邱麗芳 鄭麗仙 黃惠清 阮振娟

（莆田學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，福建 莆田 351100）

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率分別居世界第五位和第二位。在我國，選擇接受手術(shù)治療的老年胃癌患者越來越多[1-2]。術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）主要是指術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，通常發(fā)生在術(shù)后48～72 h[3-4]。臨床上POD主要以老年患者常見，且發(fā)病率較高。相關(guān)研究表明，老年人群的POD總發(fā)病率為16.72%，其中胃腸道手術(shù)的總發(fā)病率為19.55%[5]。POD的存在會延長住院時(shí)間，增加護(hù)理成本，延遲康復(fù)，損害患者的認(rèn)知和身體功能，提升病死率，嚴(yán)重危害患者的生命健康，同時(shí)給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究表明，大腦可通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練在結(jié)構(gòu)和功能上進(jìn)行重組，以恢復(fù)失去的功能，譫妄主要是與認(rèn)知功能受損有關(guān)[6-7]。這提示，認(rèn)知刺激可能有助于預(yù)防術(shù)后譫妄。本文主要探討老年胃癌患者術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估模型的構(gòu)建分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年4月至2021年6月所接收和治療的老年胃癌手術(shù)患者共198例作為此次研究對象，將其按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組99例，分別為一般組以及試驗(yàn)組。一般組中男性45例，女性54例；平均年齡為（68.51±5.81）歲；平均體質(zhì)量為（58.18±7.31）kg；術(shù)前的譫妄評定方法（Confusion Assessment Method，CAM-CR）評分為（14.26±1.17）分；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級為21例，Ⅱ級為49例，Ⅲ級為23例。試驗(yàn)組中男性49例，女性50例；平均年齡為（69.36±5.11）歲；平均體質(zhì)量為（58.62±7.11）kg；術(shù)前的CAM-CR評分為（14.41±1.58）分；ASA分級：Ⅰ級為23例，Ⅱ級為45例，Ⅲ級為31例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者及家屬均知曉此次研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接收胃癌手術(shù)治療者。②病理檢驗(yàn)確診為胃癌者。③術(shù)前CAM-CR評分在20分以下者。④年齡≥60歲者。⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的其他臟器功能障礙或惡性腫瘤者。②有嚴(yán)重聽力以及視力障礙者。③有嚴(yán)重語言溝通障礙或精神障礙者。④依從性差者。

