郭瓊英

（龍巖市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 龍巖 364000）

腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，受環(huán)境和遺傳因素共同作用，與高脂血癥、長期糖尿病、高血壓、血管老化、吸煙等不良習(xí)慣密切相關(guān)[1-2]。其常見原因有高血壓、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、凝血障礙及各種原因的占位等，具有發(fā)病急驟、出血量不定、變化迅速、病程長、療效慢、并發(fā)癥多、致殘率及病死率高等特點。外科治療是腦出血治療的重要方法之一，對于有明確手術(shù)指征的患者，如顱內(nèi)動脈瘤出血者、血腫量超過30 mL者、意識障礙進(jìn)行性加重者、復(fù)查CT血腫逐漸增大者，及時的手術(shù)治療是控制出血、減輕腦損害、提高治愈率的關(guān)鍵；而有效提升患者的全面康復(fù)效果，除傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療外，科學(xué)合理的護(hù)理方式也十分關(guān)鍵[3-4]。常規(guī)護(hù)理只考慮患者的病情狀況，對患者的護(hù)理缺乏全面性和針對性，不能為患者提供最優(yōu)的護(hù)理服務(wù)與康復(fù)指導(dǎo)。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念即采用一系列圍手術(shù)期干預(yù)措施來減輕患者術(shù)后的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而促進(jìn)對術(shù)后患者快速康復(fù)的最佳管理[5]。近年來，ERAS理念被廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科、肝膽外科等領(lǐng)域，取得了顯著的效果。但國內(nèi)外關(guān)于腦出血后應(yīng)用ERAS理念的研究報道較少，因此，評估ERAS理念對腦出血的影響是一個新問題[6]。本文就ERAS理念下多模式護(hù)理干預(yù)對腦出血術(shù)后患者的影響進(jìn)行詳細(xì)研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2019年6月至2020年12月收治的腦出血手術(shù)患者共300例，按照隨機(jī)法分為兩組，每組150例，分別為試驗組和一般組。一般組中男性87例，女性63例，平均年齡為（63.88±7.51）歲，平均術(shù)前病程為（56.33±2.55）h，平均出血量為（34.69±3.55）mL。試驗組中男性81例，女性69例，平均年齡為（63.59±8.03）歲，平均病術(shù)前程為（56.21±2.08）h，平均出血量為（35.06±3.33）mL。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者術(shù)后均送入神經(jīng)外科ICU治療與護(hù)理，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至普通病房。所有患者均知曉此次研究，且此次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理會支持。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲。②經(jīng)影像學(xué)確診為腦出血。③接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或腦部腫瘤。②造血功能障礙。③術(shù)后格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分在8分以下且術(shù)后5 d（120 h）仍未達(dá)到8分。④合并嚴(yán)重心、腎、肝等器官衰竭。⑤伴隨嚴(yán)重的語言溝通障礙和精神障礙。

1.2 方法

1.2.1 一般組 主要進(jìn)行術(shù)后常規(guī)護(hù)理。護(hù)理措施包括建立靜脈通道，進(jìn)行脫水降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦細(xì)胞代謝等藥物治療及護(hù)理；嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、生命征變化情況及肢體活動能力，做好氣道護(hù)理，根據(jù)病情變化情況給予應(yīng)急處理；出現(xiàn)疼痛或煩躁時及時予以對癥處理；手術(shù)48 h后給予流質(zhì)飲食，意識不清者給予鼻飼流質(zhì)飲食；同時做好口腔護(hù)理、體位護(hù)理、心理護(hù)理等。

