林 桐

（大連市第五人民醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作為一種慢性進(jìn)行性的系統(tǒng)性免疫疾病，臨床較為常見，此病的發(fā)生機制尚未被明確，學(xué)界猜測與遺傳基因、感染等多種因素有關(guān)[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以女性為多發(fā)群體，可發(fā)病于任何年齡，以40～60歲為主要發(fā)病年齡段，患者患病后常見癥狀包括體質(zhì)量減輕、低熱、晨僵等，流行病學(xué)報道提示其全球發(fā)病率在0.3%～5%[2]。此病發(fā)生后隨病情進(jìn)展患者將出現(xiàn)肌腱鞘炎、關(guān)節(jié)脫位等，致殘風(fēng)險較高，當(dāng)前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療尚無根治方法，但患者于患病早期經(jīng)有效治療可延緩病情發(fā)展，降低致殘風(fēng)險[3]。近年來類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年上升，本病的早期診斷方案越來越受重視。磁共振成像作為現(xiàn)代影像學(xué)檢查中推廣應(yīng)用時間較晚的常用檢查方法，其對軟組織具有較高分辨率，臨床用于多種疾病診療活動中均取得良好效果，本次為分析腕關(guān)節(jié)磁共振成像用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者早期診斷中的臨床應(yīng)用價值，選入共計160例患者完成研究，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年5月至2020年3月我院收治的80例早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者及非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者80例為研究對象，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果等綜合診斷確定為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。②知情本次研究后自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他可能影響本次磁共振檢查結(jié)果的疾病。②一般資料核查不詳細(xì)。非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。②知悉研究且自愿加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：基本資料不全。此160患者對應(yīng)入組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組及對比組，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組男女之比為30∶50，年齡最小41歲，最大79歲，平均（48.96±5.84）歲；對比組內(nèi)男女之比為31∶49，年齡最小42歲，最大80歲，平均（49.03±5.79）歲，其中包括痛風(fēng)患者21例、骨關(guān)節(jié)炎24例、牛皮癬關(guān)節(jié)炎35例。兩組基線數(shù)據(jù)對照未存顯著差異（P＞0.05），本院倫理委員批準(zhǔn)此次研究開展，要求對所有研究對象基本信息保密。

1.2 方法 所有患者均行腕關(guān)節(jié)MRI檢查，儀器為飛利浦1.5 T磁共振掃描儀，冠狀位、軸位、矢狀位成像，T1WI參數(shù)設(shè)置，TR為600 ms，TE為26 ms，層厚3 mm，矩陣為256×192，F(xiàn)OV為160 mm，共計采集圖像3次，T2WI參數(shù)設(shè)置，TR為480 ms，TE為16 ms，層厚3 mm，矩陣為256×192，F(xiàn)OV為160 mm，STRI掃描時參數(shù)設(shè)置，TR為1 060 ms，TE為16 ms，T1為75 ms，層厚3 mm，矩陣為256×192，F(xiàn)OV為160 mm，共計采集圖像2次。

1.3 觀察指標(biāo) 由我院資深醫(yī)師分析患者磁共振檢查結(jié)果，分析骨輪廓、骨髓信號、腱鞘形態(tài)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用Extended MR WorkSpace 2.6.3.4軟件處理數(shù)據(jù)，率（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組及對照組MRI檢查結(jié)果 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組與對照組骨髓水腫、滑膜增生、骨與軟骨侵蝕、伸肌腱腱鞘炎、屈肌腱腱鞘炎陽性占比對比均存明顯差異，均為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組陽性占比更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組及對照組MRI檢查結(jié)果對比[n（%）]

2.2 以5項陽性象征為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)時的靈敏度、特異度情況 以骨髓水腫為陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)時，其磁共振檢查的靈敏度為31.25%，特異度為92.50%；以滑膜增生為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，磁共振檢查靈敏度、特異度對應(yīng)為95.00%、71.25%；以骨與軟骨侵蝕為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，磁共振檢查靈敏度、特異度分別為78.75%、37.50%；以伸肌腱腱鞘炎為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，其靈敏度、特異度分別為63.75%、75.00%，以屈肌腱腱鞘炎為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，診斷靈敏度、特異度分別為61.25%、77.50%。

