何曉璞 郝潤潤 莊帥帥 華杰

摘 要 基礎(chǔ)-臨床橋梁學(xué)科是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的銜接階段，這類學(xué)科具有相同的特征即較強的理論性與實踐性。就現(xiàn)況而言，這類橋梁學(xué)科在教學(xué)上存在有學(xué)科設(shè)置、教師培訓(xùn)、教學(xué)效果、考核內(nèi)容等方面的不足。本文將結(jié)合實際闡述橋梁學(xué)科的教學(xué)現(xiàn)況并提出教學(xué)改革的措施，為指導(dǎo)基礎(chǔ)-臨床橋梁學(xué)科的教學(xué)實踐提供新的思路。

關(guān)鍵詞 教學(xué)改革;橋梁學(xué)科;醫(yī)學(xué)教學(xué)

中圖分類號：G424? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? DOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2021.32.045

Analysis and Reform of Teaching Status of Basic Clinical Bridge

Discipline in Medical Colleges

HE Xiaopu[1]， HAO Runrun[2]， ZHUANG Shuaishuai[1]， HUA Jie[1][3]

（[1]The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 210029;

[2]The First Clinical Medical College of Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 211166;

[3]Department of Gastroenterology， Liyang People's Hospital， Liyang， Jiangsu 213300）

Abstract Basic clinical bridge discipline is the connecting stage between basic medicine and clinical medicine. This kind of discipline has the same characteristics， that is， it is strong in theory and practice. As far as the current situation is concerned， there are some deficiencies in the teaching of this kind of bridge discipline， such as discipline setting， teacher training， teaching effect， assessment content and so on. This paper will explain the current teaching situation of bridge discipline and put forward the measures of teaching reform， so as to provide new ideas for guiding the teaching practice of basic clinical bridge discipline.

Keywords teaching reform; bridge discipline; medical teaching

引言

橋梁學(xué)科是基礎(chǔ)-臨床銜接階段，是醫(yī)學(xué)生塑造基礎(chǔ)的黃金階段。特征之一是由富有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生至醫(yī)學(xué)院校校區(qū)進行課堂教學(xué)，如診斷學(xué)、外科學(xué)基礎(chǔ)等。由于涉及面廣、實踐性強，橋梁學(xué)科的教學(xué)為一大難題。

近年來，PBL與CBL模式、[1]器官系統(tǒng)整合式教學(xué)、[2]“互聯(lián)網(wǎng)+”為基礎(chǔ)的線上教學(xué)（如學(xué)習(xí)通、慕課）[3]等多種創(chuàng)新教學(xué)模式，均已被廣泛應(yīng)用且證實有效。橋梁學(xué)科教學(xué)的關(guān)鍵則在于如何利用好多樣化教學(xué)方式以帶動學(xué)生主動思考，掌握瑣碎理論知識、操作技能及臨床思維，提高橋梁學(xué)科的教學(xué)效果。下面將從醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)-橋梁學(xué)科教學(xué)的現(xiàn)況進行論述，并提出改革的初步探索。

1基礎(chǔ)-臨床橋梁學(xué)科的特征

1.1涉及面廣

橋梁學(xué)科的內(nèi)容介于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間，既包涵眾多解剖生理病理等基礎(chǔ)知識，又要求對諸多臨床疾病有一定的認識，并掌握各項檢查、指征的臨床應(yīng)用。同時，該類學(xué)科章節(jié)繁多，知識點瑣碎，難以理解，學(xué)起來也較具有挑戰(zhàn)性。

1.2實踐性強

橋梁學(xué)科多包含實踐學(xué)科，學(xué)生進入臨床技能訓(xùn)練中心，學(xué)習(xí)并練習(xí)體格檢查、無菌術(shù)、打結(jié)縫合腔鏡等臨床基礎(chǔ)操作，為今后的臨床工作打好基礎(chǔ)。

1.3由臨床醫(yī)生帶教

診斷學(xué)、外科學(xué)基礎(chǔ)等學(xué)科多由富有臨床經(jīng)驗的醫(yī)生前往校區(qū)進行授課，這些臨床醫(yī)生包含主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、副教授、教授等不同職稱，一般呼吸科醫(yī)生講解呼吸系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容如咳嗽咳痰等，消化科醫(yī)生講解消化系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容如腹瀉黃疸等。