1.2.2 試驗組 在一般組的基礎(chǔ)上對其進(jìn)行在ERAS理念下的多模式護(hù)理。①建立ERAS小組：成員包括護(hù)士、主管醫(yī)師和康復(fù)培訓(xùn)醫(yī)師、麻醉師、營養(yǎng)師，小組成員根據(jù)各自的職責(zé)參與患者的護(hù)理。②術(shù)前護(hù)理：在一般組的治療、護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備及心理護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予必要的營養(yǎng)支持，同時對于意識清醒的患者及其家屬進(jìn)行積極的溝通，告知術(shù)后患者不必忍受疼痛，醫(yī)護(hù)人員將根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，只要密切配合將可盡快恢復(fù)，從而減輕患者及其家屬的顧慮，緩解患者的緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③術(shù)中護(hù)理：確保手術(shù)室的溫度和濕度合適，密切監(jiān)測患者的生命體征，輸注的液體使用恒溫箱加溫至41 ℃，保持患者體溫相對恒定；加強麻醉師、手術(shù)醫(yī)師與護(hù)士的配合，改善手術(shù)流程，提高手術(shù)效率，做好術(shù)后訪視等，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。④術(shù)后護(hù)理：a.定期嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項生命體征，尤其注意脈搏、呼吸、血壓情況及神志、瞳孔及肢體活動能力等，保持呼吸道暢通，加強巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師進(jìn)行急救。b.醫(yī)護(hù)合作做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用的觀察與護(hù)理，根據(jù)患者體質(zhì)量及GCS評分情況，在術(shù)后即開始使用瑞芬太尼3 mg加0.9%生理鹽水至50 mL[濃度為60 μg/mL，維持速率為0.10～0.15 μg/（kg·min）]和右美托咪定0.60 mg加0.9%生理鹽水至50 mL[濃度為12 μg/mL，維持速率為0.20～0.70 μg/（kg·h）]分別以微量泵持續(xù)緩慢注射；首次使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥后，護(hù)理人員應(yīng)每隔10～15 min使用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（CPOT）、躁動-鎮(zhèn)靜評分量表（RASS）評估患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)定狀況，根據(jù)CPOT和RASS評估結(jié)果，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量。如果評分增加，當(dāng)CPOT＞3分時，瑞芬太尼增加速率為0.025 μg/（kg·min），右美托咪定的增加速率為0.05 μg/（kg·h）；如果評分下降，則瑞芬太尼的降低速率為0.025 μg/（kg·min），右美托咪定的降低速率為0.05 μg/（kg·h），直至達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最佳目標(biāo)值，即維持CPOT＜3分且RASS評分在-2～+1分的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)值后，每隔1 h評估患者的狀況；如果患者評分一致，則無須改變藥物維持率。為避免鎮(zhèn)靜藥物的過量使用，減少鎮(zhèn)靜藥物的體內(nèi)蓄積，縮短機(jī)械通氣時間，在連續(xù)性使用鎮(zhèn)靜藥物的過程中，每日進(jìn)行短時間（2 h）的鎮(zhèn)靜中斷（daily sedation interruption，DSI），待患者恢復(fù)出現(xiàn)基本的遵囑反應(yīng)和神經(jīng)肌肉動作時給予評估后再根據(jù)病情決定是否繼續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；待病情穩(wěn)定后及時遵醫(yī)囑停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間應(yīng)密切觀察是否出現(xiàn)循環(huán)與呼吸功能抑制、便秘及腹脹等，同時注意保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。c.