)械力可增強(qiáng)細(xì)胞分裂能力，刺激血管再生，進(jìn)一步增加創(chuàng)面局部血供[9]；④減低組織間壓力及創(chuàng)面周圍氧張力，刺激細(xì)胞分泌纖溶蛋白激活物溶解纖維蛋白，利于清除壞死組織，促進(jìn)膠原纖維增生[10]。此外，負(fù)壓吸引放置周期較長(zhǎng)，減輕患者日常換藥的痛苦及醫(yī)務(wù)人員工作量且敷料顏色及引流液體性狀肉眼可見，便于日常護(hù)理及觀察。

大量解剖學(xué)研究表明，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣作為臨床修復(fù)足踝部潰瘍創(chuàng)面的有效方法，不僅因其解剖位置恒定，血運(yùn)充足，皮瓣設(shè)計(jì)靈活及切取方便，可運(yùn)用面積較大，而且皮瓣切取后小腿主要血管基本不受影響，不妨礙足部血運(yùn)[11]。此外，皮瓣可保留充足的皮下組織，能不同程度恢復(fù)受區(qū)感覺恢復(fù)，皮瓣切取后供區(qū)為肌肉組織，血流豐富，為移植皮片存活提供了良好的基底條件。此外，采用帶蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)下肢潰瘍創(chuàng)面較游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)來說，顯微技術(shù)要求較低，縮短手術(shù)時(shí)間，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我科在術(shù)前設(shè)計(jì)皮瓣面積時(shí)依據(jù)創(chuàng)面大小相對(duì)擴(kuò)大約20%以保證皮瓣轉(zhuǎn)移后行無張力縫合，針對(duì)肥胖的女性患者，由于皮下脂肪含量較高，此時(shí)皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)面積再進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)大。皮瓣切取時(shí)蒂部一般不對(duì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂進(jìn)行分離，避免損傷皮瓣血供致皮瓣壞死。但本手術(shù)方法也存在一些不足，如：①供區(qū)缺損多使用游離皮片移植修復(fù)，若患者為瘢痕體質(zhì)，術(shù)后瘢痕增生較明顯，雖及時(shí)使用抗瘢痕增生藥物但效果并不理想；②因皮瓣切取后局部神經(jīng)缺失致感覺障礙[12]；③部分患者也會(huì)出現(xiàn)術(shù)后皮瓣外形臃腫，需再次手術(shù)修復(fù)[13]。針對(duì)逆行皮瓣靜脈回流障礙及腓腸神經(jīng)支配區(qū)域感覺缺失等問題，徐建煒[14]等人建議將小隱靜脈與大隱靜脈進(jìn)行端端吻合、腓腸神經(jīng)與隱神經(jīng)行端側(cè)吻合，此術(shù)式在臨床也取得一定效果。

通過我科對(duì)32 例患者的實(shí)驗(yàn)對(duì)比也可以觀察出，相對(duì)于對(duì)照組，觀察組患者創(chuàng)面的換藥及手術(shù)次數(shù)及住院時(shí)間明顯減少，住院總費(fèi)用也相對(duì)降低。術(shù)后患者皮瓣并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率減少?？梢?，使用VSD 材料聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部潰瘍創(chuàng)面可明顯提高手術(shù)有效率。

綜上所述，使用VSD 聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部潰瘍創(chuàng)面可有效改善創(chuàng)面條件，促進(jìn)皮瓣成活，減少住院費(fèi)用、手術(shù)次數(shù)及縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，適合在臨床上大力推廣和普及。