2 橋梁學(xué)科教學(xué)中存在的問題

2.1理論課與實操課的脫離

學(xué)科分為理論課與實操課，應(yīng)相輔相成。而理論課與實操課往往無法銜接，[4]導(dǎo)致學(xué)生無法緊跟實操課授課積極思考。此外，兩課分離，則講授理論知識時無法對陽性體征產(chǎn)生直觀感受;而實操學(xué)科中缺乏對理論知識的要求，學(xué)生僅學(xué)會操作流程，未掌握原理及適應(yīng)癥。

2.2帶教教師臨床經(jīng)驗豐富卻缺乏教學(xué)經(jīng)驗

臨床醫(yī)生授課的優(yōu)勢在于對知識應(yīng)用的理解深刻，但缺乏教學(xué)技巧，課堂相對枯燥。此外，課件更新較緩，易與書本脫離，局限于老生常談的知識點，無法涵蓋課本大部分內(nèi)容。目前高校雖有帶教前培訓(xùn)，但帶教考核制度并不完善，也導(dǎo)致帶教老師教學(xué)水平的參差不齊。

2.3學(xué)科學(xué)時不足且分配不合理

醫(yī)學(xué)類學(xué)科種類多，學(xué)時常被削減。例如《實驗診斷學(xué)》中血液系統(tǒng)檢查一章，內(nèi)容多且難，卻往往設(shè)置的學(xué)時很少。血液系統(tǒng)疾病在該學(xué)科前的基礎(chǔ)學(xué)科涉及少，課堂沒有時間鋪墊血液系統(tǒng)疾病的種類與特征，造成指標與疾病的關(guān)系難以對應(yīng)。

2.4學(xué)生被動接受知識，缺乏內(nèi)化過程

由于銜接學(xué)科的特殊性，大多數(shù)學(xué)生缺乏有效預(yù)習(xí)，傳統(tǒng)課堂中學(xué)生偏向于呆板的劃書做標記。學(xué)生集中在期末考核前短時間的堆積記憶，無法真正內(nèi)化知識，表面上時間不夠，本質(zhì)卻在于課堂未充分利用。

2.5考核內(nèi)容固化，缺乏理解性內(nèi)容

多數(shù)考試分為客觀選擇題與主觀題。選擇題從題庫抽取，存在題庫常年未更新、知識點不全面、重點不突出的問題。主觀題則偏重于記憶型，學(xué)生缺乏理解內(nèi)容，形成應(yīng)試性學(xué)習(xí)。

3 橋梁學(xué)科教學(xué)改革的思索

3.1規(guī)范理論課的教學(xué)大綱及實操課的操作標準

教學(xué)大綱應(yīng)全面涵蓋書本知識，并做到明確的知識分級（分為“掌握”“熟悉”“了解”），大綱應(yīng)根據(jù)最新版教科書以及臨床最新進展不斷更新。

實操課須制定詳細的操作標準，自主錄制配套的教學(xué)視頻，可印制成冊（如南京醫(yī)科大學(xué)自編教材《診斷實習(xí)指導(dǎo)》），或共享于教學(xué)網(wǎng)站或創(chuàng)立公眾號。實操課的操作標準應(yīng)分為原則、細則兩部分，標清必要與非必要的操作，注明可替代的操作等。課前將操作標準落點到學(xué)生，以指導(dǎo)預(yù)習(xí)方向，提升授課效率。

3.2落實集體備課與教師考核制度

集體備課制度應(yīng)遵循“主備人領(lǐng)導(dǎo)、教研室主導(dǎo)、全員參與、全面探討”的原則，發(fā)揮教師集體的智慧。[4]集體備課應(yīng)切實可行，內(nèi)容應(yīng)詳細全面，就難以解決的教學(xué)問題展開充分的探討與分析。除了落實定期集體備課，還應(yīng)在重大教學(xué)節(jié)點以及遇到教學(xué)問題時及時進行不定期的集中研討。

