吳德驥 張春林 黃金生 陳文培

（福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院，福建 南平 353000）

腦動脈瘤是在臨床上比較常見的一種顱內血管性疾病，主要是指腦內動脈的動脈壁的局灶性異常擴張，顱內動脈瘤的病因有局部先天性缺陷、顱內動脈硬化、由某種原因導致的血管內壓力異常增高，這些因素可能導致顱內動脈壁薄弱而瘤樣突出[1]，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見原因為腦動脈瘤破裂出血，大部分動脈瘤因破裂出血后才得以發(fā)現(xiàn)，少數(shù)因為體檢等各種目的無意中被發(fā)現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)后常常能得到有效治療。一旦發(fā)生破裂，發(fā)病急，有些患者進展迅速，發(fā)生死亡風險高，即使通過積極治療后，也有較高致殘率，目前治療腦動脈瘤的方法主要有開顱顱內動脈瘤夾閉術和血管內介入栓塞術兩種[2]。開顱顱內動脈瘤夾閉術的歷史可以追朔至20世紀，隨著手術經(jīng)驗的不斷積累、技術水平的進步以及設備的更新，開顱夾閉顱內動脈瘤的療效也隨之不斷提高，一度有學者認為開顱夾閉顱內動脈瘤是治療腦動脈瘤的首選方法。近二十余年來，微創(chuàng)治療技術逐步應用于臨床且應用越來越廣泛，加上神經(jīng)放射學的快速發(fā)展，尤其是數(shù)字減影腦血管造影技術的應用，使得顱內動脈瘤的治療微創(chuàng)化，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，也逐漸被患者和家屬所接受[3]。為更深入分析探索開顱腦動脈瘤夾閉術式對治療腦動脈瘤破裂的療效，本文將分別采用開顱腦動脈瘤夾閉術和血管內介入栓塞術兩種術式患者的療效進行對比研究?，F(xiàn)將研究的過程、結果展示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究共納入病例研究對象180例，納入病例時間的范圍為2015年3月至2019年2月，均為福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的腦動脈瘤手術患者。把研究對象按不同術式分為兩組，對照組90例，其中男性59例、女性31例，年齡為23～69歲、平均年齡（45.72±3.18）歲，前交通動脈動脈瘤48例、后交通動脈動脈瘤42例，Hunt-Hess分級Ⅰ級35例、Ⅱ級42例、Ⅲ級13級；觀察組90例，其中男性57例、女性33例，年齡范圍為22～68歲、平均年齡（45.68±3.14）歲，前交通動脈動脈瘤46例、后交通動脈動脈瘤44例，Hunt-Hess分級Ⅰ級38例、Ⅱ級40例、Ⅲ級12級，兩組病患的性別、年齡、動脈瘤位置、出血量等臨床資料進行統(tǒng)計學對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可以比較。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合《動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（ASA/AHA2012版）》[4]中關于腦動脈瘤破裂的診斷標準。②經(jīng)MRA、CTA、DSA等影像學檢查確診。③有開顱動脈瘤瘤頸夾閉手術或經(jīng)股動脈血管內介入栓塞術的指征。④經(jīng)過福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者和家屬知曉，并簽署知情同意書。排除標準：①未破裂腦動脈瘤。②腦動脈瘤合并煙霧病、腦動靜脈畸形等其他血管性疾病。③有行開顱手術或介入的禁忌證。④合并心功能不全、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等。⑤妊娠期、哺乳期女性。⑥無法配合研究的其他情況。