1.2 方法 一般組主要對患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括對患者進(jìn)行全面的術(shù)前評估、積極改善患者的身體狀況；術(shù)后創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，降低噪聲，密切觀察患者的生命體征和健康狀況，保持氣道通暢，積極鎮(zhèn)痛。同時(shí)觀察血流、傷口愈合等。試驗(yàn)組在一般組的基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知護(hù)理，即在患者蘇醒并返回病房后開始進(jìn)行護(hù)理，并持續(xù)至術(shù)后7 d。具體方法如下：①組成護(hù)理團(tuán)隊(duì)。從病區(qū)選擇5名護(hù)士組成護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由5名護(hù)士全部負(fù)責(zé)。對認(rèn)知干預(yù)相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)，確保護(hù)理人員對護(hù)理內(nèi)容充分掌握。②認(rèn)知干預(yù)。向患者及其家屬解釋術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)、癥狀、原因、治療及干預(yù)方案，解釋需要患者配合的預(yù)防措施，獲得患者的信任，持續(xù)20～30 min。③重新定向干預(yù)。待患者麻醉清醒后，使用日歷和時(shí)鐘等工具，反復(fù)對患者進(jìn)行時(shí)間、地點(diǎn)和角色的重新定向，鼓勵(lì)患者對周圍環(huán)境產(chǎn)生真正的感知。每日3次，每次10～20 min，并持續(xù)向患者介紹服務(wù)項(xiàng)目以及病房內(nèi)物品，每次10～20 min；時(shí)鐘應(yīng)該擺在患者可視的位置，以加強(qiáng)患者對時(shí)間的感知。④視聽干預(yù)：術(shù)后護(hù)士按要求詢問患者的視覺和聽覺功能，若患者出現(xiàn)視力或聽覺障礙或較術(shù)前而言有所下降，應(yīng)該立即報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行早期干預(yù)，在此期間積極安撫患者，并叮囑家屬進(jìn)行陪護(hù)，可使用較大文字的卡片或助聽器等幫助患者進(jìn)行溝通交流，了解患者的需求，減輕因視聽功能受損而產(chǎn)生不良的情緒。同時(shí)在患者的身體以及環(huán)境支持的條件下，對患者進(jìn)行音樂干預(yù)，主要是將患者置于舒適的臥位，播放柔和的音樂等，每次20～30 min，每日2～3次。⑤安全護(hù)理。首先應(yīng)該持續(xù)低氧吸入，老年人術(shù)后出現(xiàn)低氧易引起酸中毒，從而導(dǎo)致呼吸頻率加快，對其產(chǎn)生刺激，使腦組織功能下降，代謝紊亂，從而引起譫妄。本組患者應(yīng)在術(shù)后常規(guī)霧化吸入稀釋痰液，以保持氣道暢通。并仔細(xì)觀察生命體征和血氧飽和度的變化情況，做好記錄，確保其血氧飽和度在95%以上。⑥用藥護(hù)理。責(zé)任護(hù)士均應(yīng)熟悉老年患者發(fā)生譫妄后所使用的藥物名稱、作用及不良反應(yīng)等，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)。需要注意的是，在發(fā)生譫妄后應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物會出現(xiàn)雙重作用，所以對于此類患者應(yīng)專人陪護(hù)，防止發(fā)生不良事件，如拔管、摔傷等。⑦疼痛管理：術(shù)后常規(guī)給鎮(zhèn)痛泵1～3 d，指導(dǎo)患者根據(jù)自身的疼痛感受追加劑量。每日進(jìn)行疼痛評分，評分＞3分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以對癥處理，增加患者的舒適感。⑧觀察患者的睡眠情況，如患者自述睡眠差需及時(shí)予以干預(yù)，保證充足的睡眠，利于術(shù)后康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者發(fā)生術(shù)后譫妄的概率，主要使用CAM-CR進(jìn)行評估，包括11個(gè)測評項(xiàng)目，其中20分以下為無譫妄，20～22分為可能出現(xiàn)譫妄，22分以上為出現(xiàn)譫妄。②觀察兩組患者在護(hù)理前后的焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評分?？偡譃?0分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的焦慮以及抑郁情況越嚴(yán)重。③觀察兩組患者在護(hù)理后的滿意度，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表其滿意度越高。④分析胃癌患者發(fā)生術(shù)后譫妄的多因素及單因素原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者發(fā)生譫妄的概率比較 試驗(yàn)組譫妄的發(fā)生率為6.06%（6/99），一般組譫妄的發(fā)生率為22.22%（6/99），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者護(hù)理前后的SAS以及SDS評分 試驗(yàn)組在護(hù)理后的SAS、SDS評分明顯低于一般組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者在護(hù)理前后的SAS以及SDS評分比較（分，）

表1 兩組患者在護(hù)理前后的SAS以及SDS評分比較（分，）

2.3 單因素分析 老年胃癌患者術(shù)后譫妄的單因素分析。見表2。

表2 胃癌患者發(fā)生術(shù)后譫妄的單因素分析

2.4 logistic回歸分析 為明確各變量對老年胃癌患者術(shù)后譫妄發(fā)生的影響，以譫妄發(fā)生為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，自變量賦值見表3。結(jié)果顯示，性別、年齡、腦血管病史、術(shù)前白蛋白水平、長期使用安眠藥、術(shù)中出血量、手術(shù)方式為老年胃癌患者術(shù)后發(fā)生譫妄的影響因素。見表4。

表3 各變量賦值情況

表4 老年胃癌患者發(fā)生術(shù)后譫妄的多因素分析

3 討論

近年來，隨著老年胃癌手術(shù)患者的逐漸增多，術(shù)后譫妄已成為胃癌術(shù)后的主要并發(fā)癥之一。術(shù)后譫妄也稱為急性意識障礙，是一種短暫的腦器質(zhì)綜合征，與注意力、感覺、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期的紊亂有關(guān)。譫妄患者具有較高的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此對胃癌術(shù)后譫妄患者的安全性的關(guān)注尤為重要[8-9]。科學(xué)有效的對老年胃癌患者術(shù)后的安全和管理進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)制定護(hù)理和精神障礙的應(yīng)急預(yù)案，對于其中存在的各種不安全因素進(jìn)行針對性或有效控制，且注重疾病的發(fā)生，建立術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)管理，為患者營造良好的身心健康環(huán)境，加強(qiáng)各類管路的安全防護(hù)，建立科室安全防護(hù)小組，做好術(shù)后監(jiān)測與護(hù)理等，可提高護(hù)理人員的責(zé)任心，降低高齡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，保證患者住院期間的安全，使患者的康復(fù)進(jìn)程加快[10-11]。術(shù)后譫妄是一種急性神經(jīng)功能障礙，多發(fā)生在術(shù)后2 d，增加了老年患者在創(chuàng)傷后應(yīng)激的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響其預(yù)后效果。據(jù)報(bào)道，對照組婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生率為12.11%[12]。本研究中一般組譫妄發(fā)生率為22.22%，上述研究結(jié)果明顯低于本研究結(jié)果。分析原因可能與患者年齡差異有關(guān)，提示老年患者更易發(fā)生譫妄，需要積極干預(yù)。