根據(jù)集體備課所制定的教學(xué)方案與原則，對帶教教師實行帶教考核，并做好對教學(xué)方法的培訓(xùn)工作，尤其是臨床醫(yī)生帶教的共性弊端問題。帶教考核應(yīng)有明確的考核標準，考核內(nèi)容應(yīng)不局限于教學(xué)課件，還要包含學(xué)生滿意度、學(xué)生成績等定量指標。在退休教師中可組織教研督查組，不定期開展旁聽督查等，深入課堂之中，切實感受教學(xué)過程，以不斷發(fā)現(xiàn)問題解決問題，提升教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)效果。

3.3從教學(xué)內(nèi)容、形式、考核方面增強實操課的綜合性

對于實踐性強的銜接學(xué)科，實操課的綜合性尤為重要。關(guān)鍵在于加強操作與理論知識之間的聯(lián)系。應(yīng)在教學(xué)內(nèi)容中增加操作的原理、適應(yīng)癥、并發(fā)癥以及人文內(nèi)容的探討，考核時設(shè)置相關(guān)的分值。教學(xué)時應(yīng)注重“練教結(jié)合”，考核時應(yīng)注重“考矯結(jié)合”。[5]

此外，將PBL、CBL為核心的案例課與體格檢查、手術(shù)的模擬教學(xué)融合，呈現(xiàn)高仿真性的臨床情景，鍛煉學(xué)生的批判性思維與臨床思維能力，縮小基礎(chǔ)教學(xué)與臨床實際的差距。

3.4充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，推動學(xué)生自主學(xué)習(xí)

線上線下相結(jié)合的方式現(xiàn)已在各高等醫(yī)學(xué)院校廣泛實行，然而尚處于初級階段，存在注重形式、教學(xué)深度不足、知識點零散等問題。[6]各學(xué)科教研組需明確線上教學(xué)的優(yōu)勢與弊端，把握其在教學(xué)中的地位，使線上與線下充分呼應(yīng)。針對慕課（massive open online subjects，MOOC）知識點零散、輟學(xué)率高的弊端，有學(xué)者提出基于小規(guī)模限制性在線學(xué)科 （small private online subject，SPOC） 的混合式教學(xué)模式，教師可僅針對自己班級學(xué)生進行教學(xué)。[7]視頻錄制的要求可以有所降低，將更多的精力放在教學(xué)內(nèi)容上面。應(yīng)充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的能動性，激發(fā)學(xué)生主動思考，加強知識的內(nèi)化過程，彌補了學(xué)時的不足，填補線下課堂教學(xué)的漏洞，開啟“線上線下結(jié)合式”教學(xué)模式的新局面。

3.5責(zé)任制教學(xué)

附屬醫(yī)院方面，在教學(xué)期間，不同學(xué)科所對應(yīng)的不同科室，可由科室內(nèi)高年資醫(yī)師組成導(dǎo)師組，不僅可以解決由師資力量不均所影響的教學(xué)效果，還可以通過責(zé)任制劃分教學(xué)提高導(dǎo)師的工作積極性。實踐是檢驗真理的唯一標準。學(xué)生方面，應(yīng)主動聯(lián)系導(dǎo)師，在空閑期跟隨導(dǎo)師獲得一手臨床資源。導(dǎo)師在床邊授課的同時，因患者病情不盡相同，因此導(dǎo)師授課的方式也因人而異，從而大大增加了學(xué)生的新鮮感，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)臨床知識的積極性。這個舉措即“小規(guī)模精英教育”所帶來的效益在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教學(xué)中得以體現(xiàn)。

3.6增加綜合理解性案例題，提高學(xué)科考試的質(zhì)量

案例題要求能從案例中提取有價值的信息，聯(lián)系多方面的知識點，綜合思考，正確作答。完成這樣的題目有助于培養(yǎng)學(xué)生邏輯思維能力，學(xué)會用臨床思維思考問題，實現(xiàn)基礎(chǔ)-臨床階段的過渡?？荚嚸}遵循教學(xué)大綱，實行“教考分離”，避免教師的主觀性。考試質(zhì)量尤為重要，應(yīng)及時對試卷采取質(zhì)量分析，使用量化指標，[8]控制難度使分數(shù)應(yīng)服從正態(tài)分布。應(yīng)成立題庫維護小組，對題目的正確性、時效性進行校對，依據(jù)書本知識的變動做出更新，并合理豐富試題題型，增強試題的綜合性與理解性。