1.3 方法 兩組患者均行顱腦CT平掃、CTA或者DSA等影像學檢查，掌握腦動脈瘤部位、瘤體大小、出血范圍等情況，術前應用止血藥物、脫水降顱壓、防治腦血管痙攣、控制血壓、適當鎮(zhèn)靜等治療。對照組選用經(jīng)股動脈血管內介入栓塞術。完善術前準備后，術前患者行氣管插管全身麻醉，手術過程中持續(xù)靜脈泵入尼莫地平（尼莫同），泵注速度為0.50 mg/h，保持血壓穩(wěn)定，如有波動應及時調整藥物劑量。在股動脈搏動最強的部位，利用經(jīng)皮穿刺技術插入導管進行造影，在微導絲引導下，將微導管導入相應的動脈瘤部位，并根據(jù)動脈瘤的形狀、大小及瘤頸情況選擇合適的彈簧圈，對動脈瘤腔進行填塞，待動脈瘤不再顯影后，表明已經(jīng)將動脈瘤填塞完全，退出導管后，在穿刺點壓迫止血15 min，并行多頭布帶加壓包扎，手術操作側下肢伸直、制動24 h，24 h后患者若無不良反應，可皮下注射低分子肝素為預防大血管血栓形成導致腦梗死。觀察組選用開顱動脈瘤瘤頸夾閉術。完善術前準備后，術前患者行氣管插管全身麻醉，根據(jù)CTA、MRA或者DSA等影像學結果顯示的動脈瘤位置、形態(tài)及朝向，確定手術體位及頭位。用Mayfield頭架固定患者頭部，根據(jù)影像結果選擇合適的切口入路，切開頭皮各層，皮肌瓣翻開后，用西山動力系統(tǒng)將骨瓣打開，并將蛛網(wǎng)膜下腔打開以釋放血性腦脊液，然后對動脈瘤頸進行分離，使用彼得永久動脈瘤夾將動脈瘤頸完全夾閉，并用TCD探查相關動脈血流情況良好，確定不存在血管誤夾閉，如果患者合并局限性腦內血腫，應進行血腫清除處理，確定無新發(fā)出血后用罌粟堿浸泡術區(qū)血管10min后用清水將罌粟堿沖洗干凈，嚴密縫合硬膜，根據(jù)腦壓情況決定是否去除骨瓣，關閉頭皮。

1.4 觀察指標 對兩組手術前及手術后的各項指標，包括實驗室指標、臨床指標、療效、并發(fā)癥情況、術后復發(fā)等進行對比。實驗室指標：血紅細胞計數(shù)（RBC）、血清基質金屬蛋白酶-2（MMP-2）；臨床指標：手術時間、住院時間。臨床療效：臨床療效評價以術后1個月優(yōu)良率作為標準，分為優(yōu)、良、差，手術優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/該組總例數(shù)×100%。判定標準：①優(yōu)：無原有的癥狀、體征，無新發(fā)的神經(jīng)功能障礙。②良：原有的癥狀體征明顯好轉，有輕度新發(fā)的神經(jīng)功能障礙。③差：原有的癥狀體征無改變，出現(xiàn)嚴重新發(fā)的神經(jīng)功能障礙；并發(fā)癥：肺炎、再次出血、應激性潰瘍、腦血管痙攣、電解質紊亂；復發(fā)情況：對患者進行為期2年的隨訪，觀察腦動脈瘤復發(fā)情況，以影像學CTA/DSA檢查確診為標準。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS21.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析，計量結果使用“均值±標準差”表達，運用t檢驗；計數(shù)結果使用“百分比”表示，運用卡方檢驗；結果顯示為P＜0.05時，說明對比有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前與術后實驗室指標的比較 兩組手術術前血紅細胞計數(shù)（RBC）、血清基質金屬蛋白酶-2（MMP-2）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；手術后血紅細胞計數(shù)（RBC）、血清基質金屬蛋白酶-2（MMP-2）均有不同程度下降，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對比兩組術前與術后實驗室指標（）

表1 對比兩組術前與術后實驗室指標（）

2.2 兩組臨床指標情況的比較 觀察組手術持續(xù)時間、總住院時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組臨床指標情況（）

表2 對比兩組臨床指標情況（）

2.3 兩組臨床療效情況的比較 兩組手術優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 對比兩組臨床療效情況[n（%)]

