何 鵬, 李永飛, 吳意赟, 任曉梅, 卞衛(wèi)和, 姚 昶

(江蘇省中醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院, 1. 乳腺外科,2. 超聲醫(yī)學(xué)科, 江蘇 南京, 210029)

合并鈣化灶乳腺腫塊的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分級(jí)常在4級(jí)以上，往往需要通過(guò)活檢進(jìn)一步診斷和治療[1]。既往臨床對(duì)于乳腺腫塊一般選用超聲或X線定位下開放切除活檢，但存在手術(shù)范圍較大、術(shù)后遺留瘢痕的缺點(diǎn)[2]。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切術(shù)因其定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、美觀效果好的優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。本研究比較了超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切術(shù)與開放切除術(shù)治療合并鈣化灶乳腺腫塊的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2021年3月江蘇省中醫(yī)院收治的合并鈣化灶乳腺腫塊手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 單側(cè)乳腺病灶者; ② 乳腺腫塊直徑≤2.5 cm者; ③ 鈣化灶在乳腺腫塊內(nèi)且直徑≤2.0 mm者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 乳腺實(shí)質(zhì)外鈣化(如皮膚鈣化、血管鈣化等)者; ② X線檢查提示乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)簇狀分布多形性、細(xì)線狀及分支狀鈣化者; ③ 月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期者; ④ 合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者; ⑤ 有出血傾向、凝血功能障礙者; ⑥ 乳腺內(nèi)有假體者; ⑦ 病理報(bào)告顯示惡性腫瘤者。最終納入88例患者，均為女性，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為旋切組和開放組。旋切組45例，年齡22～76歲，平均(46.64±13.06)歲; 腫塊直徑0.5～2.4 cm, 平均(1.32±0.52) cm; 鈣化灶直徑0.5～2.0 mm, 平均(1.09±0.43) mm。開放組43例，年齡25～86歲，平均(44.98±12.86)歲; 腫塊直徑0.4～2.5 cm, 平均(1.37±0.44) cm; 鈣化灶直徑0.5～2.0 mm, 平均(1.07±0.40) mm。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與設(shè)備

真空輔助旋切系統(tǒng)應(yīng)用Ethicon Endo-Surgery公司生產(chǎn)的Mammotome EX/SCM23型號(hào)儀器，配載Devicor公司生產(chǎn)的HH8BEX旋切針。超聲設(shè)備應(yīng)用深圳邁瑞公司生產(chǎn)的M8 super型號(hào)高頻彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為4～12 MHz。

1.3 方法

① 旋切組: 采用超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切術(shù)治療。囑患者取平臥位，以高頻超聲探查其乳腺腫塊及鈣化情況，根據(jù)病灶特征選擇穿刺點(diǎn)。局部麻醉后，在穿刺點(diǎn)做3.0～4.0 mm的小切口。在超聲引導(dǎo)下將穿刺針刀頭置于腫塊的正下方，用“十字交叉”定位法使針槽處于病灶的中間位置。取樣狀態(tài)下行抽吸旋切，先切除乳腺腫塊組織再逐步靠近鈣化灶，將其包裹在病灶組織中，加大負(fù)壓吸入針槽中一并切除。術(shù)中實(shí)時(shí)調(diào)整旋切針刀頭的角度及進(jìn)針深度，一次性完整切除病灶。觀察取出的標(biāo)本，確認(rèn)腫塊及鈣化灶已切除，抽吸殘腔局部滲液，超聲探查無(wú)明顯異常回聲，退出穿刺針。按壓殘腔表面，觀察3～5 min, 若創(chuàng)腔無(wú)明顯滲血，拉攏切口后使用皮膚粘合劑閉合，以彈力繃帶加壓包扎。② 開放組: 采用開放切除術(shù)治療。術(shù)前行超聲體表定位，局部麻醉后，根據(jù)腫塊所在位置做乳暈部弧形切口或腫塊表面切口，充分游離后切除包括鈣化灶在內(nèi)的腫塊及周邊小范圍腺體組織，創(chuàng)腔止血，切口以可吸收線皮內(nèi)縫合，加壓包扎。標(biāo)本送病理科進(jìn)行冰凍病理檢查或石蠟病理檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

