馬靜文，李紅梅，韓淑霞（通訊作者）

（1 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科 寧夏 銀川 750004）

（2 寧夏醫(yī)科大學(xué) 寧夏 銀川 750004）

子宮內(nèi)膜息肉是宮腔內(nèi)的組織良性生長(zhǎng)，包含不同數(shù)量的間質(zhì)、腺體和血管。發(fā)生機(jī)制尚不明確，研究顯示與體內(nèi)雌孕激素水平密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為低孕激素受體表達(dá)和高雌激素受體表達(dá)[1]?；颊呖蔁o(wú)癥狀，也可出現(xiàn)異常子宮出血、經(jīng)量增多、痛經(jīng)和不孕等。宮腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，TCRP（宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)）是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后不加以治療，復(fù)發(fā)率較高。本文主要從術(shù)后息肉復(fù)發(fā)、子宮內(nèi)膜薄厚、月經(jīng)改善及不良反應(yīng)來(lái)觀察曼月樂(lè)、達(dá)芙通及優(yōu)思悅的臨床療效，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2018 年12 月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行TCRP 的200 例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（TCRP 術(shù)后不采用任何預(yù)防復(fù)發(fā)措施）、A 組（曼月樂(lè)進(jìn)行預(yù)防）、B 組（達(dá)芙通進(jìn)行預(yù)防）和C 組（優(yōu)思悅進(jìn)行預(yù)防）各50 例。對(duì)照組年齡25 ～38 歲，平均年齡（35.12±1.28）歲；A 組年齡32 ～43 歲，平均年齡（36.05±1.23）歲；B 組年齡30 ～44 歲，平均年齡（36.16±1.37）歲；C 組年齡29 ～47 歲，平均年齡（35.28±1.33）歲。四組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)量過(guò)多或月經(jīng)紊亂；②術(shù)前均行宮腔鏡檢查，診斷為子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜活檢排除子宮內(nèi)膜病變；③對(duì)于治療藥物無(wú)禁忌證；④術(shù)后病理為子宮內(nèi)膜息肉；⑤所有患者均知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有生育要求；②術(shù)前宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜活檢病理提示子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌變；③血栓性疾病或精神疾患；④血液系統(tǒng)疾病；⑤肝功能異常或患有肝臟腫瘤不適合使用激素。

1.2 方法

患者均在月經(jīng)結(jié)束3 ～7 d 內(nèi)行TCRP，病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉。A 組術(shù)后放置曼月樂(lè)（國(guó)藥準(zhǔn)字J20090144，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司），宮腔深度均小于9 cm，術(shù)后禁性生活、盆浴半月，口服抗生素3 d。B 組術(shù)后月經(jīng)第15 ～21 d 口服達(dá)芙通（地屈孕酮片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110211，荷蘭Abbott Healthcare Products B.V.）20 mg/d，口服3 個(gè)月經(jīng)周期。C 組術(shù)后口服優(yōu)思悅（屈螺酮炔雌醇片Ⅱ，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080085，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司）1 片/d，連續(xù)口服3 個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后3、6、12 月隨訪，若B 超提示宮腔高回聲，復(fù)查宮腔鏡檢查可見(jiàn)息肉復(fù)發(fā)，病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜息肉，視為息肉復(fù)發(fā)，應(yīng)用月經(jīng)失血圖（PBAC）評(píng)分[2]評(píng)估月經(jīng)量，B 超觀察子宮內(nèi)膜薄厚，并記錄不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 月經(jīng)情況：

A、B、C 各組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)月經(jīng)量均顯著低于對(duì)照組，A 組比B、C 組月經(jīng)量少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 四組診治前后各時(shí)間點(diǎn)PBAC 評(píng)分的對(duì)比（± s，分）

表1 四組診治前后各時(shí)間點(diǎn)PBAC 評(píng)分的對(duì)比（± s，分）

注：與對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，*P ＜0.05；與B 組、C 組同一時(shí)間點(diǎn)相比，#P ＜0.05。

診療后3 個(gè)月6 個(gè)月12 個(gè)月對(duì)照組 50 211.71±53.25 128.82±30.27 108.19±34.11 85.25±30.18 A 組50 211.57±53.33 98.31±33.51*# 70.25±28.63*# 50.37±21.14*#B 組50 211.58±53.40 112.22±37.62* 88.69±30.27* 69.49±25.13*C 組50 211.62±53.35 115.12±36.58* 85.52±32.06* 65.18±24.09*組別 例數(shù)治療前