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 對比兩組臨床指標情況[n（%）]

2.5 兩組復發(fā)情況的比較 隨訪時間2年，觀察組腦動脈瘤復發(fā)3例、復發(fā)率為3.33%；對照組腦動脈瘤復發(fā)11例、復發(fā)率為12.22%，觀察組腦動脈瘤術后復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

腦動脈瘤是一種由于某些因素導致顱內動脈壁薄弱而瘤樣突出的疾病，隨著患者血壓波動，極易引發(fā)血管破裂出血，造成腦血管痙攣收縮、腦組織局部缺血性壞死等情況，進而刺激腦膜，導致顱內壓升高。該病病死率、致殘率均比較高，使人類的生活質量、生存時間均受到嚴重威脅[5]。目前該病最有效的治療方法即在發(fā)病急性期盡快采取手術治療，手術能及時止血、降低顱內壓、預防再次出血，達到改善預后的效果[6]。

腦動脈瘤最早的治療方法為開顱動脈瘤夾閉手術，此術式應用時間更長，技術日漸成熟，并且逐步完善，在介入栓塞技術成熟之前該術式是治療腦動脈瘤破裂的首選[7-8]，開顱夾閉手術對患者的創(chuàng)傷較大，易導致患者顱內壓升高、腦組織水腫等，可能進一步加重腦動脈瘤周圍血管變異情況，造成患者術后恢復緩慢。近些年，隨著微創(chuàng)手術治療技術的興起和不斷發(fā)展，在臨床上越來越多開始應用血管內介入栓塞術，該手術方式術中對其他腦組織的附加損傷小、術后恢復快。有學者認為[9-10]，血管內介入栓塞術相比于開顱夾閉手術的遠期復發(fā)率更高。對于這兩種手術方式的優(yōu)劣性，臨床上應該進行進一步分析，為今后的臨床工作中最合適手術方式的選擇提供更加準確地指導。

本研究結果得出，觀察組術后血紅細胞計數(shù)（RBC）、血清基質金屬蛋白酶-2（M M P-2）低于對照組，手術持續(xù)時間、總住院時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示開顱夾閉手術在手術治療時間、術后患者的恢復時間以及實驗室指標上具有一定劣勢，而導致這一結果的原因是因為血管內介入栓塞術能最大程度的減少患者不必要的創(chuàng)傷，使患者手術的應激性有所降低，患者術后的恢復速度更快。在對手術效果、并發(fā)癥發(fā)生率的對比中發(fā)現(xiàn)，兩組手術優(yōu)良率和術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩組手術的優(yōu)良率、術后并發(fā)癥發(fā)生的風險均相似，主要原因是開顱夾閉手術的動脈瘤完全夾閉率高，能有效降低二次出血的發(fā)生率，而且通過術中蛛網(wǎng)膜下腔的打開，血性腦脊液的釋放，使顱內壓力下降，血性腦脊液的減少能有效減輕術后腦血管痙攣[11-15]。血管內介入栓塞術是微創(chuàng)手術，相對開顱創(chuàng)傷小，患者的接受度更好，但血管內介入栓塞術術后動脈瘤復發(fā)率比開顱動脈瘤夾閉術的術后動脈瘤復發(fā)率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其原因可能為開顱動脈瘤夾閉術是在瘤頸部位阻斷了動脈瘤內的血流，相較而言治療更為徹底，所以有更小的復發(fā)概率[16-21]。

綜上所述，腦動脈瘤破裂后使用開顱夾閉動脈瘤瘤頸的方法效果顯著，與血管內介入栓塞術式相比較，雖然治療的時間有所延長，而且對實驗室指標影響更明顯，但并發(fā)癥的發(fā)生風險并沒有明顯增加，對于遠期預后來說，具有更低的復發(fā)率，臨床上具有廣泛推廣意義及價值。