① 手術(shù)相關(guān)指標(biāo): 觀察并比較2組患者的鈣化灶切除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口愈合時(shí)間、瘢痕長(zhǎng)度。② 術(shù)后并發(fā)癥: 比較2組患者術(shù)后局部血腫、切口感染、乳房外形改變情況，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查乳腺超聲，比較2組術(shù)區(qū)病灶殘留情況。③ 疼痛情況: 術(shù)后當(dāng)天應(yīng)用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。0分為無(wú)痛; 1～3分為輕度疼痛，睡眠不受影響; 4～6分為中度疼痛，睡眠受影響; 7～10為重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠。④滿意度情況: 出院后對(duì)患者進(jìn)行電話回訪并調(diào)查患者滿意度，滿意度評(píng)分項(xiàng)目包括乳房切口、手術(shù)瘢痕、外觀形態(tài)、診療體驗(yàn)、治療效果，每項(xiàng)20分，總評(píng)分>90分為滿意, 80～90分為一般, <80分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者均順利完成手術(shù)。旋切組45例中, 43例成功切除，鈣化灶切除成功率為95.56%; 2例未能旋切成功者均為接近2.0 mm的斑片狀鈣化，切除過(guò)程中旋切刀損壞，擴(kuò)大切口行開放手術(shù)取出。開放組43例中, 28例選擇乳暈部切口, 15例選擇腫塊表面切口，鈣化灶切除成功率為100.00%。

旋切組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、瘢痕長(zhǎng)度短于開放組，術(shù)中出血量少于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后疼痛和滿意度情況比較

旋切組術(shù)后疼痛評(píng)分低于開放組，滿意度高于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2組術(shù)后局部血腫、切口感染、外形改變、病灶殘留情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 2組患者術(shù)后疼痛和滿意度情況比較[n(%)]

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

乳腺鈣化(特別是直徑小于1.0 mm的微鈣化)是乳腺癌影像檢查中的常見(jiàn)征象，準(zhǔn)確檢出并診斷乳腺鈣化灶，有助于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)[4]。X線檢查是乳腺鈣化的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但其對(duì)致密性乳腺的診斷性能有所下降[5]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，乳腺腫塊內(nèi)鈣化的檢出敏感性已明顯提高[6]。乳腺鈣化的傳統(tǒng)手術(shù)方式為X線導(dǎo)絲定位區(qū)段乳腺組織切除，患者需在術(shù)前接受射線暴露和有創(chuàng)操作，而且存在導(dǎo)絲移位和切除范圍較大的弊端[2]。計(jì)算機(jī)輔助X線立體定位引導(dǎo)下真空輔助旋切是乳腺鈣化活檢的新技術(shù)，但不適用于乳房較小、病灶位于腺體邊緣及臨近胸肌深層的病灶，而且該技術(shù)對(duì)設(shè)備的要求較高，難以推廣[7]。