對恢復(fù)意識的患者應(yīng)及時進(jìn)行心理支持，減少術(shù)后的刺激、抑郁等不良情緒，增強患者對治療的信心，提高患者對治療的依從性。盡量避免情緒激動、嗆咳、用力排便等可能引起顱內(nèi)壓升高的危險因素，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師并予以妥善處理，預(yù)防再出血。由營養(yǎng)師會診進(jìn)行飲食指導(dǎo)，提供富含維生素和蛋白質(zhì)的食物；盡量縮短禁食時間，只要患者無明顯嘔吐癥狀及其他進(jìn)食禁忌證，術(shù)后6 h即給予少量流質(zhì)飲食，無異常后逐步增加進(jìn)食量；昏迷及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間對患者進(jìn)行鼻飼；做好飲食溫度、濃度管理；必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑持續(xù)均勻泵入，保證其營養(yǎng)需求，同時做好口腔護(hù)理等。對恢復(fù)意識的患者應(yīng)及時進(jìn)行心理支持，減少術(shù)后的刺激、抑郁等不良情緒，增強患者對治療的信心，提高患者對治療的依從性。d.定期變換體位以避免壓力性潰瘍，采用低坡臥位、定期翻身、拍背及體外排痰機(jī)等方法幫助患者排痰，必要時用吸痰器吸除痰液，避免術(shù)后肺部感染；幫助患者保持清潔，并充分保護(hù)患者免受跌倒和其他不良事件的影響。e.下肢深靜脈血栓及肢體失用性萎縮的預(yù)防：對患者及其家屬進(jìn)行下肢深靜脈血栓的指標(biāo)評估、預(yù)防措施、注意事項等方面的教育，為患者提供寬敞舒適的衣服，給予抗栓泵治療每日2次，每次20 min；指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練等。如患者的生命體征穩(wěn)定，術(shù)后24 h即開始進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，對于清醒且肢體活動正常的患者建議其主動運動，每日進(jìn)行踝泵運動、肢體的收縮、屈曲、關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動等，每次20～30組，持續(xù)20～30 min，每日3～5次，循序漸進(jìn)，持之以恒，活動能力不足時由護(hù)理人員或家屬協(xié)助被動運動及肢體按摩，護(hù)理人員每日觀察記錄患者下肢顏色、溫度，測量下肢直徑等。⑤術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的身體狀況由醫(yī)師、護(hù)士及康復(fù)師一起制訂康復(fù)計劃，包括針灸、按摩、理療、認(rèn)知功能、身體訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等，護(hù)理人員應(yīng)重點關(guān)注患者現(xiàn)狀和后遺癥的表現(xiàn)，加強日常行為指導(dǎo)和康復(fù)鍛煉，積極協(xié)助生活護(hù)理，只要病情允許，術(shù)后盡早下床活動，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。⑥情感護(hù)理：通過和患者的溝通和信息交流，獲得其精神狀態(tài)和心理問題，對患者進(jìn)行針對性引導(dǎo)，采取合理的干預(yù)措施，讓患者感受到足夠的溫暖；通過聽音樂、看娛樂節(jié)目、家庭成員陪伴交流等方式釋放患者壓力，對患者的進(jìn)步及時給予肯定與鼓勵，確保康復(fù)順利進(jìn)行，避免出現(xiàn)意外等。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者在護(hù)理后的CPOT、RASS評分、顱內(nèi)壓水平以及住ICU病房的時間。CPOT是一種特別為無法交流的ICU患者開發(fā)的疼痛行為客觀量表，包括對面部表情、動作、肌張力、發(fā)聲/對機(jī)械通氣的依從性4項疼痛行為進(jìn)行評估，每個條目0～2分，總分0～8分，分值越高代表患者的疼痛感越強烈。RASS評分為4～5分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的鎮(zhèn)靜程度越低。②觀察兩組患者在護(hù)理后的睡眠監(jiān)測（PSG）參數(shù)。③觀察兩組患者在經(jīng)過護(hù)理后的康復(fù)指標(biāo)，包括住ICU時間、下床時間及住院時間。④觀察兩組患者下肢血栓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在護(hù)理后的CPOT、RASS評分及顱內(nèi)壓水平對比 試驗組患者在護(hù)理后的CPOT、RASS評分及顱內(nèi)壓水平均低于一般組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理后的CPOT、RASS評分及顱內(nèi)壓水平對比（）