術(shù)后譫妄的形成機(jī)制目前尚不完全清楚。但已有報(bào)道，手術(shù)創(chuàng)傷的患者可能會在時(shí)間、地點(diǎn)和人員方面出現(xiàn)短暫的偏差以及定向障礙，或者由于視覺和聽覺的短暫下降而導(dǎo)致譫妄[13]。本研究中試驗(yàn)組發(fā)生譫妄的概率明顯低于一般組（P＜0.05），說明在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)有助于降低譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究指出，定向力的缺乏，尤其是在時(shí)間上的缺乏，是譫妄的主要表現(xiàn)之一，可通過加強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的訓(xùn)練來預(yù)防和糾正[14]。為視聽障礙患者提供助聽器等工具有助于減少對認(rèn)知障礙的影響。反復(fù)對患者進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，有助于刺激患者的認(rèn)知功能，從而降低譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者術(shù)后SAS以及SDS評分低于一般組（P＜0.05），說明輕音樂干預(yù)有助于提高患者的舒適度，減輕患者的焦慮。此外，護(hù)士們的干預(yù)使患者在身體以及心理上均得到了重視，所以試驗(yàn)組的滿意度明顯優(yōu)于一般組（P＜0.05），且這一結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。

相關(guān)研究指出，系統(tǒng)的護(hù)理計(jì)劃和差異化的護(hù)理方法可有效降低譫妄的發(fā)生率，并減少了由此產(chǎn)生的負(fù)面損害[16]。但上述研究只涉及已經(jīng)患有譫妄的患者，沒有系統(tǒng)分析譫妄的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施。Marcantonio等[17]建立了240例ICU患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，取得了較好的效果，并分析了術(shù)后譫妄患者與無譫妄患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素。然而，本研究所包括的手術(shù)類型有心臟手術(shù)、胸腔手術(shù)、腹部手術(shù)、骨科手術(shù)等?？傊?，對于老年胃癌手術(shù)患者的術(shù)后譫妄我國還未針對其預(yù)測模型。

1994年，Gaudreau等[18]對術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型進(jìn)行了首次報(bào)道，選取了1341例普通外科、骨科和婦科的患者，年齡均在50歲以上，結(jié)果顯示術(shù)前70歲以上、酗酒、認(rèn)知功能狀態(tài)、血清鈉、鉀、葡萄糖等指標(biāo)異常以及非心血管胸腔手術(shù)和動(dòng)脈瘤手術(shù)均是術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，根據(jù)以上因素建立了簡單的預(yù)測模型。但此研究的不足之處在于只考慮了與患者相關(guān)的術(shù)前危險(xiǎn)因素，未考慮手術(shù)和術(shù)后危險(xiǎn)因素。隨后其他研究團(tuán)隊(duì)回顧性分析了397例主動(dòng)脈開放性動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)年齡在70歲或以上、失血量≥1 517 mL、血脂高等均是POD發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，并建立了POD的預(yù)測模型。但這項(xiàng)研究并未進(jìn)一步檢驗(yàn)其模型的預(yù)測能力的大小。Zuyderland醫(yī)學(xué)中心的其他研究人員開發(fā)了一個(gè)預(yù)測60歲以上的高齡人群預(yù)測譫妄的模型，包括383例患者，研究結(jié)果令人滿意，但這仍然需要前瞻性的研究驗(yàn)證。POD在我國老年胃癌手術(shù)中的危險(xiǎn)性尚不能預(yù)測。

綜上所述，國外對老年患者POD預(yù)測模型的研究比國內(nèi)早，但發(fā)展尚不完善。而本文通過對老年胃癌手術(shù)的患者進(jìn)行一系列的預(yù)防術(shù)后譫妄的護(hù)理措施，可減少發(fā)生展譫妄的概率和焦慮情緒，縮短住院時(shí)間，減輕治療費(fèi)用，從而提高護(hù)理滿意度，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。因此，對胃癌手術(shù)后的高齡患者進(jìn)行科學(xué)合理的護(hù)理是非常必要的。