2.2 子宮內(nèi)膜情況

A、B、C 三組治療后12 個(gè)月的子宮內(nèi)膜顯著薄于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A 組治療后12 個(gè)月的子宮內(nèi)膜最薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 四組診治前后各時(shí)間點(diǎn)子宮內(nèi)膜薄厚的對(duì)比（± s, cm）

表2 四組診治前后各時(shí)間點(diǎn)子宮內(nèi)膜薄厚的對(duì)比（± s, cm）

注：A、B、C三組與對(duì)照組同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)比，*P ＜0.05；A組與B組、C 組同一時(shí)間點(diǎn)相比，#P ＜0.05。

診療后3 個(gè)月6 個(gè)月12 個(gè)月對(duì)照組501.62±0.491.29±0.331.15±0.311.03±0.25 A 組501.61±0.631.22±0.351.01±0.340.63±0.14*#B 組501.65±0.471.24±0.391.06±0.270.87±0.22*C 組501.59±0.871.23±0.281.05±0.190.85±0.57*組別例數(shù)治療前

2.3 子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況

A、B、C 三組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，A 組復(fù)發(fā)率最低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 四組診治后各時(shí)間點(diǎn)息肉復(fù)發(fā)的對(duì)比（例）

2.5 不良反應(yīng)

隨訪12 個(gè)月內(nèi)，A、B、C 三組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中A 組5 例頭暈，10 例陰道淋漓出血，B 組5 例頭暈，8 例陰道淋漓出血，C 組3 例乳房脹痛，10 例陰道淋漓出血，見(jiàn)表4。

表4 三組診治后不良反應(yīng)的對(duì)比（例）

3.討論

TCRP 是子宮內(nèi)膜息肉的首選治療方法，但研究顯示，TCRP 的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率約為25%[3]。所以，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)是治療子宮內(nèi)膜息肉的關(guān)鍵。

曼月樂(lè)含左炔諾孕酮52 mg/個(gè)，以20 μg/24 h 的速度向?qū)m腔釋放高效價(jià)孕激素，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜上皮萎縮、蛻膜化，降低內(nèi)膜血供，預(yù)防息肉復(fù)發(fā)，減少月經(jīng)量，且曼月樂(lè)作用于宮腔局部，減少了口服激素類(lèi)藥物引起的血栓風(fēng)險(xiǎn)等全身不良反應(yīng)，可作為T(mén)CRP 術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期治療措施，還可起到避孕效果，尤其適用于沒(méi)有生育訴求的患者[4]。

達(dá)芙通每片含地屈孕酮10 mg，使子宮內(nèi)膜進(jìn)入完全的分泌相，避免因雌激素水平升高引起的局部?jī)?nèi)膜異常增生。此外，VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）能特異性促進(jìn)新生血管再生，增加息肉血供，促進(jìn)息肉復(fù)發(fā)[5-6]，而地屈孕酮可抑制VEGF 生成，薄化內(nèi)膜，降低息肉發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究證實(shí)術(shù)后使用達(dá)芙通可有效減少月經(jīng)量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)，尤其適用于有生育計(jì)劃的患者。

優(yōu)思悅是一種復(fù)方短效口服避孕藥，由24 片含有0.02 mg 炔雌醇和3 mg 屈螺酮的薄膜包衣片和4 片安慰劑組成，可拮抗內(nèi)膜因受雌激素影響而導(dǎo)致的過(guò)度生長(zhǎng)，從而預(yù)防息肉復(fù)發(fā)[7-8]。本研究也顯示，優(yōu)思悅可有效預(yù)防TCRP 術(shù)后復(fù)發(fā)，減少月經(jīng)量，同時(shí)起到避孕作用，適用于無(wú)生育要求的患者。

綜上所述，曼月樂(lè)、達(dá)芙通、優(yōu)思悅均能有效預(yù)防TCRP 術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，曼月樂(lè)和優(yōu)思悅適合無(wú)生育要求的患者，兩者相比，曼月樂(lè)治療更簡(jiǎn)單，患者依從性好，且減少月經(jīng)量更顯著，更適用于月經(jīng)量過(guò)多的患者，達(dá)芙通適合有生育訴求的患者。