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種常見的疾病，對于其發(fā)病原因，目前公認(rèn)的有以下幾點。①遺傳因素：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，親屬中患病率會高于普通人群，顯示在基因中還有一定的缺陷、易感基因。②感染因素：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎很多是由于細(xì)菌、病毒感染，而觸發(fā)人體的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)異常，這些都是引起類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的原因。③性激素：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中以女性居多，這提示該病與激素水平有關(guān)[4]。懷孕期間，女性的孕激素和雌激素都比較高，其類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀會減輕。在更年期的時候，女性激素水平下降，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病例數(shù)增多。④其他的因素：比如吸煙、寒冷、精神刺激都能夠與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為侵蝕性關(guān)節(jié)炎，屬于自身免疫性疾病，一般患者雙手近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等部位為主要受累區(qū)域，隨病情進(jìn)展患者活動受限情況逐漸嚴(yán)重，未及時進(jìn)行治療干預(yù)，終將導(dǎo)致殘疾[5]。流行病學(xué)分析指出，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已成為我國成人致殘的主要疾病之一，特別好發(fā)于中老年女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要特點是反復(fù)發(fā)作的四肢大小關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，伴有晨僵現(xiàn)象?；灲Y(jié)果可見血沉快、C反應(yīng)蛋白增高、類風(fēng)濕因子陽性、抗CCP抗體陽性等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者需要實施個體化的治療。從臨床角度來講，雖然每一個類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床表現(xiàn)，以及炎性反應(yīng)、對藥物的治療反應(yīng)、不良反應(yīng)都是不盡相同的。但是，總體來說，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療分為以下幾個方面。①一般治療：包括疾病知識宣教、休息、預(yù)防感染，以及預(yù)防有可能使關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的一些因素。②藥物治療：使用非甾體抗炎藥，如扶他林、布洛芬，可以緩解關(guān)節(jié)疼痛的癥狀。糖皮質(zhì)激素可以抑制骨破壞的形成，小劑量的糖皮質(zhì)激素對緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情是有一定益處的。此外，還可以用慢作用的抗風(fēng)濕藥物，臨床上面常用的包括有氨甲蝶呤、來氟米特、羥氯喹等。目前生物制劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎當(dāng)中的應(yīng)用也非常廣泛，包括腫瘤壞死因子TNF-α、白細(xì)胞介素-6受體的單克隆抗體等，醫(yī)師可以根據(jù)患者的具體情況選用。此外，JAK激酶抑制劑也是一個新上市的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥，在臨床上也逐漸的開始應(yīng)用[6]。③康復(fù)以及手術(shù)治療：對于關(guān)節(jié)畸形、失能比較明顯的患者，可以做關(guān)節(jié)功能的康復(fù)以及關(guān)節(jié)手術(shù)的矯形。從西醫(yī)的角度來講，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者飲食沒有特殊的地方，只是叮囑患者要多吃蔬菜、水果，多吃優(yōu)質(zhì)、容易消化的蛋白。如果患者超重，可以適當(dāng)減肥，控制飲食。如果患者有貧血的癥狀，可以適當(dāng)進(jìn)補肉類和升高紅細(xì)胞的飲食。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一旦得病，體內(nèi)的免疫功能會出現(xiàn)異常，就使得個別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，在得病前不過敏的一些飲食或者藥物，得病以后出現(xiàn)了過敏反應(yīng)。一旦出現(xiàn)這種情況，這種飲食以后就要注意不能多吃。在治療成功后，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者還要注意復(fù)發(fā)問題，首先要注意飲食合理，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者一定要合理葷素搭配，要營養(yǎng)均衡。從中醫(yī)的角度來講，患者在春季要少吃發(fā)物，像韭菜?？梢远喑远怪破?、蛋類、蔬菜和水果等食品補充營養(yǎng)；忌食生冷辛辣的食物；多吃溫?zé)岬氖澄?。積極的預(yù)防和控制感染。如果自身患有其他的疾病，一定要及時治療，不要等到引發(fā)其他疾病后才治療，以免帶來不必要的麻煩。科學(xué)研究表明像感冒、鼻竇炎、扁桃體炎、咽峽炎以及齲齒等感染性疾病，極易引發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。所以患者在春季一定要有意識地盡量避免各種感染。要時刻關(guān)注天氣的變化，自身要注意保暖，避免出現(xiàn)寒熱交替，誘發(fā)疾病。選擇向陽性的臥室居住，經(jīng)常開窗通風(fēng)透氣，保持室內(nèi)的空氣清新，溫度、濕度適宜。洗漱要用溫水，睡覺前用溫?zé)岬乃菽_，促進(jìn)血液循環(huán)。外出時一定要注意對關(guān)節(jié)部位的保暖，可以佩戴護(hù)膝、手套等，從而減少發(fā)病的次數(shù)。保證住所地干燥通風(fēng)，積極避免各種關(guān)節(jié)損傷，以及關(guān)節(jié)受到反復(fù)的沖擊力或扭力[7]。