表1 兩組患者護(hù)理后的CPOT、RASS評分及顱內(nèi)壓水平對比（）

2.2 兩組患者的PSG參數(shù)對比 試驗組的睡眠持續(xù)時間明顯長于一般組（P＜0.05）。醒覺次數(shù)少于一般組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的PSG參數(shù)比較（）

表2 兩組患者的PSG參數(shù)比較（）

2.3 兩組患者護(hù)理后的康復(fù)指標(biāo)對比 試驗組的住ICU病房時間、下床時間及住院時間均短于一般組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理后的康復(fù)指標(biāo)對比（）

表3 兩組患者護(hù)理后的康復(fù)指標(biāo)對比（）

2.4 兩組患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率對比 試驗組發(fā)生下肢深靜脈血栓1例（0.06%），明顯少于一般組的7例（4.46%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.623，P＜0.05）。

3 討論

腦出血患者往往合并有不同程度的殘疾，給患者、家庭和社會帶來沉重的生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。手術(shù)治療是腦出血后重要的治療措施，早期有效控制腦出血可減少對腦神經(jīng)元的損傷，為患者的治療與康復(fù)奠定堅實的基礎(chǔ)。但由于疾病的發(fā)展、手術(shù)等易引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，對術(shù)后的愈合有諸多不良影響[7-8]；同時由于腦出血患者常有意識障礙或肢體活動障礙，導(dǎo)致治療配合度較差，醫(yī)護(hù)人員必須與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通。本研究建立由醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、營養(yǎng)師及康復(fù)師組成的ERAS團(tuán)隊，參與腦出血圍手術(shù)期患者全方位的治療、護(hù)理與康復(fù)，通過評估患者的需求，制訂術(shù)前護(hù)理計劃，為患者提供術(shù)前營養(yǎng)支持及相關(guān)干預(yù)措施，減輕患者及其家屬的壓力；落實術(shù)中患者管理、保持患者體溫、醫(yī)護(hù)密切配合及術(shù)后訪視等，減少了患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后密切觀察病情、良好的疼痛控制與鎮(zhèn)靜藥物的使用與觀察、并發(fā)癥預(yù)防管理、盡早恢復(fù)飲食、營養(yǎng)支持、主動與被動運動、指導(dǎo)患者早期下床活動等，獲得患者及家屬對快速康復(fù)計劃的理解與配合，促進(jìn)了患者心肺系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、運動系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的恢復(fù)，減少因長期臥床引發(fā)墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、肢體失用性萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，從而有效加速了患者的康復(fù)進(jìn)程；通過ERAS團(tuán)隊與患者及家屬的共同努力，試驗組患者住ICU病房時間、下床時間及住院時間均短于一般組（P＜0.05）；下肢血栓的發(fā)生率明顯低于一般組（P＜0.05），成效顯著。相關(guān)研究顯示，對于腦出血的患者進(jìn)行多模式護(hù)理可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率[9]。ERAS在腦出血患者中的應(yīng)用價值明顯高于其他疾病，早期康復(fù)鍛煉有助于身體功能障礙患者的快速康復(fù)[10]。

另外，本研究取得良好效果與做好腦出血圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理密切相關(guān)。良好的休息與睡眠是快速康復(fù)的重要條件，而腦出血術(shù)后患者往往因各類疼痛、插管、儀器噪聲、頻繁的治療護(hù)理等干擾了休息與睡眠。ICU患者睡眠的特點是短暫睡眠，覺醒和快速動眼（rapid eye movement，REM）睡眠交替，患者快動眼睡眠明顯減少，睡眠質(zhì)量下降，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動，延緩疾病的恢復(fù)[11-13]；而鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時間創(chuàng)造條件[14]。傳統(tǒng)的理念認(rèn)為腦出血患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑會影響患者的神志瞳孔觀察，本研究在嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項生命體征及神志、瞳孔等的基礎(chǔ)上，給予腦出血術(shù)后住ICU的患者提供提前干預(yù)的疼痛控制與鎮(zhèn)靜，采用CPOT和RASS定期評估患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定狀況及病情變化情況，并根據(jù)定期評估結(jié)果及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的用量，從而在落實病情觀察的基礎(chǔ)上有效地保證了患者的睡眠與睡眠，減少患者因疼痛、煩躁等帶來的應(yīng)激反應(yīng)及能量消耗增加，最大限度的避免了顱內(nèi)壓增高及意外拔管等不良事件的發(fā)生，結(jié)果顯示試驗組的CPOT評分、RASS評分、顱內(nèi)壓水平、睡眠持續(xù)時間和醒覺次數(shù)等指標(biāo)均比一般組更優(yōu)（P＜0.05），與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。當(dāng)然，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理中并發(fā)癥的觀察與處理及每日的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜必要性評估也不能忽視。由于本研究樣本量較小，可能存在一定的局限性和偏差。此外，各中心的ERAS方案在細(xì)節(jié)上也存在差異，研究人員必須根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r選擇設(shè)計良好合理的方案。

綜上所述，對于腦出血術(shù)后的患者進(jìn)行ERAS理念下的多模式護(hù)理，患者舒適安靜、康復(fù)進(jìn)程加快，住ICU時間及住院時間縮短，達(dá)到了良好的效果。