4 如何利用多樣化教學(xué)方式，革新教學(xué)體系

4.1落實課前預(yù)習(xí)工作，讓學(xué)生帶著問題上課

學(xué)生應(yīng)在第一次課前就能看到教學(xué)大綱，對學(xué)科大致內(nèi)容的要求有所了解。根據(jù)學(xué)科難度需要，可利用線上平臺提前上傳導(dǎo)學(xué)視頻，旨在讓學(xué)生明確自學(xué)方向，有針對性地進行自我學(xué)習(xí)。課前預(yù)習(xí)部分應(yīng)體現(xiàn)在學(xué)科考核分數(shù)中，如設(shè)置視頻任務(wù)點、以問答的形式收集學(xué)生課前學(xué)習(xí)中難以解決的問題。這樣一來教師的授課內(nèi)容則可依據(jù)學(xué)生的問題更加有針對性，同時可促進師生交流討論，以“雙向交流”取代傳統(tǒng)“填鴨式教學(xué)”。

4.2以教學(xué)大綱為指導(dǎo)，豐富課堂授課形式

集體備課時，依據(jù)教學(xué)大綱中知識點的學(xué)習(xí)要求以及知識點本身的可操作性，將多種教學(xué)形式與知識點的特征一一對應(yīng)。將重難點且臨床應(yīng)用多的知識點融入案例，實行PBL及CBL為核心的案例課教學(xué);將臨床操作緊密相關(guān)的知識點融入實操課，并將其體現(xiàn)在實操課考核內(nèi)容中;將細碎繁雜的知識點融入微課，以“每日一知識點”的方式積少成多。

4.3完善模擬教學(xué)系統(tǒng)，增強學(xué)生臨床仿真體驗機會

建立臨床技能教學(xué)中心，配備計算機、模擬假人等，供學(xué)生進行臨床思維訓(xùn)練以及臨床操作練習(xí)。由于模擬仿真設(shè)備價值高，要加強教學(xué)中心的管理工作，對學(xué)生的開放練習(xí)時間及地點進行安排。針對“供不應(yīng)求”的現(xiàn)狀，充分在學(xué)生中招募志愿者，排班進行學(xué)生練習(xí)秩序的維持以及器械物料的擺放，可彌補教師人力的不足，為學(xué)生爭取更多的練習(xí)時間。

4.4豐富學(xué)科考核內(nèi)容，重視過程性評價

教研組應(yīng)明確學(xué)科考核的分配比例，提升過程性評價所占比例。過程性評價不能僅包含課堂考勤、平時作業(yè)測驗，還應(yīng)增添提問情況、案例課表現(xiàn)、參加學(xué)科相關(guān)技能大賽、創(chuàng)新研究等內(nèi)容。同時，豐富期末考核內(nèi)容，改變單一的“機考選擇+筆試主觀問答”的形式以及操作考試純考操作的慣例，增加對于學(xué)生臨場能力以及對于知識點的綜合理解的考察。

5 總結(jié)

以上教學(xué)問題與改革措施中，部分為各醫(yī)學(xué)學(xué)科的共性問題，更不乏針對基礎(chǔ)-臨床橋梁學(xué)科的特征所提出的不足與展望。橋梁學(xué)科特征明確，其教學(xué)應(yīng)特征化，注重帶教教師的教學(xué)質(zhì)量、實操課的綜合教學(xué)、線上學(xué)科的輔導(dǎo)教學(xué)、學(xué)科考核的內(nèi)容及質(zhì)量，由“以教師為中心”向“以學(xué)生為中心”過渡，發(fā)揮學(xué)生的主動性，使學(xué)生產(chǎn)生對臨床診療主動探索的好奇心，真正做到銜接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)，為臨床見習(xí)、實習(xí)階段打下良好的基礎(chǔ)。

通訊作者：華杰

基金項目：溧陽市科技項目“基于深度學(xué)習(xí)的人工智能技術(shù)在食管病變中的應(yīng)用”（項目編號：LC2020002）

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