超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切術(shù)是乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)、觸診陰性結(jié)節(jié)的首選活檢切除方式，具有操作便捷、無(wú)輻射、微創(chuàng)美觀的優(yōu)點(diǎn)[8]。但若乳腺結(jié)節(jié)內(nèi)合并鈣化灶則切除難度加大，尤其伴有粗大鈣化的病灶易引起旋切刀損壞，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和具體情況慎重選擇術(shù)式[9]。隨著真空輔助旋切技術(shù)的改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)的積累，該術(shù)式的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，用其切除合并鈣化的乳腺腫塊成為可能。研究[10]表明，鈣化灶的大小是能否微創(chuàng)切除的關(guān)鍵。常規(guī)使用的Mammotome Legacy HH8BEX旋切針針槽內(nèi)徑為3.9 mm, 操作過(guò)程中旋切組織的直徑一般為3.0 mm左右，因此超過(guò)3.0 mm的鈣化往往難以切除，而小于2.0 mm的鈣化一般能在切除乳腺腫塊組織時(shí)一并切除。相關(guān)研究[10]報(bào)道, 56例含有粗鈣化的乳腺腫塊中, 50例能通過(guò)真空輔助旋切系統(tǒng)徹底切除, 2.0 mm內(nèi)的鈣化全部微創(chuàng)切除。本研究中，合并2.0 mm以下鈣化灶的乳腺腫塊的真空輔助旋切成功率為95.56%, 與相關(guān)研究[10-12]結(jié)論相符。

本研究中，旋切組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、瘢痕長(zhǎng)度短于開放組，術(shù)中出血量少于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因，超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切術(shù)操作便捷，省去了切開、游離、止血、縫合步驟，手術(shù)時(shí)間明顯縮短; 超聲定位精確，直達(dá)病灶，手術(shù)范圍小，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后疼痛明顯減輕; 所有操作僅在4.0 mm左右的小切口內(nèi)完成，切口愈合時(shí)間明顯縮短，無(wú)切口感染，愈合后的瘢痕微小美觀，患者滿意度較高。需要注意的是，雖然本研究2組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異，但隨著腫塊體積的增大，少數(shù)患者旋切術(shù)后難以充分止血，術(shù)后滲血會(huì)造成局部皮膚瘀斑甚至形成血腫，加重局部疼痛，且旋切次數(shù)也會(huì)增加，少數(shù)患者腫塊不能完整切除，可出現(xiàn)病灶殘留情況。本研究中，2例患者鈣化灶未能旋切成功，考慮與鈣化灶直徑偏大、質(zhì)地較硬、多發(fā)且彼此靠近，旋切刀直接切割到鈣化灶而損壞刀頭有關(guān)。手術(shù)醫(yī)師術(shù)前應(yīng)在超聲下仔細(xì)探查鈣化灶特征，且術(shù)中應(yīng)注意精細(xì)操作。

合并鈣化灶乳腺腫塊的手術(shù)方式應(yīng)個(gè)體化選擇。超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切術(shù)的優(yōu)選適應(yīng)證包括: ① 患者對(duì)美觀效果要求較高; ② 腫塊直徑不超過(guò)2.5 cm, 位于乳房外周，處于腺體內(nèi)部中央或靠近后間隙，觸診不可及; ③腫塊多發(fā)需要一并切除者; ④ 超聲檢查提示腫塊形態(tài)規(guī)則、邊界清楚、內(nèi)部回聲均勻、縱橫比小于1，鈣化灶直徑不超過(guò)2.0 mm，單發(fā)點(diǎn)狀或多個(gè)點(diǎn)狀鈣化散在分布。開放切除術(shù)的優(yōu)選適應(yīng)證包括: ① 患者要求完整切除病灶，對(duì)美觀效果要求不高; ② 腫塊位于乳暈部中央?yún)^(qū)，表淺靠近皮下組織，觸診可及; ③ 超聲提示腫塊形態(tài)欠規(guī)則、邊界欠清、邊緣分葉、內(nèi)部回聲欠均勻、縱橫比大于1，鈣化灶直徑大于2.0 mm。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切術(shù)治療合并鈣化灶乳腺腫塊具有操作便捷、無(wú)輻射污染、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、愈合時(shí)間短、切口瘢痕小、疼痛輕微、患者滿意度高等諸多優(yōu)點(diǎn)，建議在臨床適度推廣。本研究屬于回顧性分析，遠(yuǎn)期效果還需今后開展大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步觀察。在臨床工作中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證選擇術(shù)式，掌握鈣化灶切除手術(shù)技巧，以獲得更好的手術(shù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。