臨床研究認(rèn)為，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可能與遺傳、性激素等有密切關(guān)聯(lián)，本病所涉及的病理主要包括滑膜細(xì)胞增生、間質(zhì)大量炎性細(xì)胞浸潤、微血管形成等，具體發(fā)病機制尚未明確?；疾≌咧饕憩F(xiàn)為晨僵、關(guān)節(jié)畸形等，隨病情進(jìn)展可嚴(yán)重?fù)p及患者關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致其活動能力逐漸下降，病情進(jìn)展至中后期治療難度極大，多數(shù)患者難以取得良好治療效果，易遺留不同程度的后遺癥。本病起病早期不明顯，患者自身難以有效自查，需借助相應(yīng)檢查方法進(jìn)行早期診斷。目前常用影像學(xué)檢查方法中，X線檢查在骨關(guān)節(jié)疾病診療中雖有一定應(yīng)用效果，但類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期病變多涉及滑膜、血管等軟組織，X線臨床應(yīng)用中對此類軟組織分辨效能有限，因而難以取得良好效果。CT與X線原理近似，其應(yīng)用效果也存在較大局限性。超聲檢查雖具有無輻射、簡便等優(yōu)點，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷具有一定效能，但其早期病患檢出率不高，易發(fā)生誤診、誤診，診斷的效能依然有限。

磁共振成像技術(shù)為最新影像學(xué)技術(shù)，臨床診斷應(yīng)用中其對組織分辨率較高，可多平面成像，兼有無輻射、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，在當(dāng)前多種疾病的診療中均顯現(xiàn)良好的診斷效能。在進(jìn)行磁共振檢測前的注意事項有以下幾點：①檢查前要根據(jù)檢查部位決定是否空腹，如果是腹部的臟器，如肝臟、脾臟、膽囊、胰腺以及胃腸等部位的磁共振檢查，需要空腹6 h以上，以免胃腸道蠕動產(chǎn)生偽影，盆腔檢查前需要充盈膀胱。②檢查前必須取掉一切含金屬的物品，如手表、項鏈、眼鏡、假牙、皮帶、紐扣等。③有些患者不能做磁共振檢查，如安裝心臟起搏器、血管支架的患者，骨科術(shù)后裝有鋼板的患者也不可以做。④要做增強磁共振掃描的患者，需要在檢查前做過敏試驗，避免患者在檢查過程中出現(xiàn)不適，影響患者身體健康。關(guān)于腕關(guān)節(jié)磁共振成像用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者診斷的多則研究指出，此類患者的主要磁共振征象包括伸肌腱腱鞘炎、滑膜增生、骨與軟骨侵蝕、骨髓水腫、屈肌腱腱鞘炎等[8]?；ぴ錾鸀榛颊咦钪匾殴舱裾飨?，其在T1WI及T2WI序列掃查是均呈現(xiàn)為低信號，一般90%以上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可在磁共振檢查中見到滑膜增生。

骨髓水腫為機體免疫機制紊亂，滑膜所產(chǎn)生多種炎性介質(zhì)刺激骨質(zhì)供應(yīng)血管，誘使大量小血管擴張充血，導(dǎo)致骨髓中液體增多引起[9]。于磁共振檢查中可見骨髓水腫信號，T1WI序列可見有絮狀低信號，病變髓腔同周圍正常髓腔之間分界模糊，T2WI可見高信號。臨床研究者認(rèn)為骨髓水腫同骨質(zhì)破壞、骨折等有所不同，屬于一種骨的炎性反應(yīng)，此種水腫具有可逆性，患者于病情早期得到有效治療可基本解除，不過若未及時治療則也可進(jìn)一步進(jìn)展為骨破壞[10]

骨與軟骨侵蝕為關(guān)節(jié)滑膜血管翳生成并釋放出大量炎性介質(zhì)后導(dǎo)致[11]。在磁共振成像檢查中主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面邊緣出現(xiàn)無規(guī)則小缺損，在T1WI序列多為低信號，T2WI多為高信號，僅有少量患者表現(xiàn)有髓腔內(nèi)囊性病變，一般為骨髓水腫大部分吸收后預(yù)留少量液化壞死形成[12]。

腱鞘炎為關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜對肌腱產(chǎn)生侵蝕，致使腱鞘增厚積液形成，一般當(dāng)屈肌腱受累情況嚴(yán)重時，正中神經(jīng)受到壓迫，易出現(xiàn)腕管綜合征，伸肌腱受累嚴(yán)重時可見患者肌腱變細(xì)，致使其手指無法正常伸展。臨床磁共振檢查中腱鞘炎患者集中表現(xiàn)為腱鞘增厚，于T2WI信號增強[13]。

此次檢查中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組陽性征象主要為滑膜增生、骨髓水腫、伸肌腱腱鞘炎、骨與軟骨侵蝕、屈肌腱腱鞘炎，同對比組對照，該5個主要征象陽性占比差異明顯，均為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎組陽性占比高于對比組（P＜0.05），提示非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在磁共振檢查中主要征象有明顯差異，而在診斷靈敏度分析中提示，當(dāng)以滑膜增生作為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷征象時，其診斷靈敏度最高，提示將磁共振成像技術(shù)檢查用于早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者診斷中通過臨床常見征象進(jìn)行診斷具有良好檢出效果，當(dāng)以骨髓水腫為診斷標(biāo)準(zhǔn)是，其特異度最大，提示磁共振成像技術(shù)具有良好鑒別能力，可良好避免誤診情況發(fā)生。其他研究者認(rèn)為，磁共振成像用于此類類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者診療中還可有效通過觀察患者滑膜強化及骨髓水腫情況對其疾病預(yù)后進(jìn)行評估。在馮少陽[14]的研究中，將磁共振檢查與常規(guī)超聲檢查進(jìn)行對比，磁共振檢查在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期患者的診斷中具有更高診斷準(zhǔn)確率，且靈敏度、特異度均顯著高于常規(guī)超聲檢查，在其分析中，對常見5種類風(fēng)濕關(guān)節(jié)征象進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示以滑膜增生為診斷標(biāo)準(zhǔn)時，磁共振檢查診斷靈敏度達(dá)到最高，其研究結(jié)果與本次有一定相似。不過，本次收集患者例數(shù)較少，有待進(jìn)一步自后續(xù)研究補齊樣本量，以便探討出更為精確的結(jié)果。

綜上所述，腕關(guān)節(jié)磁共振成像檢查于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者臨床早期診斷中具有較高應(yīng)用價值，臨床診斷聯(lián)合多種征象觀察受檢者關(guān)節(jié)情況具有較高檢出效能，可作為臨床檢查中首選檢查方法，值得在臨床范圍內(nèi)大范圍推廣。